Профілактика тромбозів і ТЕЛА

Профілактика венозних тромбозів і ТЕЛА

Профілактика венозних тромбозів і тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) заснована на визначенні ступеня ризику їх виникнення для кожного конкретного хворого і віднесення його до однієї з трьох категорій ризику: низькою, помірною або високою.

Категорія ризику виникнення венозних тромбозів визначається в залежності від наявності у кожного хворого факторів ризику розвитку венозних тромбозів, до яких відносять: злоякісні новоутворення, серцева недостатність, інфаркт міокарда, сепсис, ДКМП, миготлива аритмія, інсульт, бронхообструктивні хвороби, еритремія, запальні захворювання кишечника, ожиріння, нефротичний синдром, операції, травми, вік старше 40 років, прийом естрогенів, тривала нерухомість, вагітність, варикозне розширення вен нижніх коні чностью, венозні тромбози в анамнезі, постільний режим більше 4 діб, тромбофилии.

При хірургічних втручаннях ступінь ризику виникнення венозної тромбоемболії визначається оцінкою тяжкості хірургічної операції і станом хворого. Основою профілактики венозних тромбозів у цій категорії хворих є їх рання активізація, еластична компресія нижніх кінцівок і гепаринотерапия.

Еластична компресія нижніх кінцівок, впливає на стаз крові і гемодинамічний фактор тромбозу будучи методом неспецифічної профілактики і включає в себе такі методи.

Еластичні компресійні гольфи і панчохи на відміну від бинтів створюють компресію, необхідну для нормалізації венозного відтоку і забезпечують фізіологічно розподілений тиск по всій довжині кінцівки.

Для профілактики тромбозу глибоких вен і тромбоемболічних ускладнень застосовують спеціальний вид медичного компресійного трикотажу, який отримав назву «протівоемболіческій» або «госпітальний» трикотаж. У своїй практиці ми використовуємо госпітальний трикотаж компанії Tyco Healthcare / Kendall. При цьому максимальний тиск створюється на рівні щиколоток і вимірюється в мм рт ст, відповідне для кожного класу компресії, з подальшим його поступовим зниженням в проксимальному напрямку, що виключає загрозу (як у випадку з еластичними бинтами) ятрогенного венозного застою.

Ці вироби довго зберігають компресійні властивості, піддаються обробці, легко надягають і знімаються, що дозволяє економити час медичного персоналу. Застосування протівоемболіческого трикотажу в 3 - 4 рази підвищує ефективність специфічної антикоагулянтной профілактики ТЕЛА. У компресійного білизни «Ластошір» ( «Lastosheer») є 3 класу компресії і широкий спектр сучасних забарвлень (тілесний, бронзовий, синій, сірий, чорний, коричневий).

До протипоказань для використання компресійного трикотажу відносять такі випадки:

• Прогресуючий атеросклероз судин нижніх кінцівок (ступінь ішемії вище II А ст.);
• Окружність щиколотки більше 35 см;
• Після операції по аутодермопластики, пластиці ротаційним клаптем або на вільній живильної ніжці з метою закриття варикозних виразок;
• Сильна деформація ніг.

Розмір компресійного трикотажу підбирається строго індивідуально, з урахуванням морфометричних даних пацієнта. При використанні компресійних гольфів проводиться вимір чотирьох параметрів - довжина стопи, окружність щиколотки, максимальна окружність гомілки, довжина гомілки (рис. 1).

При виборі розміру панчіх слід проводити шість вимірювань: довжина стопи, окружність щиколотки, максимальна окружність гомілки, максимальна окружність стегна, довжина стегна.

Слід зазначити, що даний вид медичних виробів практично не викликає контактної реакції шкірних покривів, що дуже важливо для більшості пацієнтів, оскільки не містить латекс.

Нова генерація госпітального трикотажу - антіемболіческіе панчохи Т.Е.D. - володіють більш надійною фіксацією на нозі завдяки наявності гнучкого силіконового еластомеру по краю вироби. Силіконове покриття комфортно для шкіри і прекрасно утримує панчохи. Тривалий час антіемболіческіе вироби підтримують постійну градуированную компресію на нозі.

Мал. 1. Диференційоване розподіл тиску в компресійному білизна TED (Tyco Healthcare / Kendall)

Це дозволяє збільшити потік крові на 138%. Мозаїчна кругова в'язка, спрямована в одну сторону, правильно розподіляє тиск по нозі, а відсутність тиску в області підколінної вени забезпечує вільний потік крові через цей критичний ділянку. Ергономічність створює також переривають бандаж і двошаровий V-образна вставка в фіксує гумці панчохи, що запобігає ефект джгута на стегнової вені. Випускаються 3 види компресійного трикотажу Т.Е.D .: гольфи, панчохи, панчохи з поясом, а 27 можливих розмірів дозволяють підібрати трикотаж більшості пацієнтів. Високоточні виробничі технології і строгий контроль якості гарантують правильний розподіл тиску і відсутність дефекту.

Переваги госпітального трикотажу, перед «класичним бинтуванням ніг» очевидно. Практично всі клініки усвідомлюють, що дозовану вертикальну (стопа-гомілка-стегно) і горизонтальну (передня поверхня гомілки - задня поверхня гомілки, підколінної ямка) створити за допомогою еластичних бинтів неможливо. Однак, знання не повсюдно переросли в переконання, і тим більше в клінічну практику, що послужило причиною досить докладного написання даного розділу.

Переривчаста пневматична компресія проводиться за допомогою спеціального компресора і манжет, розділених на кілька камер. Послідовне роздування камер створює ефект "біжучої хвилі", що особливо корисно при відсутності власних активних м'язових скорочень. В результаті навіть у знерухомлених пацієнтів істотно збільшується швидкість венозного кровотоку, тобто усувається один з ключових чинників тромбогенеза. Переривчаста пневмокомпрессия найбільш ефективна при використанні пристроїв з мікропроцесорним керуванням і електронним хронометражем (наприклад, пневмокомпресійна пристрій п'ятого покоління SCD, рис. 2), що дозволяють індивідуально встановлювати час заповнення манжет і підтримувати різний рівень тиску на окремі венозні сегменти.

Мал. 2. Прилад регульованою пневмокомпрессия SCD Response (Tyco Healthcare / Kendall)

При наявності цифрового дисплея і спеціальних пристосувань для фіксації приладу до ліжка, проведення переривчастою пневмокомпрессия стає відносно простим, безпечним і високоефективним способом профілактики венозного тромбозу, який можна використовувати під час оперативного втручання, в післяопераційному періоді, а також у відділенні реанімації у хворих, що знаходяться в критичному стані. У тих випадках, коли через високий ризик кровотеч або з інших причин використання прямих антикоагулянтів (операції на головному і спинному мозку, органах зору і слуху, гострий геморагічний інсульт та ін.) Протипоказано, переривчаста пневматична компресія в сучасному варіанті її проведення є методом вибору.

Специфічна профілактика включає в себе периопераційне застосування фармакологічних препаратів різних груп.

Для тромбопрофілактики у хірургічних хворих все частіше використовуються низькомолекулярні гепарини (НМГ) (ардепарін, дальтепарин, надропарин, парнапарін, ревіпарін, сандопарін, тінзапарін, цертопарін, еноксапарин і ін.), З яких найбільше поширення в даний час отримали надропарин кальцієва сіль (фраксіларін) , еноксапарин натрієва сіль (клексан, ловенокс) і дальтепарин натрієва сіль (фрагмін). У порівнянні з НФГ, ці препарати мають високу біодоступність (більше 90%), більш тривалий період напіввиведення (40 - 90 хв. У НФГ і 1 90 - 270 хв. - у НМГ) і антитромботичну дію (8 - 12 год і 17 - 24 ч), в меншій мірі зв'язуються з білками гострої фази, тобто зберігають свій ефект на тлі ендогенної інтоксикації, мають більш передбачуваним дозозалежним антикоагулянтним ефектом, не стимулюють, а послаблюють агрегаціютромбоцитів, рідше (менше 0,5%) викликають тромбоцитопенію і не вимагають лабораторного моніторингу.

Ці властивості НМГ обумовлені хімічним складом препаратів. Молекули гепарину, що складаються на 25 - 50% з менш, ніж 18 сахаридов (з молекулярною масою менше 5400 Да), не здатні зв'язувати одночасно ATIII і тромбін, тому не можуть прискорювати інактивацію останнього, але зберігають здатність каталізувати процес інгібування фактора Ха. В результаті співвідношення анти-Ха та анти-IIa активності у комерційних НМГ становить не 1: 1-2, як у НФГ, аЗ-4: 1, вони мають меншу, ніж НФГ антикоагулянтну активність, але мають більш виражені антитромботические властивості. Оскільки склад кожного з комерційних НМГ різний, вони відрізняються, як раніше зазначалося нами, одна від одної за фізико-хімічними, біологічними та фармакокінетичними властивостями, не є взаємозамінними і мають різну клінічну ефективність і безпеку.

Надропарін кальцій (фраксипарин) - являє собою офіцинальний розчин в попередньо наповнених шприцах, об'ємом - 0,3 - 0,6 -0,8 - 1,0 мл з вмістом 2850 - 5700 - 7600 - 9500 МЕанті-Ха активності відповідно. Після одноразового підшкірного введення анти-Ха-факторна активність досягає максимуму приблизно через 4 - б ч. Активність щодо Па змінюється незначно і максимальна через 3 години після введення препарату.

Основними показаннями до застосування є: профілактика тромбоем-боліческіе ускладнень в загальній хірургії, ортопедії, гінекології, а також у інших хірургічних і нехірургічних хворих, що мають високу ризик венозних тромбозів на тлі гострої дихальної або серцевої недостатності; пацієнтів, які перебувають на лікуванні у відділенні інтенсивної терапії; хворих з хірургічною інфекцією. Препарат також застосовується при лікуванні хворих з гострим коронарним синдромом, лікуванні тромбоемболічних ускладнень і для профілактики згортання крові при гемодіалізі.

Профілактичне використання надропаріна передбачає щоденне введення препарату в дозі 0,3 мл 1 раз / сут. до і після оперативного втручання у вигляді курсу тривалістю не менше 7 днів або до повного відновлення рухового режиму пацієнта. При планових операціях першу дозу вводять за 2 - 4 год до операції, в невідкладної хірургії введення починають через 1 2 години після закінчення оперативного втручання.

Еноксапарін натрій (Клексан) - низькомолекулярний гепарин, що складається з коротких мукополісахаридних ланцюгів середня молекулярна маса яких 4500 дальтон, що випускається у вигляді водного розчину для ін'єкцій, що містить 1 00 мг / мл в готових шприцах по 0,2-0,4-0,6 -0,8-1,0 мл. 1 мг еноксапарину відповідає 1 00 МГ анти-Ха активності. Пік анти-Ха-факторної активності досягає максимуму приблизно через 3 - 5 годин після підшкірного введення і зберігається протягом 24 год.

Для профілактики венозних тромбозів і тромбоемболії хворим хірургічного профілю еноксапаріч починають вводити до операції: при помірному ризику 20 мг (0,2 мл) за 2 год до операції, при високому 40 мг (0,4 мл) за 1 2 ч до оперативного втручання і продовжують в післяопераційному періоді протягом 7-10 днів по одній ін'єкції на добу в тих же дозах. Використання більш високих доз еноксапарину для профілактики тромбозів у хірургічних хворих недоцільно, так як збільшення дози супроводжується статистично значущим підвищенням і анти-Ха активності, і анти-lla, що достовірно збільшує частоту геморагії. Тому бо¬лее високі дози еноксапарину застосовують тільки при лікуванні тромбозів глибоких вен, а також для профілактики тромбозів під час проведення операцій екс-тракорпоральной гемокоррекции і гемодіалізу. При лікуванні тромбоемболічних ускладнень краще співвідношення безпеки / активності еноксапарину досягається при дозі 1 мг / кг, яку вводять підшкірно два рази на добу через 1 2 ча¬сов. При гемодіалізі еноксапарин вводять спочатку в дозі 1 мг / кг для 4 годинної процедури. Для хворих з високим ризиком кровотечі дозу зменшують до 0,5 - 0,75 мг / кг. При ознаках відкладення фібрину і загрозу тромбозу системи, при більш тривалій процедурі можна вводити додатково 0,5 - 1 мг / кг.

У дозах, що використовуються для профілактики венозних тромбозів, еноксапарин практично не впливає на час кровотечі, час згортання крові, АПТВ, не робить вплив на агрегацію тромбоцитів. У перші дні лікування еноксапарином може з'явитися помірна транзиторна асимптоматическая тромбоцитопенія. Можливо асимптоматичне і оборотне збільшення числа тромбоцитів, підвищення рівня печінкових трансаміназ. При зниженні кількості тромбоцитів на 30 - 50% від вихідної величини лікування еноксапарином слід припинити.

Еноксапарін повинен призначатися з обережністю хворим з потенційним ризиком розвитку кровотеч, гіпокоагуляції, хворим з важкими захворюваннями печінки.

Препарати інших фармакологічних груп застосовуються з метою корекції періопераційних змін системи гемостазу

Сулодексид - (Вессел Дуе Ф), відноситься до групи гепарин-сульфатів і являє собою суміш двох гликозамингликанов, що складається з средненізкая-молекулярної гепаріноподобний фракції (80%) і дерматан сульфату (20%). Сулодексид виявляє антитромботичну, профібрінолітіческім, антікоагу-лянтное і вазопротективное дії, що пов'язано з його здатністю пригнічувати активність Ха, Па, посилювати синтез і секрецію проста цикл і на, знижувати рівень фібриногену і інгібітора тканинного активатора плазміногену в плазмі і підвищувати рівень тканинного активатора плазміногену. Як самостійний засіб для профілактики тромбозів у хірургічних пацієнтів сулодексид не застосовується, однак його можна використовувати для продовження антикоагулянтної терапії слідом за НМГ (в післяопераційному періоді) у хворих з високим ризиком венозних тромбозів або при розвитку гепарин тромбоцитопенії.

Антиагрегаційні препарати - перешкоджають адгезії і агрегації тромбоцитів. В основному ці препарати застосовують для профілактики і купірування тромбозів в артеріальному і в мікроциркуляторному руслі. У хірургічній практиці їх застосування обмежене. До цієї групи належать аспірин та інші нестероїдні протизапальні засоби, клопідогрель (плавикого), Інтегрилін, абциксимаб (Рео-Про), декстрани та ін.

Вибір методів профілактики тромбоемболічних ускладнень

Сучасна стратегія профілактики післяопераційних венозних тромбоемболічних ускладнень вироблена комісією під керівництвом академіка В.С.Савельева і прийнята на IX Всеросійському з'їзді хірургів. Необхідно визначити ступінь ризику з урахуванням загального стану хворого (індивідуальних особливостей, загального стану, анамнезу, спадковості) і обсягу майбутньої операції, потім вибрати відповідні профілактичні заходи.

В першу чергу необхідно максимально скоротити тривалість постільного режиму після різних хірургічних втручань. З цих позицій анестезіологічне забезпечення операцій (використання препаратів з контрольованою тривалістю дії, регіонарна анестезія, ефективне післяопераційне знеболювання) і характер самого втручання (широке застосування менш інвазивних технологій, відеоендохірургіческая техніка та ін.) Повинні передбачати можливість активізації пацієнта вже через кілька годин після його завершення . При лапароскопічних операціях необхідно враховувати специфічні особливості: до факторів, що підвищують ризик тромбоемболічних ускладнень, відносяться тривале перебування хворого в положенні Фовлера, тривалий (більше 2 годин) карбоксіперітонеум і високу інсуфляціонное тиск (більше 12 мм рт. Ст.).

Хворим з низьким ризиком слід призначати маловитратні профілактичні заходи. У цій категорії пацієнтів може бути доцільно застосування еластичної компресії нижніх кінцівок.

У всіх хворих з помірним ризиком необхідно профілактичне прімене¬ніе прямих антикоагулянтів. В даний час в міжнародній клінічній практиці перевага віддається НМГ, так як численні дослідження показали, що вони надають хороший профілактичний ефект, застосовувати їх зручніше, а число геморагічних ускладнень нижче.

Альтернативною рекомендацією у хворих помірного ризику може бути переміжна пневматична компресія, яку потрібно починати на операційному столі і продовжувати постійно до зникнення необхідності постільного режиму.

В даний час з'являється все більше доказів того, що поєднання фармакологічної профілактики і еластичної компресії все більше знижує частоту венозного тромбозу у хворих в цій групі ризику. Ця комбінація особливо доцільна у пацієнтів з варикозних розширенням вен нижніх кінцівок.

Всім Хворов з високим ризики в обов'язковому порядку винна проводитись профілактика. При цьом Дозування антікоагулянтів слід збільшити. Рекомендовані дози НФГ - не менше 5000 ED 3 рази на добу або дози, підібрані під контролем АЧТЧ, причому цей показник повинен підвищуватися в 1,5 - 2 рази. Безконтрольне збільшення доз НФГ істотно збільшує частоту геморагічних ускладнень. Дози НМГ також вимагають збільшення, але при цьому контролю АЧТЧ не потрібно.

Профілактичне призначення антикоагулянтів у цій категорії хворих слід поєднувати з механічними заходами прискорення кровотоку в нижніх кінцівках (наприклад, переміжної пневмокомпрессия).

Профілактику слід починати до операції у всіх групах ризику, так як приблизно в половині випадків тромбоз вен починає формуватися вже на операційному столі.

Профілактично антикоагулянти після операції слід призначати протягом не менше 7-10 днів, їх введення необхідно аж до повної мобілізації пацієнта.