Профілактика спайкової хвороби після проведених мною гінекологічних та хірургічних лапароскопічних операцій дозволяє істотно підвищити якість життя оперованих пацієнтів, скоротити період їхнього перебування в стаціонарі і прискорити відновні процеси після операції. Ключовим питанням для мене є як профілактика виникнення спайок після операцій, так і профілактика повторного освіти внутрішньоочеревинних і тазових спайок після операцій по їх розсічення.
Існування спайок призводить до зниження якості життя, хронічних болів в животі, безпліддя. У ряді випадків може розвинутися кишкова непрохідність.
Причиною розвитку спайок поза операції є запальні процеси, що протікають в черевній порожнині і малому тазі. Фактично спайки це специфічна патологічна реакція очеревини на запалення, існуюче у пацієнтів з холециститом, виразкою шлунка, сальпингитом, оофоритом, ендометріоз, міому матки. Дуже часто раніше виникла спайкова хвороба є причиною безпліддя у пацієнток з трубно-перитонеальній формою безпліддя.
При порушенні техніки виконання операцій розвиваються запальні і деструктивні зміни очеревини, які призводять до появи зрощень (спайок):
- механічний - травмування очеревини при виконанні різних етапів хірургічного втручання;
- фізичний - висушування очеревини повітрям, вплив високої температури (опіки) при використанні під час операції електроножа, лазерного випромінювання та інших;
- імплантаційний - асептичне запалення очеревини в результаті тривалого перебування в черевній порожнині дренажних трубок, які тривалий час розсмоктується шовного матеріалу та ін.
C метою профілактики виникнення нових спайок я активно використовую всі типи протівоспаечним бар'єрів, включаючи саморассасивающіеся мембрани (Interseed, Seprafilm, Oxiplex, Preclud) і рідкі середовища (Мезогель, Intergel, Hyskon, SprayGel, Oxiplex).
Застосування сучасних протівоспаечним засобів і бар'єрів під час операції дозволяє:
- значно знизити число нових спайок в малому тазу і черевної порожнини; при цьому зменшується поширеність і щільність нових спайок;
- зменшується больовий синдром в післяопераційному періоді;
- збільшується прохідність маткових труб;
- відновлюється фертильність (при трубно-оваріальної формі безпліддя).
Формування спайки відбувається між поверхнями з травмованим очеревини покровом (Haney AF, Doty E., 1994). Очевидно, що поділ травмованих поверхонь протягом 5-7 днів, які потрібні для відновлення очеревинної покриву (Raftery AT, 1973; DiZerega GS, 1992; Menzies D., 1992), має теоретично допомогти нормальному загоєнню, незалежно від зміни біохімічних процесів. З цієї причини, «бар'єри» можуть бути прямим і простим засобом для скорочення або запобігання спайок. Хоча концепція «бар'єру» проста, він повинен відповідати ряду вимог, щоб знайти широке застосування в клінічній практиці (DiZerega GS, 1994; Wiseman D., 1994). «Бар'єр» повинен бути ефективним в присутності крові, ексудату, повинен бути безпечний, інертний, тобто же не бути вогнищем запалення, інфекції, фіброзу, не повинен інкапсулюватися, стимулювати проростання судин. «Бар'єр» повинен повністю розчинятися, бути зручним і легким в застосуванні (в тому числі при лапароскопії) (Panay N., Lower AM, 1999), по можливості не потребувати кріпленні за допомогою швів.
До групи бар'єрних засобів можна віднести різні високомолекулярні сполуки, що вводяться в черевну порожнину у вигляді розчинів, аерозолів, гелів, мембран, плівок.
Кристалоїди. Всмоктування води і електролітів з черевної порожнини відбувається швидко - до 500 мл Ізоосмолярна розчину хлориду натрію всмоктується менше ніж за 24 год. Так як для ремезотелізаціі поверхонь очеревини потрібно 5-8 днів, кристалоїдних розчинів всосется задовго до того, як процес відкладення фібрину і освіти спайок завершиться. За даними досліджень, частота повторного утворення спайок у пацієнтів, яким вливалися кристалоїдні розчини, становить приблизно 80%.
Після операції черевна порожнина закислена, і слід приділяти увагу використовуваному під час операції промивні розчину. Рінгер-лактат безпечний, недорогий, широко доступний і має кращу буферну ємність, ніж звичайний ізотонічний розчин натрію хлориду. Внутрішньочеревний вливання Рінгер-лактатного розчину тваринам зменшує утворення спайок. Механізм дії неясний, враховуючи короткостроковість гідрофлотаціі. Можливо, Рінгер-лактат очищає свіжоутвореними фібриновий ексудат, який може служити матрицею для фібробластний активності і формування капілярів. Цей початковий фібрин, якщо він не видаляється шляхом фібринолізу або абсорбції, створює запальний відповідь, активує проліферацію фібробластів і утворення спайок. Ефективність Рінгер-лактату в клінічних ситуаціях не була клінічно доведено.
Полімери глюкози. 32% декстран 70 (Hyskon®, Pharmacia, Швеція), раніше часто використовувався для профілактики спайок. Розчин декстрану повільно всмоктується і привертає рідина в черевну порожнину. Він також пригнічує утворення згустків. Однак спостереження у віддаленому періоді не дозволили виявити зменшення утворення спайок. Більш того, були відзначені істотні побічні ефекти, такі як асцит, збільшення мас тіла, випіт в плевральну порожнину, набряк губ, порушення функції печінки, а також, хоча і рідко, дисеміноване внутрішньосудинне згортання і анафілаксія. Результати виявилися незадовільними, і препарат в даний час практично не застосовується.
Ікодекстрін був спочатку розроблений як перитонеальний діалізат і тривалий час використовувався у вигляді 7,5% розчину. Для профілактики спайок ікодекстрін проводиться в фізіологічному, 4% розчині і носить назву Adept® (Baxter Healthcare, США). Препарат застосовується в Європі з 2000 р і в США з 2006 р
Adept® набагато довше (період напіввиведення близько 96 год), ніж кристалоїдні розчини, затримується в черевній порожнині, забезпечуючи гідрофлотацію протягом критичного періоду утворення спайок. Цей препарат не потенціює інфекцію, поширення злоякісних клітин, не більше ніж кристалоїдні розчини впливає на загоєння і міцність лапаротомних ран і анастомозів, добре переноситься пацієнтами, всього на 1/3 введеного обсягу виділяється по дренажу.
За даними первинного клінічного багатоцентрового дослідження, спрямованого на підтвердження безпечності препарату, відбувається зменшення спайкообразования 30% в порівнянні з 16% збільшенням у контролі (Рінгер-лактат). На одну операцію потрібно близько 1 літра розчину. До недоліків можна віднести досить високу вартість (близько 200 євро), необхідність зберігання в холодильнику при температурі 4-6 ° C. Крім того, перед застосуванням препарат слід нагріти до температури тіла, після нагрівання нерозкритий мішок з препаратом може зберігатися при кімнатній температурі не більше 14 днів.
Гіалуронова кислота (ГК) являє собою природно утворений глікозаміноглікан - основний компонент позаклітинного речовини сполучної тканини. ГК біосумісним, неіммуногенна, нетоксична і природно біоабсорбіруема. ГК була об'єднана з фосфатним буферним розчином і отримала назву Sepracoat (Genzym Corporation, USA). Застосовувалася интраоперационно, до диссекции, для захисту очеревини поверхонь від непрямий хірургічної травми (наприклад, абразії і диссекции), а не післяопераційний, для поділу поверхонь після їх травмування. Багато досліджень продемонстрували неефективність препарату. В результаті він не був схвалений Управлінням з контролю над якістю харчових продуктів і лікарських препаратів (FDA, США), і був знятий з виробництва. Це ж стосується і 0,5% гелю гиалуроната заліза (Intergel®), який був виведений з клінічного застосування в 2003 році у зв'язку з розвитком пізніх післяопераційних болів.
Аутологічні трансплантати очеревини. Результати експериментальних досліджень показали, що мікрохірургічне покриття пошкоджень парієтальної очеревини аутотрансплантатами очеревини може повністю запобігти утворенню важких спайок. Але отримання такого матеріалу пов'язане з додатковою травмою і потенційними проблемами з боку донорських зон.
Пористий політетрафторетилен (пПТФЕ, Gore-Tex®; Gore & Associates, США) виходячи з того, що він використовується в судинних трансплантата (є відносно не тромбообразующіх і не імуногенним), то на його основі був створений антіспаечний бар'єр Preclude. Цей препарат був позитивно оцінений в одному з досліджень і рекомендований для гінекологічних операцій (The Myomectomy Adhesion Study Group., 1995). Однак Preclude має деякі недоліки, що обмежують його застосування. Вони пов'язані в першу чергу з його гидрофобностью, що призводить до недостатнього прилипання до тканин. Крім того, матеріал не схильний до біодеградації. З цих причин даний «бар'єр» повинен фіксуватися нитками і залишається як чужорідне тіло в черевній порожнині назавжди, що природно підвищує ризик спайкообразования і інфекції у віддаленому післяопераційному періоді (DiZerega GS, 1994; Wiseman D., 1994). Використання пПТФЕ в лапароскопічної хірургії обтяжливо і технічно непросто. пПТФЕ також потрібно фізично фіксувати на місці, і він не розсмоктується. Тому його потрібно або залишити назавжди, або пізніше видалити хірургічно. Сам акт видалення має на увазі деяку хірургічну травму і призводить до утворення спайок. Технічні труднощі і незручності при використанні Preclude® зробили його непопулярним, і засіб зараз практично не використовується.
Окислена відновлена целюлоза (Interceed®) являє собою нетканий матеріал, що нагадує марлю. При нанесенні на пошкоджену очеревину він перетворюється в гель протягом 8 ч. ОВЦ можна легко наносити при лапароскопії, вона слід контурам органу і не потребує пришиванні. Препарат почав використовуватися з кінця 80-х років в гінекологічних операціях, експериментальне і клінічне застосування показало зменшення кількості і серйозності післяопераційних спайок (Минбаєв О.А., 1995; Maxson WS et al., 1988; Azziz R., 1993; Gomez NA et al., 1993, 1994; Fitzgibbons RJ et al., 1994; Franklin RR, 1995; Nordic Adhesion Prevention Study Group, 1995; Farquhar C. et al., 2001; Sawada T., 2002). Однак, навіть невелика кровотеча під час накладення ОВЦ призводить до промокання кров'ю і викривлення матеріалу. На сьогоднішній день широке застосування препарату обмежено зменшенням ефективності в присутності крові або надлишку перитонеальній рідині (DiZerega GS., 1994; Wiseman D., 1999).
Гіалуронова кислота + карбоксиметилцеллюлоза. Ці два многоаніонних полімеру були об'єднані в біорассасивающуюся мембрану (плівку) Seprafilm® (Genzym Corporation, США), яка є нетоксичного, неімуногенной, біологічно сумісної (Burns J., 1997; DeCherney AH, DiZerega GS, 1997). Вона використовується у вигляді плівки і покриває травмовані поверхні. Мембрана перетворюється в гель протягом 24-48 годин, але залишається на місці розміщення до сьомої доби. Повністю розсмоктується до 28 дня, не вимагає фіксації швами, ефективна в присутності крові. ГК-КМЦ зменшував частоту утворення післяопераційних спайок до лінії розрізу більш ніж на 50%, і середня частота утворення спайок була на 40% менше, ніж при лапаротомному контролі. Частота формування спайок у розрізу, що залучають сальник, шлунок, тонку кишку, черевну стінку і сечовий міхур, була достовірно знижена у пацієнтів, які перенесли абдоминальную операцію через серединний розріз з використанням ГК-КМЦ. Однак відносна різниця в кліренсі ГА і КМЦ може призводити до фрагментації плівки і підвищенню частоти освіти емболів і абсцесів.
Seprafilm® також неефективний в присутності крові, як і Interceed®. Негативно вплив Seprafilm® на загоєння анастомозів. Для досягнення адекватного покриття в колоректальной хірургії потрібно в середньому 4,5 листа Seprafilm® на пацієнта, що дорого.
Гідрогелі. Гелева система SprayGel ™ (Confluent Surgical, США) була дозволена до застосування в лапароскопічної і відкритої хірургії в Європі в кінці 2001 р Вона складається з двох водних синтетичних поліетіленгліколевой розчинів - один безбарвний, інший забарвлений метиленової синню, щоб легше було бачити місце, де він завдано. При одночасному розпиленні ці два розчини взаємодіють один з одним на тканини, утворюючи форму гідрогелевими плівки, що створює фізичний бар'єр. Цей бар'єр залишається на місці до 7 днів, а потім розсмоктується і виводиться через нирки. Показано, що SprayGel ™ достовірно зменшує частоту утворення, тяжкість і поширеність післяопераційних спайок при повторній лапароскопії. Однак препарат складний в застосуванні і доріг.
Те ж можна сказати про який нещодавно вийшов на ринок композитному препараті Prevadh® KLF (Sofradim, Франція), що складається з двосторонньої плівки (ателоколлаген 1-го типу + поліетиленгліколь + гліцерин) і двокомпонентного клею в 2 шприцах (окислений мальтодекстрин + фосфатний буфер), а також про гелі-емульсії Prevadh® KMO (ателоколлаген 1-го типу + окислений мальтодекстрин). Плівка розсмоктується протягом 14 днів, заміщаючи мезотелием. Перші дані свідчать про їх значну ефективність, але препарати дороги, обумовлюють необхідність особливої техніки застосування, зокрема нагріву в спеціальному пристрої, який постачався з ними.
Карбоксиметилцелюлоза (Na-KМЦ) - похідне целюлози. Карбоксиметилцелюлоза добре розчиняється в воді, утворюючи гель. Вона нетоксична, що не канцерогенів, не робить ембріотоксичної ефекту. У харчовій промисловості застосовується як згущувач, харчова добавка (Е466). Na-KМЦ включена до Державного реєстру лікарських засобів Росії під номером 68/333/16, а також включена в фармакопеї США та Європи. У фармакології застосовується як допоміжна речовина (Nahata M., 1999) і входить до складу, як препаратів застосовуваних зовнішньо (лігентен - гель для інтравагінального і интрауретрального застосування) і через рот (мотилиум, Актос), так і до складу ін'єкційних форм препаратів, що вводяться парентерально (преднізолон, кортизон, сандостатин).
В експериментальних роботах вивчали спайкообразованія, КМЦ згадується з середини 80-х років. За цей період є численні позитивні відгуки про її ефективності в боротьбі зі спайками при використанні 1-3% розчинів (Elkins TE et al., 1984; Fredericks CM et al., 1986; Moll HD et al, 1991, 1992; Parra OM et al., 1991; Yaacobi Y. et al., 1993; Heidrick GW, 1994; Harris ES et al., 1995; Ryan CK, Sax HC, 1995; Wurster SH et al., 1995; Petroianu A. et al., 1999; Hay W., 2001; Peck L., 2002), причому багато дослідників відзначають більш виражені антіспаечние властивості КМЦ в порівнянні з іншими препаратами цього ряду (Elkins TE, 1984; Ortega-Moreno J., 1993; Yaacobi Y. et al ., 1993; Alponat А. et al., 1997).
У клінічній практиці з 2004 року використовується протівоспаечним гель Мезогель (Лінтекс, Санкт-Петербрг), створений на основі КМЦ. Гель наноситься на пошкоджені ділянки тканин і органів, де можливо спайкообразованія. Мезогель наноситься шляхом видавлювання з пакета або через шприц і розподіляється тонким шаром по оброблюваної поверхні, що створює надійне покриття на час загоєння і не дає склеиваться стикаються поверхнях органів. Після введення Мезогель починає повільно розчинятися: концентрація зменшується шляхом збільшення обсягу гелю (набирає воду) і розщеплення молекул КМЦ на більш короткі фрагменти. У черевній порожнині КМЦ всмоктується в капілярну мережу перитонеальной мембрани, а також проходить крізь серозну оболонку кишечника в лімфатичну систему. КМЦ виводиться з сечею, а частина КМЦ рападается до вуглекислого газу, води і глюкози.
У недавніх російських дослідженнях було продемонстровано, що Мезогель не впливав на загоєння анастомозів, потенцировать розвиток післяопераційної внутрішньочеревної і ранової інфекції, і не впливав на місцевий гемостаз. Кількість хірургічних ускладнень в умовах застосування препарату не перевищувала таку в стандартних умовах. При аналізі результатів УЗД виявлено, що в 97% випадків Мезогель з черевної порожнини повністю розсмоктувався до 4 діб після операції, у решти 3% пацієнтів основної групи, гель визначався в черевній порожнині до 9 діб. Після введення гелю порушення пасажу були достовірно нижче і спостерігалися протягом 3-4 днів, після чого з'являлася активна перистальтика, припинялося виділення по кишковому зонду, самостійно починали відходити гази, з'являвся стілець. Виразність інтоксикаційного та больового синдромів також виявилася достовірно нижче (в 2 рази) в досліджуваній в порівнянні з контрольною.
Застосування відеолапароскопія і бар'єрного протівоспаечним препарату Мезогель в лікуванні спайкової хвороби вдалося домогтися купірування хронічного абдомінального синдрому протягом 3-х років у 84,6% хворих групи, усунення гострої і рецидивуючої спайкової кишкової непрохідності у 99,3% хворих і поліпшити якість життя на 10 -14%, протягом 3-х річного спостереження.
! Застосування гелю Мезогель в гінекологічній практике виявило скроню протівоспаечнім ефективність. Використання в операціях при трубної вагітності показало, что спайковую процес в малому тазу відзначеній лишь у 27,7% пацієнток, На Відміну Від контрольної групи, де спайки віявлені в 88,8%. При проведенні хромогідротубації прохідність труб виявлена у всіх пацієнток з використанням гелю, а в контрольній групі лише у 44,4% (Алиев Ш.А, 2008). Також позитивний ефект від використання гелю отриманий при лікуванні лейоміоми матки, достовірно знижувався больовий синдром, підвищувалася кількість наступили вагітностей (72,5%, в контрольній групі 53,3%) (Медведєв М, В, 2008).
Таким чином, на сьогоднішній день найбільш виправданим для профілактики спайкового процесу в черевній порожнині є використання мінімально інвазивної хірургічної техніки в поєднанні з протівоспаечним бар'єрними засобами.
