ПРОГНОЗУВАННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ Жизнеугрожающие УСКЛАДНЕНЬ ПРИ ПОРТАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ циротичні ГЕНЕЗА

1. бібліографічна посилання

1 Хоронько Ю.В. 1 Дударєв С.І. 1 козирєвськими М.А. 1

1 ГБОУ ВПО «Ростовський державний медичний університет» МОЗ Росії

Методики, що дозволяють оцінити стан пацієнта з ускладненнями портальної гіпертензії (ПГ), обумовленої цирозом печінки ((ЦП), а також забезпечують можливість прогнозування результатів жизнеугрожающих станів і перспектив застосування портосистемних шунтуючих посібників (система Child-Turcotte-Pugh і шкала MELD), мають ряд істотних недоліків. З метою їх усунення нами розроблена і апробована в клінічних умовах більш досконала система прогнозування, що базується на інтерпретації об'єктивних параметрів. Клінічний материа включає 103 пацієнта з варикозними стравохідно-шлунковими кровотечами, які послідовно піддалися комплексним гемостатическим заходам (загальноприйнятим медикаментозним в поєднанні з ендоскопічним лігуванням) і операції транс'югулярного внутрипеченочного портосистемного шунтування (TIPS / ТІПС). Розроблений прогностичний інструмент (захищений Патентом РФ) включає алгоритм інтерпретації таких показників , як тривалість терапії діуретиками, кількість епізодів кровотеч в анамнезі, рівні білірубіну, ка лія плазми, гемоглобіну і креатиніну, яким, в залежності від вираженості, присвоюються бали від 1 до 4 і по їх сумі визначається ризик розвитку жізнеугрожающего ускладнення або результату майбутнього втручання. Методика дозволяє стратифікована пацієнтів в групи ризику і проводити диференційовану інтенсивну терапію.

портальна гіпертензія

варикозне кровотеча

система чайлд-п'ю

шкала meld

транс'югулярное внутрипеченочное портосистемного шунтування (tips / типс)

1. Затевахин І.І., Ціціашвілі М.Х., Шиповський В.Н., Монахов Д.В., Шагінян А.К., Мизніков І.В. Малоінвазивні методи лікування ускладнень портальної гіпертензії // Вісник хірургічної гастроентерології. - 2009. - № 2. - С.4-11.

2. Котів Б.М., Дзідзава І.І., АЛЕНТА С.А. Портокавального шунтування в лікуванні хворих на цироз печінки з синдромом портальної гіпертензії // Аннали хірургічної гепатології. - 2008. - Т.13, № 4. - С.76-80.

3. Хоронько Ю.В., Микрюков В.А. Прогнозування результатів операцій порто-системного шунтування при портальній гіпертензії, ускладненої варикозним стравохідним кровотечею // Вісник експериментальної і клінічної медицини. - 2014. - Прил.1. - С.32.

4. Шерцінгер А.Г., Чжао А.В., Івашкін В.Т. [та ін.]. Лікування кровотеч з варикозно розширених вен стравоходу і шлунка // Аннали хірургічної гепатології. - 2013. - т.18, no. 3. - С.110-129.

5. Cat TB, Liu-DeRyke X. Medical management of variceal hemorrhage // Crit Care Nurs Clin North Am. 2010. - Vol. 22. - No. 3. - Р. 381-393.

6. Cholongitas E., Papatheodoridis GV, Vangeli M., Terreni N., Patch D., Burroughs AK Systematic review: the model for end-stage liver disease - should it replace Child-Pugh's classification for assessing prognosis in cirrhosis? // Aliment Pharmacol Ther. - 2005. - Vol.22, no.11-12. - P.1079-1089.

7. Christensen E. Prognostic models including the Child-Pugh, MELD and Mayo risk scores -where are we and where should we go? // Journal of Hepatology. - 2004. - V.41. - P.344-350.

8. Frye JW, Perri RE Perioperative risk assessment for patients with cirrhosis and liver disease // Expert Rev Gastroenterol Hepatol. - 2009. - Vol.3, no.1. - P.65-75.

9. Garcia-Tsao G., Sanyal AJ, Grace ND, Carey WD Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis // Am J Gastroenterol. 2007. - No.102. - P.2086-2102.

10. Wang MT, Liu T., Ma XQ, He J. Prognostic factors associated with rebleeding in cirrhotic inpatients complicated with esophageal variceal bleeding / / Chin Med J (Engl). 2011. - Vol. 124. - No.10. - Р. 1493-1497.

Портальна гіпертензія (ПГ) при цирозі печінки (ЦП) чревата розвитком жизнеугрожающих станів, таких, як варикозні стравохідно-шлункові кровотечі, гепаторенальний синдром і печінкова кома в результаті енцефалопатії [4, 6]. Найбільш частим і грізним ускладненням ПГ є кровотеча з стравохідно-шлункових варікси [3, 9]. У тих випадках, коли досягнення гемостазу відбувається без застосування ендоскопічних і оперативних методів, рецидив протягом року розвивається у 80-90% [5, 10]. Приблизно у третини пацієнтів виражена крововтрата може привести до різкої декомпенсації функції печінки внаслідок зниження портальної перфузії [4, 8]. Ефективними методами декомпресії в системі ворітної вени вважаються портосистемного шунтуючі втручання і перш за все - транс'югулярное внутрипеченочное портосистемного шунтування (TIPS / ТІПС) [1, 2], що усуває головний патогенетичний фактор ускладнень, а саме, ПГ. Однак для певної частини пацієнтів, які страждають на цироз, навіть мініінвазивна процедура TIPS / ТІПС, не кажучи вже про Трансабдомінальна шунтуючих операціях, що супроводжуються значною хірургічної та анестезіологічної медикаментозної агресією, може виявитися нестерпною внаслідок збільшення печінкової недостатності [3, 8].

В даному контексті важливого значення набувають прогностичні системи, найбільшого поширення серед яких отримала методика, запропонована Сhild-Turcotte-Pugh (CTP), і шкала MELD [6, 7, 10]. Система СТР, будучи одним з ключових компонентів оцінки тяжкості стану пацієнтів з ЦП та поточної тактики лікування, має досить істотний недолік, а саме - суб'єктивність інтерпретації окремих параметрів (таких, як вираженість асциту і стадії енцефалопатії). ШкалаMELD, цілком зручна для прогнозування результатів планованого шунтирующего втручання і трансплантації печінки, значною мірою втрачає свої очевидні переваги у пацієнтів з варикозними стравохідно-шлунковими кровотечами і Гепаторенальний синдромом.

Метою даного дослідження є розробка системи прогнозування ризику планованої операції TIPS / ТІПС і результатів жизнеугрожающих ускладнень ПГ циротичного генезу, більш досконалої порівняно з існуючими.

Матеріал і методи. Серед 134 пацієнтів, підданих операції TIPS / ТІПС в відділенні портальної гіпертензії РостГМУ в період 2007-14 рр., У 103 з них показанням були варикозні стравохідно-шлункові кровотечі. Асцит, рефрактерний до медикаментозним заходам, послужив приводом до виконання цього втручання ще у 31 хворого, з числа яких в 13 випадках був також діагностований гепаторенальний синдром II типу.

З 103 пацієнтів з варикозними геморрагиями шунтуючі втручання виконано на тлі гострої кровотечі у 7 осіб (при безуспішності медикаментозних заходів гемостазу і ендоскопічного лігування), але у більшості - у 96 хворих, - операція TIPS / ТІПС була зроблена в терміни від 2-х тижнів до 4-х місяців після здійсненого епізоду геморагії. У всіх пацієнтів ПГ була викликана цірротіческій ураженням печінки. Серед них було 63 (61,2%) чоловіків і 40 (38,8%) жінок. Середній вік склав 49,2 ± 9,7 років, переважна більшість хворих були працездатного віку (частка осіб від 20 до 55 років склала 72,8%). У більшості випадків ЦП був вірус-асоційованим (52,4%), при цьому у 6 пацієнтів (5,8%) це був гепатит B, у 42 хворих (40,8%) - гепатит C, у 5 (4,8 %) - B і С, і ще у одного пацієнта (0,97%) - D і C. Наявність стравохідно-шлункового варикозу було встановлено в ході фіброезофагогастроскопіі у всіх 103 хворих. 40 осіб (38,8%) перенесли 2 і більше епізодів геморагій. У 13 пацієнтів (12,6%) була виявлена ​​клінічно маніфестував печінкова енцефалопатія.

В ході дослідження проаналізовано клініко-лабораторні фактори, що найбільш істотний вплив на виживаність пацієнтів. Обробку отриманих даних проводили за допомогою ліцензійних програм Microsoft Excel 2010 і "Statistica 6.0", рекомендованих для статистичного аналізу медико-біологічних даних.

Результати та обговорення

З 103 оперованих нами хворих у 67 кровотеча відбулося в недавньому анамнезі (від 12 до 40 діб). Всі вони на тлі гострої геморагії надходили в швидкодопоміжної стаціонар, де отримували комплекс лікувальних заходів, які увінчалися успіхом у вигляді зупинення кровотечі, але у них зберігався високий ризик його рецидиву, що стало показанням для виконання операції TIPS / ТІПС. Ще 7 пацієнтів були піддані операції TIPS / ТІПС на тлі триваючого стравохідно-шлункової кровотечі, яку не вдалося зупинити застосуванням загальноприйнятих методів гемостазу, в тому числі ендоскопічного лігування, або внаслідок раннього рецидиву геморагії. Решта 29 хворих оперовані з відстрочкою тривалістю в інших випадках до 4-х місяців, яка була обумовлена ​​проведенням лікування, спрямованого на корекцію постгеморагічної анемії, вираженою печінкової недостатності, або гепаторенального синдрому, які були спровоковані, або посилені таким, що відбувся кровотечею. Також показанням до проведення порто-системного шунтирующего втручання було встановлення при плановому ендоскопічному дослідженні прогресування варикозу стравохідних вен з появою ендоскопічних маркерів можливого розриву варікси.

Як показали результати наших досліджень, перебіг післяопераційного періоду у пацієнтів при рівних балах по Child-Turcotte-Pugh і MELD може значно відрізнятися. У одних воно може бути гладким, а у інших - ускладнитися прогресуванням гепаторенального синдрому. Рамки існуючих систем прогнозування СТР і MELD обмежені і не дозволяють врахувати деякі особливості перебігу захворювання у пацієнтів з ПГ циротичного генезу, ускладненою стравохідно-шлунковою кровотечею. Саме ця обставина і послужило приводом для докладного аналізу факторів, неврахованих в загальноприйнятих шкалах прогнозування.

Проведені нами дослідження встановили у хворих з ПГ циротичного генезу клініко-лабораторні показники, що дозволяють в впорядкованої сукупності оцінити ступінь операційного ризику передбачуваного портосистемного шунтирующего втручання. Так, тривалість терапії діуретиками (в місяцях) є більш об'єктивним відображенням вираженості і резистентності асциту, ніж, наприклад, периметр живота. Кількість епізодів стравохідно-шлункових геморрагий в анамнезі характеризує адаптаційні можливості організму пацієнта до даного ускладнення, причому наявність декількох епізодів кровотеч, які пацієнтові вдалося пережити, є більш сприятливим прогностичним ознакою, ніж одноразова відбулася геморрагия. Рівень білірубіну (мкмоль / л) відображає екскреторну та метаболічну складові функції печінки. Рівень калію плазми (ммоль / л) може розцінюватися як вельми інформативний щодо порушення функції нирок, так як є предиктором гепаторенального синдрому. Кількість гемоглобіну (г / л) після закінчення 7-14 днів після геморагії ілюструє компенсаторні можливості системи кровотворення в цілому і печінки, як її складового елементу, зокрема. Рівень креатиніну (мкмоль / л) є важливим показником розвитку і прогресування гепаторенального синдрому. Перераховані ознаки в комплексі дають уявлення про компенсаторні можливості систем організму, функціональний стан яких найбільшою мірою визначає результат операції портосистемного шунтування. Ці дані дозволяють підвищити точність відбору пацієнтів для операції TIPS / ТІПС.

Розроблений прогностичний інструмент (Патент РФ №2492479 «Спосіб оцінки ризику транс'югулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирующего хірургічного втручання у хворих з портальною гіпертензією циротичного генезу») включає в себе алгоритм інтерпретації таких показників, як: тривалість терапії діуретиками (в місяцях), епізоди кровотеч в анамнезі ( кількість), рівні білірубіну (мкмоль / л), калію плазми (ммоль / л), гемоглобіну (г / л) і креатиніну (мкмоль / л). Залежно від ступеня вираженості даних показників їм присвоюються бали від 0 до 4, згідно з таблицею 1, і, за їхніми сумі, визначається ризик розвитку жізнеугрожающего ускладнення або результату майбутнього портосистемного шунтирующего втручання.

Таблиця 1

Присвоєння балів за діапазонами ознак лабораторних і анамнестичних даних

Алергія і лабораторні дані

Значення / (бали)

Тривалість терапії діуретиками (місяці)

Чи не застосовувалися / (0)

Менше 6 міс / (1)

6 місяців і більше / (2)

Епізоди кровотеч в анамнезі

не було / (0)

2 і більше / (1)

1 епізод / (2)

Білірубін (мкмоль / л)

менше 55 / (1)

менше 55 / (1)

55 і більше / (3)

Калій плазми (ммоль / л)

менше 5,0 / (0)

5,0-7,0 / (2)

більше 7,0 / (3)

Гемоглобін (Г / л)

більше 100 / (1)

70-100 / (2)

менше 70 / (3)

Креатинін (мкмоль / л)

менше 110 / (1)

110-160 / (3)

більше 160 / (4)

Інтерпретація суми балів:

Група ризику B (низький ризик) - менше 8 балів

Група ризику C (середній ризик) - 8-11 балів

Група ризику D (високий ризик) - 12-17 балів

При попаданні пацієнта в групу ризику B ймовірність успішного результату операції TIPS / ТІПС висока. Попадання в групу C означає, що прогнозований ризик шунтирующего втручання середній. Такому хворому необхідно проведення підготовчих лікувальних заходів, які можуть забезпечити його перехід в менш ризиковану групу B. Якщо ж сума балів змушує віднести пацієнта до групи ризику D - ймовірність успіху майбутньої операції низька. Це диктує необхідність проведення інтенсивної терапії до стабілізації стану пацієнта.

Відповідно до даної методики був розрахований прогноз для 103 хворих (з них у 44 ретроспективно). В результаті у 67 пацієнтів була встановлена ​​група B (низький ризик), у 22 - група C (середній ризик) і ще у 14 хворих - група ризику D (високий ризик).

Вивчення перебігу післяопераційного періоду і катамнестичний аналіз підтвердили придатність розробленої нами прогностичної системи. Отримані дані згруповані в таблицю 2.

Таблиця 2

Розподіл померлих пацієнтів з груп ризику розробленої методики прогнозування і показники виживаності

Група ризику В

Група ризику З

Група ризику D

кількість хворих

67

22

14

Абсолютна кількість померлих пацієнтів

2

7

14

Відсоток померлих щодо групи

3,0

31,8

100,0

Медіана виживання (місяці)

40,4

25,3

15,1

Середнє відхилення виживання

± 14,89

± 5,44

± 8,37

На підставі проведення порівняльного аналізу показників виживання в трьох сформованих групах ризику нами були відзначені значні відмінності між групами пацієнтів (критерій χ2 = 81,32 P <0,00001). Графічне вираження даних відмінностей представлено на Рис.1.

Мал. 1. Порівняльна характеристика виживання в досліджуваних групах по E.Kaplan - P.Meier

Керуючись завданнями цього дослідження, нами проведено аналіз прогностичної ефективності розробленої методики в порівнянні зі шкалою СТР і системою MELD на підставі аналізу 103 історій хвороби. Показовими є графічні дані аналізу ROC-кривих, представлені на рис.2.

Перевагами розробленої методики є неінвазивний визначення факторів ризику планованої операції портосистемного шунтування, нетрудомісткі розрахунку, яка не потребує спеціальної обчислювальної техніки, підвищення прогностичної точності за рахунок використання показників функціонального резерву печінки і нирок, а також показників, що відображають вираженість ПГ і її ускладнень, які є основними причинами смерті пацієнтів з ЦП. Розроблений спосіб оцінки ризику об'єднує позитивні сторони вже наявних прогностичних систем і враховує не прийняті раніше до уваги чинники, що роблять істотний вплив на виживаність хворих.

система прогнозування

інтервал AUC

Child-Turcotte-Pugh

0,880

MELD

0,857

Авторська методика

0,921

Мал. 2. ROC криві прогностичних систем CTP, MELD і розробленої системи

висновок

Загальноприйняті методики, що дозволяють оцінити стан хворого при ЦП і прогнозувати результат портосистемного шунтирующего втручання (система Child-8Turcotte-Pugh і шкала MELD), хоча і знаходять застосування в якості інструментів для вибору оптимальних лікувальних заходів у пацієнтів з різним ступенем вираженості печінкової недостатності, але мають істотний недолік, а саме: їх ефективність помітно знижується при варикозних стравохідно-шлункових кровотечах, обумовлених ПГ циротичного генезу, так як вони не враховують ряд до ініко-лабораторних показників, що мають високу прогностичну цінність. Стратифікація пацієнтів в групи ризику (низького, помірного, високого) дозволяє індивідуалізувати передопераційну підготовку і проводити диференційовану інтенсивну терапію, яка сприяє зниженню ризику майбутнього втручання, що підвищує ефективність медикаментозної та хірургічної портальної декомпресії.

бібліографічна посилання

Хоронько Ю.В., Дударєв С.І., козирєвськими М.А. ПРОГНОЗУВАННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ Жизнеугрожающие УСКЛАДНЕНЬ ПРИ ПОРТАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ циротичні ГЕНЕЗА // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 5 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25310 (дата звернення: 28.07.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)