захворюваність
За останні 30 років у багатьох країнах відзначається зростання захворюваності раком щитовидної залози (З 3,6 на 100 тис. Чол. В 1937 році до 8,7 на 100 тис. Чол. У 2002 році), тоді як показники смертності повільно знижуються. Підвищення захворюваності пов'язано з поліпшенням діагностичних методик (УЗД шиї, тонкоигольная аспіраційна біопсія). За даними спостереження в центрах по вивченню раку щитовидної залози близько 60-80% карцином щитовидної залози, діагностованих сучасними методами , Представлені мікропапіллярнимі карциномами щитовидної залози (
діагностика
діагностика раку щитовидної залози грунтується на виявленні вузлів у щитовидній залозі пальпаторно або за допомогою УЗД шиї. Хоча вузлові утворення щитовидної залози зустрічаються досить часто (4-50% в залежності від діагностичного методу і віку пацієнта), рак щитовидної залози зустрічається рідко (~ 5% з усіх вузлових утворень щитовидної залози).
Тонкоголкова аспіраційна біопсія повинна бути виконана за будь-яких вузлових утвореннях щитовидної залози більше 1 см в діаметрі і в разі, якщо вузол менше 1 см, але присутні клінічні (опромінення голови і шиї в анамнезі , Обтяжений спадковий анамнез, патологічні зміни при фізикальному обстеженні, аденопатия шийних лімфовузлів) або ультразвукові (гіпоехогенне, мікрокальцинати, відсутність периферичного ареола, нечітка межа і регіонарна лімфаденопатія) підозри на злоякісний характер патологічних змін.
Цитологічне дослідження матеріалу, отриманого шляхом тонкоголкової аспіраційної біопсії є дуже чутливим методом диференціальної діагностики доброякісних і злоякісних новоутворень щитовидної залози. У разі недостатнього забору матеріалу для цитологічного дослідження, тонкоигольная аспіраційна біопсія повинна бути виконана повторно.
Пацієнтам з фолікулярної неоплазією виконання тонкоголкової аспіраційної біопсії не показано. Таким пацієнтам, з нормальним рівнем ТТГ і при негативних результатах сканування щитовидної залози, показано виконання оперативного втручання [III, B].
дослідження функціональної активності щитовидної залози і вимір рівня тиреоглобуліну (ТГ) є методами діагностики раку щитовидної залози , Хоча їх специфічність низька.
Вимірювання рівня кальцитонина плазми крові - достовірний спосіб діагностики деяких випадків медуллярного раку щитовидної залози (5-7% всіх випадків раку щитовидної залози ). цей метод має велику чутливість в порівнянні з тонкоголкової аспіраційної біопсією. З цієї причини, вимір кальцитонина є невід'ємною частиною при діагностиці вузлових утворень щитовидної залози [II, B].
первинне лікування
Первинного лікування різних типів раку щитовидної залози завжди має передувати ретельне обстеження з області шиї з використанням УЗД для оцінки статусу лімфатичних вузлів .
якщо діагноз раку щитовидної залози поставлений до операції , Первинний пухлинний вузол більше 1 см в діаметрі, або є невеликі в розмірах метастатичні вузли, мультифокальна або спадкова форма захворювання - методом вибору лікування таких пацієнтів є тотальна або субтотальна тіреоідектомія . Менш велике хірургічне втручання може бути прийнятно в разі уніфокального раку щитовидної залози , Діагностованого за даними гістологічного дослідження, виконаного після операції з приводу доброякісних змін щитовидної залози. При цьому пухлина повинна бути маленького розміру, обмежена межами щитовидної залози, і мати сприятливий гістологічний тип (Класична папиллярная або фолікулярний варіант папілярного карциноми, або мінімально інвазивна фолікулярна карцинома).
Виконання профілактичної диссекции центральних лімфатичних вузлів , При відсутності очевидних ознак ураження вузлів - сумнівно. Немає ніяких доказів того, що профілактична лімфодіссекція покращує показники безрецидивної або загальної виживаності, досягнуті подальшим комбінованим лікуванням і наглядом.
У разі передопераційного виявлення лімфовузлів, підозрілих на метастази, і / або інтраопераційно підтверджених метастазах в лімфовузлах повинна бути виконана виборча лімфодіссекція. В руках досвідчених фахівців такі хірургічні ускладнення, як парез поворотного гортанного нерва і гіпопаратіреоідізм, вкрай рідкісні (1-2%).
після операції звичайно треба призначення радіоабляціонной терапії ізотопом йода131 (131I), з метою впливу на резидуальних тканини щитовидної залози і мікроскопічні резидуальних пухлини. цей метод знижує ризик локорегіонарного рецидиву і сприяє поліпшенню тривалої виживаності і подальшого динамічного спостереження, заснованого на регулярному вимірюванні рівня тиреоглобуліну (ТГ) плазми крові і радіоізотопному скануванні всього тіла (з використанням радіоактивного йоду) [I, A]. Більш того, висока активність 131I забезпечує високу чутливість посттерапевтіческіх радіоізотопного сканування тіла.
Радіоабляція 131I рекомендована пацієнтам з високим і низьким ризиком рецидиву захворювання, і показана пацієнтам з дуже низьким ризиком (пацієнти з уніфокальнимі Т1 пухлинами,
Для ефективності радіоабляціі 131I необхідна адекватна стимуляція тиреотропним гормоном. методом вибору при підготовці до радіоабляціі є призначення рекомбінантного людського тиреотропного гормону (рчТТГ). Останнє багатоцентрове проспективне дослідження показало, що цей метод набагато ефективніше і безпечніше, ніж застосування левотироксина (ЛТ4). Частота успішних абляцій рівнозначна в обох випадках, при цьому відсутня синдром скасування [II, B]. Грунтуючись на цих даних, в країнах Європейського Союзу в лютому 2005 року Європейським Фармацевтичним Агенством (EMEA - European Medicine Agency) і в США в грудні 2007 року FDA, було схвалено використання рекомбінантного людського ТТГ для підготовки до радіоізотопної терапії 131I у фіксованій дозі 3700 MBq ( 100 mCi), що проводиться після оперативного втручання для впливу на резидуальних тканини щитовидної залози при високо- і помірно диференційованої карциноми щитовидної залози без проявів метастатичного процесу. Останнє рандомізоване проспективне дослідження показало, що у пацієнтів отримували рчТТГ і пролікованих меншою дозою 131I - 1850 MBq (50 mCi) терапевтичний ефект був рівнозначний такому при дозі 131I 3700 MBq (100 mCi). Це спостереження виявилося справедливим навіть у пацієнтів з метастатичним ураженням лімфовузлів. Також при використанні менших доз 131I досягається менша радіаційна експозиція всього організму [II, B].
Пост-абляционное стадирование і оцінка ризику
стадіювання раку щитовидної залози засноване на результатах гістологічного дослідження в комбінації з інформацією, отриманою після радіотерапії 131I, УЗД шиї на момент радіо-абляції.
Клінічне стадіювання має бути проведено відповідно до класифікації UICC і AJCC (таблиця №1).
Відповідно до міжнародної класифікації, Європейський Погоджувальна Консенсус виділив три категорії ризику для раку щитовидної залози :
- Дуже низький ризик: уніфокальние пухлини Т1 (
- Низький ризик: Т1 (> 1 см) або T2 N0M0 або мультифокальні T1 N0M0;
- Високий ризик: будь-яка T3-T4; або будь-яка Т, N1; або будь-яка M1.
У керівництві Американської Асоціації по До захворювань щитовидної Залози (American Thyroid Association Guidelines) виділені наступні групи ризику :
- Низький ризик: Т1-2 N0 M0, відсутність агресивної гістології або судинної інвазії;
- Проміжний ризик: Т3 або пухлина з агресивною гістологією або судинної інвазією;
- Високий ризик: Т4; або будь-яка Т, N1; або M1.
AJCC * -TNM класифікація раку щитовидної залози (6 видання)
Зміни, внесені в 6 видання:
Стадіювання пухлини (Т) переглянуто, внесені зміни
- Т4 розділена на Т4а і Т4b
- Класифікація лімфовузлів (N) переглянута
- Все анапластические карциноми вважаються Т4. Категорія Т4 для анапластіческіх карцином розділена на Т4а (інтратіреоідного анапластична карцинома - РЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ) і Т4b (екстратіреоідная анапластична карцинома - нерезектабельних)
- Для папілярних і фолікулярних карцином, підгрупа об'єднувала пацієнтів> 45 років була переглянута. Стадія III включає пухлини з мінімальним екстраорганние поширенням. Стадія IVA включає пухлини будь-якого розміру, що поширюються за межі капсули щитовидної залози, що вражають підшкірні м'які тканини, гортань, трахею, стравохід або поворотний гортанний нерв. Стадія IVB включає пухлини, що поширюються на превертебральних фасцію, сонну артерію або судини середостіння. Стадія IVB включає поширені пухлини з віддаленими метастазами.
Т0 Немає ознак первинної пухлини
Т1 Пухлина не більше 2 см в найбільшому розмірі, обмежена щитовидною залозою (додаток до 6 виданню: Т1а пухлина не більше 1 см; Т1b пухлина 1 -2 см)
Т2 Пухлина 2-4 см в найбільшому вимірі, обмежена щитовидною залозою
Т3 Пухлина> 4 см в найбільшому вимірі, обмежена щитовидною залозою або пухлина з мінімальним екстраорганние поширенням (наприклад, поширення на грудінощітовідную м'яз або паратиреоїдного м'які тканини)
Т4 Виключена
Т4а Пухлина будь-якого розміру, що розповсюджується за межі капсули щитовидної залози з залученням підшкірної жирової клітковини, гортані, трахеї, стравоходу або поворотного горлового нерва
Т4b Пухлина поширюється на паравертебральную фасцію або охоплює сонну артерію або судини середостіння. Все анапластические карциноми віднесені до Т4 пухлин
Т4а інтратіреоідного анапластична карцинома - РЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ
Т4b Екстратіреоідная анапластична карцинома - нерезектабельних
Регіональні лімфатичні вузли - центральні, латеральні шийні і верхні медіастинальні лімфатичні вузли
NX Регіональні лімфовузли не можуть бути оцінені
N0 Немає метастазів в регіональних лімфовузлах
N1 Метастази в регіональних лімфовузлах
N1a Метастазирование до рівня VI (претрахеальние, паратрахеальние і преларінгеальние / Delphian лімфатичні вузли )
N1b Метастазирование в унілатеральні, білатеральні, контралатеральні або верхні медіастинальні лімфатичні вузли
віддалені метастази
MX Віддалені метастази не можуть бути оцінені
M0 Немає віддалених метастазів
M1 Віддалені метастази
* AJCC, American Joint Committee on Cancer
Лікування рецидиву або персистуючих форм захворювання
Пацієнтам з ознаками персистирования захворювання, або тим, у яких згодом виявлено підвищення рівня ТГ плазми крові , Необхідна інструментальної візуалізація і підтвердження локалізації рецидиву. Такі пацієнти потребують відповідного лікування, включаючи радіотерапію 131I.
У цій групі: 5-10% - пацієнти з локальними або дистанційними метастазами, виявленими на момент постановки діагнозу і 5-10% - пацієнти з рецидивом захворювання, які виникли в процесі спостереження.
При проведенні адекватного лікування 2/3 пацієнтів з локальними проялвеніямі захворювання і 1/3 пацієнтів з метастатичним процесом можуть досягти повної ремісії.
Лікування локального регіонального рецидиву засноване на комбінуванні операції і променевої терапії [III, B]. Дистанційна променева терапія показана в тих випадках, коли неможливо виконання радикальної операції в оптимальному обсязі, або коли пухлина не накопичує радіоактивний йод.
Віддалений метастази можуть бути успішно проліковані, якщо вони: накопичують радіоактивний йод, локалізовані в легких маленькі осередки (невидимі на рентгенограмі). На макро вузли в легких може бути так само чинили успішне вплив радіотерапії 131I, але частота повного лікування дуже низька [III, B]. Кісткові метастази мають найгірший прогноз навіть у разі агресивного лікування комбінацією радіо-йод терапії та дистанційної променевої терапії. Метастази в головний мозок зустрічаються порівняно рідко і, як правило, обумовлюють поганий прогноз. хірургічна резекція і / або дистанційна променева терапія є єдиний варіант лікувальної тактики при метастатичному ураженні головного мозку.
Хіміотерапія показана пацієнтам з прогресуванням захворювання, у яких інші методи лікування виявилися неефективними. Результати паліативної хіміотерапії, як правило, невтішні.
Таргетная терапія - нова ера в лікуванні онкологічних захворювань - і зокрема - багатообіцяюча альтернатива при рецидиві раку щитовидної залози . Таргетная терапія спрямована на пригнічення специфічних молекулярних мішеней грають важливу роль в процесах пухлинного росту і прогресування. Найбільш поширеною мішенню для таргетной терапії є RET протоонкоген - тирозин -кіназний рецептор, підвищена експресія якого відзначається приблизно в 30-40% випадків папілярної карциноми щитовидної залози і, в більшості випадків, при медулярної раку щитовидної залози. Деякі таргетні препарати вже проходять II і III фази клінічних досліджень, проміжні результати яких багатообіцяючі [II, C].
спостереження
Мета спостереження - раннє виявлення і лікування персистирования, регіонального рецидиву або прогресування захворювання (метастатичної хвороби). Більшість локальних рецидивів розвивається і виявляється в перші три роки після постановки діагнозу. Хоча, в рідкісних випадках, локальний або віддалений рецидив захворювання може розвинутися і в більш пізні терміни спостереження, навіть через 20 років після первинного лікування.
Протягом 2-3 місяців після первинного лікування повинні проводитися функціональні тести щитовидної залози (дослідження рівня вільного T3, вільного T4, ТТГ) для оцінки його супресивної терапії ЛТ4.
Протягом 6-12 місяців спостереження направлено на підтвердження клінічно повної ремісії. Пацієнти піддаються фізикальному огляду, УЗД області шиї, оцінці рівня ТГ плазми крові на тлі стимуляції рчТТГ, з виконанням (або без) радіоізотопного сканування всього тіла. У цей період більшість (близько 80%) пацієнтів буде з групи низького ризику, буде відзначена нормальна УЗД-картина і субклінічний (плазми крові на тлі стимуляції рчТТГ, відсутність сироваткових антитіл до тироглобуліну. Проведення радіоізотопного сканування в цій групі пацієнтів не додало будь-якої діагностичної значущості і може бути виключено з плану обстеження.
пацієнти низькою групи ризику можуть вважатися повністю вилікуваних. Частота пізніх рецидивів в цій групі дуже низька (
У пацієнтів з ремісією захворювання супрессивная терапія може бути переведена на замісну терапію ЛТ4, з підтриманням цільового рівня ТТГ плазми крові в межах нормальних показників. Подальше спостереження за цими пацієнтами має включати щорічний фізикальний огляд, визначення рівня ТТГ плазми крові на тлі замісної терапії ЛТ4, ультразвукове дослідження області шиї.
Проведення повторного тесту рчТТГ-тіроглобуліна в процесі подальшого обстеження є спірним питанням. За даними літератури, додатковий рчТТГ-стимулюючий тест має незначну клінічну значимість у випадках, коли немає ніяких біохімічних (невизначених основний і стимульований рівень плазмового ТГ) або клінічних (візуальних) ознак захворювання на момент проведення першого рчТТГ-ТГ тесту [II, B].
Останнім часом стають доступними нові методи визначення сироваткового рівня ТГ з функціональної чутливістю плазми крові (аналізу, можна виявити підвищення рівня ТГ, так само як і при його стимуляції. Таким чином, автори рекомендують відмовитися від проведення стимулюючих ТГ тестів. Лимитирующим фактором широкого поширення нових ультра чутливих методик є їх дорожнеча, при низькоїспецифічності.
