ПРОСТИЙ ГЕРПЕС

1. Клініко-епідеміологічні особливості, діагностика, лікування В якому віці виявляється первинний герпес...
2. патогенез захворювання
3. Принципи лікування простого герпесу
4. Методичні підходи до надання медичної допомоги хворим рецидивуючим герпесом

Клініко-епідеміологічні особливості, діагностика, лікування

В якому віці виявляється первинний герпес шкіри?
Які клінічні прояви простого герпесу?
Які дослідження необхідно проводити для підтвердження герпетичної інфекції?
Як оцінити ефективність протигерпетичної терапії?

Простий герпес - одне з найбільш поширених вірусних захворювань людини, збудником якого є вірус простого герпесу (ВПГ).

Розрізняють дві основні антигенні групи ВПГ: I і II типів (ВПГ-I, ВПГ-II). Штами ВПГ-I частіше вдається виділити при ураженні шкіри обличчя, верхніх кінцівок, штами ВПГ-II - при генітальної локалізації осередків, хоча прямого зв'язку між антигенної специфічністю і локалізацією клінічних проявів герпесу не виявляється.

Джерелом ВПГ-інфекції є хворий або вірусоносій. Вірус передається повітряно-крапельним, контактним, трансфузійним шляхами і при трансплантації органів. Під час вагітності інфікування плода може відбуватися трансплацентарним і трансцервікальним шляхами.

Встановлено, що в 40% випадків первинне інфікування ВПГ відбувається повітряно-крапельним шляхом в ранньому дитячому віці, при цьому джерелом інфекції, як правило, є члени сім'ї, які мають рецидивний герпес губ.

Клінічні прояви простого герпесу у людини характеризуються різноманіттям і залежать від локалізації вогнища ураження, давності захворювання, віку хворого, стану його імунної та нервової систем - чинників, які визначають тяжкість і поширеність захворювання, ризик розвитку ускладнених форм хвороби.

Найбільш часта форма первинного герпесу - герпетичний стоматит - зустрічається у дітей у віці від шести місяців до трьох років, що пояснюється зникненням у них до шестимісячного віку материнських антитіл, недостатнім розвитком місцевого імунітету порожнини рота і часто зустрічається природним порушенням цілісності слизової оболонки в результаті прорізування зубів .

Первинний герпес шкіри з'являється у дітей більш старшого віку. Типові місця його локалізації - червона облямівка губ і шкіра навколо рота.

У дорослих, неінфікованих раніше ВПГ, первинна інфекція ВПГ-I зазвичай проявляється у вигляді гострої інфекції верхніх дихальних шляхів: ВПГ-фарингіту або ВПГ-тонзиліту.

Генітальний герпес (ГГ), який є клінічною різновидом простого герпесу, відноситься до однієї з найбільш поширених інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), і відрізняється від інших хвороб, що входять в цю групу, довічним носительством збудника в організмі людини.

Сьогодні в світі налічується 86 млн осіб, інфікованих ВПГ II типу, традиційно асоціюється з ГГ. Рівень захворюваності генітальним герпесом в Росії виріс за період 1994 - 2000 рр. в два з половиною рази (з 7,4 до 18,4 випадків на 100 тис. населення). При цьому жінки у віці від 18 до 39 років входять до групи ризику, в якій захворюваність ГГ становить 135,7 випадків на 100 тис. Населення даного статі і віку.

Інфікування геніталій відбувається при тісному фізичному контакті з хворим або вірусоносієм при генітальному, орально-генітальний, генітальний-ректальному і орально-анальному контактах. Жінки хворіють частіше за чоловіків. Підвищеного ризику розвитку ГГ піддаються особи, що починають статеве життя в ранньому віці і мають багато статевих партнерів.

Клінічні прояви первинного ГГ більш виражені у серонегативного, ніж у серопозитивних осіб, що свідчить про вплив імунної відповіді, який сформувався на герпетичну інфекцію (ГІ) ВПГ-I в дитячому віці, на тяжкість клінічних проявів герпесу при інфікуванні геніталій ВПГ-II.

При наявності антитіл до ВПГ-I у людини в два рази вище ризик розвитку безсимптомної форми інфекції ВПГ-II. У більшості випадків первинне інфікування геніталій протікає безсимптомно, з формуванням надалі латентного носійства ВПГ або рецидивуючої форми генітального герпесу. Клінічні симптоми первинного ГГ розвиваються лише у 10% інфікованих.

патогенез захворювання

• Інфікування сенсорних гангліїв вегетативної нервової системи і довічна персистенція ВПГ в них є одним з важливих етапів у патогенезі ГІ. При герпесі особи - це чутливі ганглії трійчастого нерва, при герпесі геніталій - ганглії люмбо-сакрального відділу хребта, службовці резервуаром вірусу для його статевої передачі.
• У певних умовах ВПГ розмножується в Т і В-лімфоцитах хворого, що призводить до ураження імунокомпетентних клітин і вторинного імунодефіциту, який клінічно проявляється частими простудними захворюваннями, зниженням працездатності, появою субфебрильної температури тіла, лімфоаденопатія, псіхоастеніі.
• Тропизм ВПГ до епітеліальних і нервовим клітинам обумовлює поліморфізм клінічних проявів герпетичної інфекції.

Особливість больового синдрому при рецидивуючому герпесі (РГ) полягає в тому, що він періодично може виникати незалежно від шкірних проявів, що в значній мірі ускладнює його діагностику. При РГ особи можливі інтенсивні болі по ходу гілочок трійчастого нерва, болі в зовнішньому вушному проході, що змушує пацієнтів звертатися до стоматологів і ЛОР-лікарям. При ГГ нерідко зустрічається тазова невралгія. Роздратування парасимпатичних волокон викликає у хворих суб'єктивні відчуття у вигляді печіння, що є патогномонічним симптомом при РГ.

Рецидивуючий герпес розвивається у 30-50% населення, інфікованого ВПГ. Загострення герпетичної інфекції можуть бути спровоковані переохолодженням, інсоляцією ( «сонячний» герпес особи у відпочиваючих в жарких країнах), психічної або фізичної травмою (стоматологічні або гінекологічні маніпуляції), прийомом алкоголю, гормональними циклами ( «менструальний герпес») і ін.

Частота і інтенсивність загострень при рецидивуючому герпесі залежать від вірулентності і патогенності збудника, а також від опірності організму людини.

Симптоми інтоксикації у хворих під час рецидивів обумовлені вірусемія: загальна слабкість, нездужання, субфебрильна температура тіла, збільшення і болючість периферичних лімфатичних вузлів. Поява їх вказує на диссеминацию інфекції, на нездатність імунної системи локалізувати процес.

Рецидивуючий генітальний герпес (PГГ) є одним з найпоширеніших інфекційних захворювань сечостатевої системи. Хвороба важко піддається терапії, характеризується хронічним перебігом, порушенням статевої та репродуктивної функції пацієнта, що нерідко призводить до розвитку неврастенії.

Локалізація ураження на статевих органах визначається «вхідними воротами» інфекції. У чоловіків висипання розташовуються зазвичай в області зовнішнього і внутрішнього листків крайньої плоті, вінцевої борозни, човноподібної ямки. Рідше уражається головка і тіло статевого члена, шкіра мошонки. У жінок герпетичні висипання можуть з'являтися на великих і малих статевих губах, слизовій оболонці піхви, шийці матки, в промежині.

Говорячи про генітальний герпес, необхідно пам'ятати, що мова йде не тільки про поразку шкіри і слизових оболонок зовнішніх геніталій (типова, атипова форми РГГ), але і про ВПГ-ураженнях внутрішніх геніталій.

Герпетична інфекція органів малого таза (ОМТ) може бути представлена ​​клінічно вираженими і безсимптомними формами (див. таблицю 1 ).

Залучення в інфекційний процес нервової системи зустрічається приблизно у 30% пацієнтів, які страждають часто рецидивуючої формою ГГ, і нерідко є єдиним клінічним симптомом при ГІ внутрішніх геніталій. При цьому жінки скаржаться на періодично виникаючі тягнуть болі в низу живота, в області проекції яєчників, иррадиирующие в поперекову область і пряму кишку, болі в промежині. Чоловіки вказують на періодично з'являються болі в промежині, що тягнуть відчуття в мошонці, в тілі статевого члена. У ряді випадків больовий синдром може імітувати клініку «гострого живота».

Потрібно відзначити, що роль ВПГ у розвитку патологічних процесів в чоловічому організмі лікарями явно недооцінюється. Разом з тим, у чоловіків, які страждають хронічними запальними захворюваннями органів малого тазу, вдається виявити ВПГ у виділеннях з органів сечостатевої системи в 50-60% випадків. Доведено, що ВПГ є агентом, що порушує сперматогенез, і має здатність інфікувати сперматозоїди, що має особливе значення у чоловіків репродуктивного віку і відкриває нові аспекти в трактуванні й розв'язанні проблеми безплідних шлюбів.

Високий ступінь поширення безсимптомних і недіагностованих форм герпесу є найбільш складну проблему охорони здоров'я. Саме вони мають серйозне значення в поширенні ГІ в популяції.

Важливу епідеміологічну роль відіграють безсимптомні форми герпесу особи, особливо з огляду на поширеність орально-генітальних контактів. При вивченні динаміки виділення ВПГ з слини при відсутності герпетичних висипань на обличчі було виявлено, що 7,4% зразків містили ВПГ в слині. Частота виділення ВПГ зі слиною збільшувалася до 21%, якщо обстежувані страждали ГРВІ, і досягала 17% після стоматологічних процедур. У період рецидивів герпесу губ ВПГ можна виявити в слині в три рази частіше, ніж поза рецидивів.

ВПГ виявляється у 1,6-6,9% жінок, які відвідують клініки ІПСШ і не страждають РГГ. Безсимптомна форма герпесу внутрішніх геніталій виявляється у 20-40% жінок з РГ сідниці і стегна. Особливо важливе значення мають безсимптомні форми герпесу у жінок під час вагітності. При вивченні 184 випадків неонатального герпесу американські вчені встановили, що лише 22% матерів цих дітей мали в анамнезі РГГ.

Вірусемія у жінок під час вагітності при будь-якої локалізації РГ і при безсимптомних формах ГІ може стати причиною загибелі плоду, мертвонародження, передчасних пологів. Герпес-віруси викликають до 30% спонтанних абортів на ранніх термінах вагітності і понад 50% пізніх викиднів, крім того, займають друге місце після вірусу краснухи по тератогенності.

Діагностика рецидивуючого герпесу при типових клінічних проявах захворювання труднощів не представляє. Значні труднощі виникають при атипових формах ГГ.

Важливе значення для встановлення правильного діагнозу має ретельно зібраний анамнез. Для рецидивуючого герпесу, незалежно від місця прояви патологічного процесу, характерний хвилеподібний перебіг, коли хворобливі стани змінюються періодами благополуччя, навіть без специфічної терапії. У жінок загострення герпесу часто пов'язані з певною фазою менструального циклу. Припустити герпетичну природу поразки урогенітального тракту при відсутності типових проявів на шкірі і слизових оболонках дозволяють скарги (свербіж, печіння), вказівку на рецидивуючий характер захворювання, а також на резистентність до раніше проведеної антибіотикотерапії. Крім того, пацієнти часто відзначають схильність до простудних захворювань, боязнь протягів, періодично виникає загальну слабкість, нездужання, субфебрильна температура, депресивні стани. Непрямим ознакою інфікування геніталій ВПГ є факт зменшення інтенсивності клінічних проявів і частоти рецидивів у пацієнта, який страждав раніше рецидивуючим герпесом особи, якщо йому не проводилося специфічне лікування. Це припущення набуває більшої достовірності, якщо за кілька місяців до цього пацієнт почав статеве життя, мали місце зміна статевого партнера або медичні маніпуляції на ОМТ.

Постановку діагнозу РГГ ускладнює і той факт, що ВПГ нерідко перебуває в асоціації з іншими мікроорганізмами: хламідіями, стрепто і стафілококами, грибковою флорою та ін.

Строго кажучи, для постановки діагнозу ГГ, як і будь-який інший ІПСШ, необхідно лабораторне підтвердження, а саме - виявлення збудника або антигену, навіть в тих випадках, коли клінічні прояви герпесу типові і діагноз не викликає сумніву.

Достовірно поставити діагноз ВПГ-інфекції дозволяє тільки вірусологічне дослідження. Матеріалами для дослідження служать зішкріб з вогнища, кров, сеча, слина, слізна рідина, грудне молоко, спинно-мозкова рідина, сперма, сік простати, виділення з каналу шийки матки, піхви, уретри, прямої кишки.

Існуючі методи лабораторної діагностики простого герпесу принципово діляться на дві групи:

• виділення і ідентифікація ВПГ (на культурі клітин) або виявлення антигену ВПГ з інфікованого матеріалу (в реакції імунофлюоресценції (РІФ), полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) і ін.);
• виявлення вірус-специфічних антитіл (IgM, IgG) в сироватці крові.

Необхідно пам'ятати, що:

• для зменшення ймовірності помилково-негативного діагнозу, особливо при ГІ внутрішніх геніталій і безсимптомних формах герпесу, необхідно досліджувати максимальне число зразків від одного пацієнта (виділення піхви, каналу шийки матки, уретри, ампули прямої кишки, сік простати, сперму, сечу), так як ВПГ рідко виявляється одночасно у всіх зразках, а зазвичай в одному-двох з трьох-чотирьох біологічних матеріалів, отриманих від пацієнта;
• частота виділення ВПГ у жінок в значній мірі залежить від фази менструального циклу. Більш ніж у 70% пацієнток, які страждають простим герпесом, ВПГ виділяється на початку лютеїнової фази;
• при підозрі на ВПГ-інфекцію необхідно проводити повторне один раз в сім днів, два-чотири рази протягом місяця вірусологічне дослідження виділень з сечостатевої системи у пацієнтів, так як негативний результат однократного вірусологічного дослідження не може виключити повністю діагноз генітального герпесу;
• виявлення специфічних IgM у відсутності IgG або при чотириразове збільшення титрів специфічних IgG у парних сироватках крові, отриманих від хворого з інтервалом 10-12 днів, свідчить про первинну ГІ;
• виявлення специфічних IgM на тлі IgG (при відсутності достовірного зростання титрів IgG у парних сироватках) говорить про загострення хронічної ГІ;
• для встановлення ВПГ-інфекції в складних для діагностики випадках необхідно проводити комплексне вірусологічне обстеження хворих, що включає виявлення антигену і аналіз серологічних показників у динаміці. Постановка діагнозу ВПГ-інфекції тільки на підставі серологічного дослідження може спричинити за собою діагностичну помилку, так як рецидивний герпес зазвичай протікає на тлі високих показників IgG, що свідчать про постійну антигенної стимуляції організму хворого;
• низькі титри протигерпетичних IgG не завжди доводять відсутність активної герпетичної інфекції (при гіпо- або ареактівності);
• виявлення титрів IgG вище середніх - це показання до додаткового обстеження пацієнта (виявлення антигену) з метою підтвердження або виключення діагнозу ВПГ-інфекції.

Принципи лікування простого герпесу

Сучасна медицина не має у своєму розпорядженні методами лікування, що дозволяють елімінувати ВПГ з організму людини. Тому метою лікувальних заходів є:

• придушення репродукції ВПГ в період загострення (купірування рецидиву);
• формування адекватної імунної відповіді і його тривале зберігання з метою блокування реактивації ВПГ в осередках персистенції.

В даний час існують два основних напрямки в лікуванні простого герпесу.

1. Використання противірусної хіміотерапії, яка займає провідне місце при гострій герпетичної інфекції, що протікає з ураженням ЦНС і інших систем і органів, а також при герпесі новонароджених. Велике значення противірусних засобів при лікуванні рецидивуючих форм простого герпесу з ураженням шкіри, слизових оболонок. Основне місце в противірусної терапії відводиться ациклічним нуклеозидів і, в першу чергу, препаратів, що містять ацикловір (АЦВ): зовіракс, Герперакс, валтрекс, ацикловір-Акрі, фамвір і ін. У випадках непереносимості АЦВ-препаратів використовуються лікарські засоби з іншим механізмом противірусної дії .

Існує два принципово відрізняються один від одного підходу до призначення протигерпетичних хіміопрепаратів:

• епізодичне лікування - прийом АЦВ-препаратів в момент рецидиву в терапевтичних дозах при дотриманні кратності і тривалості лікування;
• супрессивная терапія - тривалий, іноді багаторічний, постійний прийом АЦВ-препаратів поза рецидиву в більш низьких дозах.

2. Комплексний метод лікування, що включає імунотерапію (специфічну і неспецифічну) у поєднанні з противірусною терапією.

Для проведення неспецифічної імунотерапії використовуються:

• імуноглобулін, нормальний людський для внутрішньом'язового введення; при ВПГ-ураженнях ЦНС, неонатальному герпесі рекомендується застосування інфузійних форм імуноглобуліну;
• інтерферон (ІФ) (замісна терапія).

У практичній охороні здоров'я в даний час використовують людський лейкоцитарний інтерферон (ЧЛИ) в декількох лікарських формах: 1) краплі в ніс; 2) ЧЛИ для ін'єкцій - суміш інтерферонів-альфа, що продукуються лейкоцитами клінічно здорових донорів (активність однієї дози препарату становить 100 тис. ME, 500 тис. ME, 1 млн ME); 3) лейкінферон (для ін'єкцій) природний комплексний препарат, що містить інтерферон-альфа і цитокіни (одна доза - 10 тис. ME); 4) інтерлок (для ін'єкцій), в 1,0 мл - 50 тис. ME; 5) ЧЛИ в ректальних свічках (в одній свічці 40 тис. ME противірусної активності).

Для лікування різних форм рецидивуючого герпесу використовуються препарати, що містять альфа-2-генно-інженерний інтерферон - реаферон, який входить до складу вітчизняних ректальних свічок віферон. Створено комбінований препарат кіпферон, що складається з імуноглобулінів і реаферон - у вигляді супозиторіїв для ректального і вагінального введення;

• препарати - індуктори інтерферону.

Аміксин, Арбідол, алпизарин, флакозід, будучи індукторами ІФ, стимулюють вироблення ендогенного ІФ в організмі хворого. Цим пояснюється позитивний терапевтичний ефект перерахованих коштів при багатьох вірусних захворюваннях (рецидивуючому герпесі, грипі, аденовірусної інфекції і т. Д.), Що дозволяє рекомендувати їх в комплексному лікуванні герпес-вірусних інфекцій, особливо у хворих, які страждають частими простудними захворюваннями і ГРВІ.

Здатністю індукувати вироблення ендогенного ІФ має велика група природних і синтетичних сполук: левамізол (декарис), дибазол, вітамін В12, пірогеналу, продігіозан, що є препаратами вибору при лікуванні герпесу;

• препарати, що стимулюють Т і В-ланки клітинного імунітету та фагоцитоз.

Для стимуляції Т і В-ланок клітинного імунітету у хворих рецидивуючим герпесом успішно застосовуються тактовно, тималін, тимоген, миелопид і ін. Лікування необхідно проводити під контролем імунограми.

Специфічна імунотерапія полягає в застосуванні вітчизняної герпетичної вакцини (поливалентной, тканинної, убитої). Лікувальний ефект вакцини пов'язаний зі стимуляцією специфічних реакцій противірусного імунітету, відновленням функціональної активності імунокомпетентних клітин і специфічна десенсибілізація організму.

Методичні підходи до надання медичної допомоги хворим рецидивуючим герпесом

Відомо, що герпес геніталій як моноінфекція протікає лише у 22-30% хворих, в більшості ж випадків він розвивається у вигляді мікробної асоціації, в поєднанні з хламідіями, уреа-, мікоплазмою, стрепто-, стафілококами, грибковою флорою. Не виключено поєднане ураження геніталій ВПГ, гонококком, блідою трепонемой, вірусними захворюваннями, що передаються при статевому контакті, що говорить про необхідність ретельного обстеження пацієнтів для виключення ІПСШ, ВІЛ-інфекції.

Саме тому робота з будь-яким пацієнтом, що пред'являє скарги на статеву сферу, повинна починатися з встановлення діагнозу і виключення супутніх ІПСШ. Хворому необхідно надати сучасну інформацію про хвороби, про шляхи передачі інфекції в побуті і про можливість інфікування статевого партнера; ознайомити з прогнозом хвороби і дати аргументовані поради щодо здорового способу життя, а також рекомендації по противірусної терапії.

Найбільш виражений терапевтичний ефект досягається при комплексному підході до терапії, який повинен включати: 1) противірусну терапію в поєднанні з иммунокоррекцией і інтерферонотерапією, з урахуванням даних імунологічного обстеження і вивчення інтерферонового статусу; 2) протирецидивне лікування герпетичної вакциною в поєднанні з імуномодуляторами і симптоматичне використання противірусних препаратів; 3) застосування адаптогенів, повторні курси вакцинотерапии (ревакцинація), симптоматичне використання противірусних препаратів.

Ефективність проведеної терапії оцінюється на підставі зменшення тривалості і частоти рецидивів, а також інтенсивності загальних симптомів захворювання. Існуючі сьогодні методи лікування дозволяють в 85-93% випадків досягти позитивних результатів в терапії рецидивуючого герпесу.

Т. Б. Семенова, доктор медичних наук
Московський міський противогерпетический центр, м Москва

Зверніть увагу!

• Вірус передається повітряно-крапельним, контактним, трансфузійним шляхами і при трансплантації органів.
• Рівень захворюваності генітальним герпесом в Росії виріс за період 1994- 2000 рр. в два з половиною рази.
• Особливість больового синдрому при рецидивуючому герпесі (РГ) полягає в тому, що він періодично може виникати незалежно від шкірних проявів.
• Частота і інтенсивність загострень при рецидивуючому герпесі залежать від вірулентності і патогенності збудника, а також від опірності організму людини.