1 Ревковіч А.С. 1 Рижиков Д.В. 1 Анастасіева Е.А. 1 Губіна Є.В. 1 Семенов А.Л. 1, 2 Андрєєв А.В. 1
1 ФГБУ «Новосибірський науково-дослідний інститут травматології і ортопедії ім. Я.Л. Цив'яна »МОЗ Росії
2 ГБОУ ВПО «НГМУ» МОЗ Росії
У цій статті розглядаються загальні особливості клишоногості, лікування рецидивів вроджену клишоногість в Новосибірському НІІТО. На основі цієї інформації позначаються можливі шляхи для вирішення проблем. У Новосибірському НІІТО за період з 2009 по 2014 рік було проліковано 168 первинних пацієнтів (235 стоп) з вродженою клишоногістю. У більшості пацієнтів лікування було розпочато c перших чотирьох місяців життя і проводилося за методикою І. Понсеті. Рецидив деформації стопи було виявлено та успішно усунутий у 4 осіб (2,4%), на відміну від пацієнтів, первинно оперованих за місцем проживання - 23 людини (13,7%), у яких було потрібно застосування різних хірургічних підходів. Авторами запропоновано оптимальний алгоритм лікування вродженої клишоногості і її рецидивів.
клишоногість
лікування рецидивів вроджену клишоногість
1. Баталов О.А. Комплексне відновлювальне лікування дітей з важкими вродженими деформаціями стоп: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Н. Новгород, 1998. - 46 с.
2. Волков С.Є. Диференціальна діагностика та раннє комплексне лікування вроджених деформацій стоп у дітей: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1999. - 23 с.
3. Волков С.Є., Тер-Егізарова Г.М. Вроджена клишоногість // Ортопедія і травматологія дитячого віку: рук. для лікарів. - М.: Медицина, 1983. - С. 159-175.
4. Вроджені і набуті деформації у дітей і підлітків: посібник для лікарів / упоряд .: М. П. Конюхов [и др.]. - СПб., 2000. - 48 с.
5. Захаров Е.С. Патогенетичне обгрунтування ранньої корекції вроджену клишоногість у дітей: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1995. - 20 с.
6. Захаров Е.С. Прогнозування рецидиву еквіноварусная деформації стопи при лікуванні дітей з вродженою клишоногістю / Е.С. Захаров, С. Гисаку // Дитяча хірургія. - 2000. - № 1. - С. 24-28.
7. Зацепін Т.С. Вроджена клишоногість і її лікування в дитячому віці. - М.: Медгиз, 1947. - 269 с.
8. Ісаков Ю.Ф. Вроджена клишоногість // Дитяча хірургія. - М.: Медицина, 1983. - С. 566-570.
9. Кузнечіхін Є.П. Хірургічне лікування дітей із захворюваннями та деформаціями опорно-рухової системи: керівництво для лікарів / Є.П. Кузнечіхін, Е.В. Ульріх. - М.: Медицина, 2004. - 568 c.
10. Меліксетян Н.М. Лікування важких рецидивуючих форм вроджену клишоногість / Н.М. Меліксетян, Г.І. Чепурний // Матеріали VI З'їзду травматологів-ортопедів СНД. - Ярославль, 1993. - С. 309.
11. Мороз П.Ф. Хірургічне лікування вродженої клишоногості у дітей // Ортопедія, травматологія і протезування. - 1990. - № 5. - С. 16-19.
12. Нова технологія корекції важких форм клишоногості у дітей / О.В. Кожевников [и др.] // Укр. травматології та ортопедії ім. М.М. Приорова. - 2009. - № 1. - С. 58-64.
13. Про тактику корекції вроджену клишоногість / С.Є. Волков [и др.] // Укр. травматології та ортопедії ім. М.М. Приорова. - 1998. - № 1. - С. 56-60.
14. Понсеті І. Клишоногість: лікування за методом Понсеті // Лікування вроджених деформацій стоп у дітей: матеріали 3-й Міжнар. конф. - Ярославль, 2009. - С. 4-29.
15. Румянцев Н.Ю. Роль комп'ютерно-томографічного дослідження в аналізі залишкових деформацій при вроджену клишоногість / Н.Ю. Румянцев, Н.Є. Маценко // Профілактика, діагностика і лікування пошкоджень опорно-рухового апарату у дітей. - СПб., 1995. - С. 267-269.
16. Штурм В.А. Клініка і лікування вродженої клишоногості в дитячому віці // Шоста наукова сесія НІІДОІ ім. Г.І. Турнера. - Л., 1956. - С. 253-260.
17. Long-term follow-up of club foot surgery analysis of 44 patients / E. Cohen-Sobel [et al.] // Foot Ankle Surg. - 1993. - Vol. 32. - P. 411-423.
18. McKay DW New concept of approach to clubfoot treatment: section II - correction of the clubfoot // Pediatr. Orthop. - 1983. - Vol. 3. - № 1. - P. 10-21.
19. Ponseti IV Congenital clubfoot, fundamentals of treatment. - Oxford: Oxford University Press, 1996. - P. 3-7.
20. Simons GW Complete subtalar release in club feet. Part I - A preliminary report // J. Bone Jt. Surg. - 1985. - Vol. 67-A. - № 7. - P. 1044-1055.
21. Treatment of idiopathic clubfoot: an historical review / MB Dobbs [et al.] // Iowa Orthop. J. - 2000. - Vol. 20. - P. 59-64.
22. Turco VJ Resistant congenital club foot one-stage posteromedial release with internal fixation. A follow-up report of a fifteen-year experience // J. Bone Jt. Surg. - 1979. - Vol. 61-A. - P. 805-814.
23. Turco VJ Surgical correction of the resistant club foot. One-stage posteromedial release with internal fixation: a preliminary report // J. Bone Jt. Surg. - 1971. - Vol. 53-A. - P. 477-497.
Клишоногість - важкий порок розвитку нижньої кінцівки, що характеризується дисплазією і стійкою дислокацією всіх структур стопи, клінічно проявляється еквіно-варусной установкою стоп. Проблема відома з давніх часів, і про її важливість згадував ще Гіппократ. На сьогоднішній день є одним з лідерів в структурі вроджених захворювань опорно-рухового апарату [4; 8]. За даними російських авторів, її частота становить 35,8% (5-10 випадків на 1000 новонароджених), а за даними деяких зарубіжних авторів, досягає 40%. Залежно від вираженості клінічних проявів деформації стоп виділяють 4 ступеня вроджену клишоногість: легка, середня, важка і вкрай важка. Всім хворим з вродженою клишоногістю, незалежно від ступеня тяжкості деформації, проводиться консервативне лікування [3; 7; 16]. Історично сформувався підхід до консервативного лікування пацієнтів з клишоногістю: ранній початок, етапне виведення стопи в положення корекції, відновлення м'язового балансу нижньої кінцівки. Однак до сих пір питання консервативного лікування клишоногості викликають чимало суперечок і не вирішені однозначно [21].
«Золотим стандартом» в лікуванні новонароджених з клишоногістю став метод І. Понсеті з ефективністю до 94-96% [12; 14; 19]. З урахуванням функціональної анатомії стопи, при цій методиці використовується еластичність зв'язок завдяки великому вмісту колагену. Зв'язки дитини без застосування фізичної агресії можуть бути розтягнуті в необхідному напрямку безболісно. Потім протягом 5-7 днів утворюється новий колаген, який в свою чергу дозволяє провести наступні етапи корекції. В результаті можна досягти гіперкорекції, тобто вивести стопу в положення протилежне від вихідної деформації для утримання корекції в ході росту.
Однак консервативним шляхом не завжди вдається досягти стовідсоткового лікування, і тому при неефективності такого лікування потрібно хірургічне втручання, яке показано, за даними різних авторів, у 15-50% випадків [6].
У дітей старшого віку і дорослих протягом останніх 50-60 років для виправлення приведення переднього відділу стопи більшістю авторів застосовуються в різних варіантах остеотомии, «клиновидні остеотомии», «подвійні остеотомії», «потрійні остеотомии» найбільш часто медіальної клиноподібної і кубовидної кісток [5 ; 13].
Так, при неефективності консервативного лікування або при віці дитини старше 6 місяців проводилося оперативне лікування в обсязі задньої лигамент-капсулотомія або заднемедиальному релізу стопи (рецидиви становили від 30 до 50% в перші 5-7 років від втручання).
Таким чином, максимально ефективне і мінімально травматично лікування середніх і важких ступенів типовою, атипової форми клишоногості можливо в основному при лікуванні дітей перших двох років життя [2; 5] У пацієнтів до трьох років корекція деформації стоп з фіксацією їх гіпсовими пов'язками або ортопедичними шинами поєднується з мягкотканное операціями, а у дітей старше трьох років - з різними операціями на кістках стопи і гомілки. Однак для дітей старшої вікової групи все ж немає єдиного підходу щодо тактики ведення.
Разом з тим існує проблема лікування запущених форм клишоногості у дітей перших років життя, особливо при атипових формах. Застосування малоінвазивних методів можливо і в більш старшому віці, але існує необхідність включення оперативних маніпуляцій, в меншому обсязі по травматичності втручання, в порівнянні з традиційними схемами, для досягнення стабільного результату лікування [12].
Велика кількість розроблених і апробованих різних за обсягом і техніці виконання методик хірургічного лікування при клишоногості також свідчить про відсутність єдиного розуміння проблеми лікування таких деформацій [11]. Травматично хірургічне втручання далеко не завжди призводить до гарних результатів. Нерідко формуються ригідні хворобливі стопи, причому з віком інтенсивність больового синдрому має тенденцію до наростання. Не виключені випадки незадовільних результатів і рецидивів після первинних операцій, частота яких досягає 64% при деяких методиках. А випадки запущеної клишоногості є не тільки джерелом фізичних нездужань, а й ведуть до соціальної і психологічної дезадаптації, поряд з фінансово-матеріальними труднощами пацієнта і його родичів.
Мета дослідження
Аналіз результатів лікування рецидивів деформацій стоп у дітей з вродженою клишоногістю.
матеріали та методи
У Новосибірському НІІТО лікування вродженої клишоногості проводиться за методом Понсеті, що полягає в поступовій мануальної корекції елементів деформації з урахуванням біомеханіки рухів в суглобах стопи і фіксації досягнутого положення гіпсовою пов'язкою до верхньої третини стегна з мінімальним використанням оперативних методів або навіть без них [12]. Лікування за методом Понсеті починається з 7-14-денного віку дитини. Як правило, для повної корекції деформації стопи необхідно 5-7 змін гіпсових пов'язок (один раз на тиждень) з поступовим виправленням деформації. Етапне лікування з використанням гіпсових пов'язок займає всього 4-8 тижнів в залежності від тяжкості клишоногості. Таким чином, метод лікування вродженої клишоногості по Понсеті дозволяє в короткий термін (до 2 місяців) усунути всі елементи деформації стопи і отримати відмінні та добрі результати лікування в 80% випадків (83,9% в даному дослідженні).
У разі зберігається еквінусного положення стопи після 5-7 етапних гіпсових пов'язок ставляться показання для виконання підшкірної ахіллотоміі.
Після перетину ахіллового сухожилля фіксація стопи в правильному положенні здійснюється гіпсовою пов'язкою. Даний гіпс знімають через 3-4 тижні після ахіллотоміі. Надалі утримання стопи проводиться в Брейс [1].
Брейс-апарат протягом перших трьох місяців після зняття останньої гіпсової пов'язки використовуються 23 години на добу і знімаються тільки на час купання дитини. Після 3-х місяців Брейс-апарат надягають дитині на 12 годин в нічний час і від 2 до 4 годин вдень, щоб загальний час перебування в шині було від 14 до 16 годин на добу. Такого режиму необхідно дотримуватися протягом 3-4 років.
Вибір способу і обсяг оперативного втручання у дітей цієї групи визначався ступенем залишкової деформації стоп [9]. При відновленні правильних анатомічних взаємовідносин кісток області гомілковостопного суглоба нами використовується операція McKey (1985) [18; 20; 22; 23].
В ході даного оперативного втручання повністю усувається опір контрагірованних капсул, сухожиль і зв'язок внутрішнього відділу стопи, здійснюється ненасильницький вправлення таранної кістки в вилку гомілковостопного суглоба з фіксацією високою гіпсовою пов'язкою.
У хворих при вкрай ригидной деформації стоп оперативне втручання на мягкотканное апараті стопи виконується з накладенням апарату Ілізарова для поступового усунення деформації стоп.
Рецидивом вважається ситуація появи легкого еквінус і варусной деформації п'яти, часто без наростання ступеня приведення і Кавуса переднього відділу стопи.
У більшості досліджених нами випадків корекція переднього відділу стопи була постійною. Рецидив його приведення об'ємом менше 20 ° зустрічався рідше, ніж в ¼ всіх випадків. Він легко коригувати маніпуляціями і 2-3 гіпсовими пов'язками.
Важкий рецидив приведення переднього відділу стопи спостерігався тільки в двох випадках (1,2%). Корекція здійснюється за допомогою капсулотомія по лінії Лісфранка, в результаті чого утворюється Тугоподвижность стопа і в дорослому віці виникають прояви больового синдрому. Такі симптоми також описані в літературі [10].
Рецидив кавусного компонента в основному помірно виражений, добре піддається маніпуляціям і гіпсовим пов 'при чиненні тиску зверху на головку першої плеснової кістки. У дослідженні лише в 6% всіх випадків виникла необхідність в підшкірній підошовної фасціотоміі.
Найбільші рецидиви виникають в задньому відділі стопи. Це пов'язано зі скороченням задніх і медіальних зв'язок гомілковостопного суглоба, зв'язок передплесна і м'язово-сухожильних одиниць. Такі зміни зумовлені тією ж патологією, яка призводить до самої деформації. Проте рецидиви частіше виникають в стопах, що лікувалися хірургічним шляхом - з віддаленої частиною скорочених зв'язок і подовженими сухожиллями [6; 10]. Це пояснюється скороченням післяопераційної рубцевої тканини і стійким м'язовим фіброзом.
Загалом, вихідна корекція маніпуляціями і гіпсовими пов'язками, які змінюються кожні 14 днів, може бути отримана протягом 4-6 тижнів. Стопа при цьому утримується в положенні значного відведення і максимально можливої тильній флексії в гомілковостопному суглобі. Після цього в разі тильній флексії в гомілковостопному суглобі менше 15 ° проводиться подовження ахіллового сухожилля. Остання гіпсова пов'язка накладається на 3-4 тижні. Після її зняття черевики прикріплюються до планки в положенні зовнішньої ротації, і шину дитина носить у нічний час до досягнення 4 років.
Для запобігання подальших рецидивів дітям старше 2,5 років проводиться переміщення сухожилля передній великогомілкової м'язи на третю клиноподібну кістку, в разі якщо ця м'яз прагне сильно супинировать стопу. Така супинация часто виникає, коли медіальне зміщення човноподібної кістки виправлено в повному обсязі і передньо-задній Таран-п'ятковий кут становить менше 20 °.
Пересадка передньоговеликогомілкової сухожилля - найпростіша операція, що заподіює стопі менше шкоди, ніж реліз тарзальной суглобів. Такий підхід відкладає виникнення рецидиву, утримує корекцію Варуса п'яти, покращує передньо-задній Таран-п'ятковий кут. Все це значно знижує необхідність операції медіального релізу.
Однак у випадках появи рецидивів суглобові релізи все ж необхідні, незважаючи на пересадку сухожилля передній великогомілкової м'язи. Ніколи не слід розривати це сухожилля щоб уникнути втрати його еверсірующей сили. А також пересаджувати його на п'яту плеснову або кубовидную кістки, що може надмірно евертіровать стопу і призведе до вираженої пронации стопи і вальгус п'яти.
Окреме місце займає закрита трансформація форми стопи у хворих вродженої клишоногістю апаратом Г.А. Ілізарова, в основі якої лежить принцип (закон) J. Wolff про можливість зміни форми зростаючої кістки за рахунок спрямованих на неї силових навантажень [15]. Однак, як показав досвід, закрита апаратна корекція форми стопи у дітей старше 1 року в чистому вигляді без поєднання з тенотомію, розтином подошвенного апоневроза і т.д. призводить до повних і частковим рецидивів практично у 100% хворих прямо пропорційно тяжкості деформації і віком пацієнта.
Результати дослідження та їх обговорення
У Новосибірському НІІТО за період з 2009 по 2014 рік було проліковано 168 первинних пацієнтів (235 стоп) з вродженою клишоногістю. У більшості пацієнтів лікування розпочато в перші 4 міс. життя і проводилося за методикою І. Понсеті.
Метод І. Понсеті довів свою високу ефективність, однак рецидиви можливі. Найчастіше вони виникали при недотриманні протоколу ведення пацієнтів, у випадках з атипової формою клишоногості.
У 4 (2,4%) пролікованих у нас пацієнтів з типовою формою клишоногості (від 8 міс. До 2,5 років) діагностовано рецидив деформації стопи - вони склали I групу. У 3 з них (1,8%) рецидивировали еквінусний і варусна компонент і в 1 випадку (0,6%) - ізольоване приведення переднього відділу стопи.
У II групу дослідження були включені 23 пацієнта (від 2,5 до 15 років), первинно оперовані за місцем проживання. У них виконувалися заднемедиальному релізи в різних модифікаціях, в результаті чого виникли рецидиви окремих компонентів деформації, які потребують реопераций. У структурі рецидивів II групи ізольоване приведення переднього відділу стопи виникло у 6 (26,1%), варусного і наведеного переднього відділу - у 8 (34,8%), рецидивирование всіх компонентів - у 9 осіб (39,1%).
Слід зазначити, що на різних етапах лікування хворих вродженої клишоногістю рецидив приведення переднього відділу стопи є не тільки найбільш частим (70-80%) в структурі всіх рецидивів, а й одним з найбільш значущих. Приведення переднього відділу стопи посилює патологічний дисбаланс м'язового впливу на стопу, тим самим створюючи умови для рецидиву супинации і еквінус стопи.
Рецидив деформації стопи виник у 27 осіб (16,1%). У I групі пролікованіх в НІІТО у всех пацієнтів починалося з повторного гіпсування по І. Понсеті - 3-5 змін гіпсовіх пов'язок. У 1 пацієнта (3,7% рецідівів) удалось усунуті рецидив только гіпсування, а у 3 пацієнтів (11,1% рецідівів) повторно Було нужно Виконання транскутанної ахіллотоміі з подалі гіпсової іммобілізацією до 3 тіжнів. и потім трівалім ортезуванням Брейс власного виробництва (патент РФ № 143092 від 09.06.2014). Ми вважаємо, що у більшості пацієнтів цієї групи провідною причиною рецидивування було недотримання ортопедичного режиму - дефект брейсованія, який співпав з активним ростом дитини.
У II групі в залежності від типу залишкової деформації застосовувалися різні хірургічні підходи. Для усунення ізольованого залишкового приведення переднього відділу стопи виконувалася транспозиція сухожилля малогомілкової м'язи. Гіпсова іммобілізація до 6 тижнів з подальшим носінням ортопедичного взуття.
У пацієнтів з ригідні приведенням переднього відділу стопи в поєднанні з помірним (в межах 10 °) Варусна компонентом п'яткової кістки без еквінусного компонента виконувалася коригуюча остеотомія кістокПередплесно з кісткової Аутопластика. Гіпсова іммобілізація до 8 тижнів з переходом на носіння ортопедичного взуття.
При рецидиві всіх компонентів ригідність деформації зажадала етапного підходу. Першим етапом проводиться дозоване виведення стопи в положення корекції в умовах апарату Ілізарова. На наш погляд, апаратне лікування безумовно і абсолютно ефективно допомагає в розслабленні запущеної і ригидной деформації в плані профілактики пошкодження гиалинового хряща і розвитку деформуючого артрозу суглобів стоп. Тривалість дистракционного етапу становила 7-14 днів.
Другим етапом з демонтажем апарату виконувався стабілізуючий етап (сухожильно-м'язова пластика) з подальшою гіпсової іммобілізацією до 6 тижнів, з перекладом на носіння ортопедичного взуття.
Пацієнти обох груп підлягають клініко-рентгенологічного спостереження в динаміці. Терміни спостереження після реопераций склали від 1 року до 6 років. Втрати досягнутої корекції деформації стопи не зафіксовано ні в одному випадку, стопи в навантаженні безболісні.
Таким чином, починати лікування клишоногості бажано з першої-другого тижня віку дитини. Чим раніше розпочато лікування, тим деформація стопи мобільніше, і тим швидше відбудеться її повна корекція - 83,9% пацієнтів, за даними проведеного нами дослідження.
А затримка своєчасного лікування або неадекватно травматичні види хірургічних втручань при середніх і важких ступенях даної деформації ведуть до зниження працездатності та інвалідизації хворого [17].
Тривале спостереження оперованих дітей показує, що радикальна оперативна тактика суттєво поступається за якістю результатів малоінвазивних методик, що проводилися в ранньому дитячому віці. Тому що отримується значний відсоток хороших і відмінних результатів, збереження функції суглобів і сухожильно-м'язового компонента при використанні методу І. Понсеті визначили закономірне широке поширення даного методу. Автор вважає метод ефективним при застосуванні у пацієнтів до 28 місяців життя, і наш клінічний досвід підтверджує як ефективність, так і вікові можливості такого виду лікування.
Крім того, операції, виконані в старшому віці на вдруге змінених тканинах стопи, не дозволяють домогтися гарних результатів. Уже в підлітковому віці розвивається тугоподвижность в гомілковостопному суглобі, а больові відчуття в стопі набувають стійкий характер.
В результаті проведеного дослідження були розроблені практичні рекомендації з діагностики та профілактики рецидивів (представлені нижче), дотримання яких повністю або в значній мірі дозволяє уникнути ускладнень хірургічного лікування.
Приблизний графік спостереження дітей після гіпсування за методом Понсеті:
- через 2 тижні (для вирішення проблем наслідування положень),
- через 3 місяці (для поступового зменшення часу знаходження в Брейс),
- кожні 4 місяці до досягнення віку 3 років (для контролю за дотриманням приписів і діагностики рецидивів),
- кожні 6 місяців до віку 4 років,
- щороку або раз в 2 роки до закінчення росту.
Ранні рецидиви вказують на недостатнє відведення стопи і / або недостатню тильну флексію, а також на наявність приведення стопи в передньому відділі (metatarsus adductus).
Рецидиви у дітей можуть бути діагностовані при спостереженні за тим, як дитина ходить. Коли дитина йде назустріч до дослідника, зверніть увагу на супінацію передньої частини стопи, при цьому відзначається перенапруження передньої великогомілкової м'язи і слабкість малогомілкової м'язів. Коли дитина йде від перевіряючого, зверніть увагу на Варусна компонент п'яти.
Коли дитина сидить, необхідно перевірити у нього ступінь рухливості в гомілковостопному суглобі і недолік пасивної тильній флексії.
Найбільш частою причиною рецидиву є недотримання режиму перебування в Брейс і незадовільна якість фіксації в Брейс після тенотомії. За даними ортопедів Університету Айови (США), рецидиви трапляються лише серед 6% сімей, уважно наступних приписами, і більш ніж серед 80% родин, неуважно ставляться до рекомендацій лікаря. Серед наступних приписами сімей причиною, що викликає рецидив, може бути дисбаланс м'язів гомілки, зокрема особливості прикріплення сухожилля передній великогомілкової м'язи.
Рецидиви варусного компонента п'яти є більш частими, ніж рецидиви еквінусного компонента. Вони можуть бути видні, коли дитина стоїть, і повинні бути лечени повторним накладенням гіпсових пов'язок дитині у віці між 12 і 24 місяцями, за чим слід відновлення суворого застосування Брейс.
Попередження рецидиву:
1) відведення стопи до 70 ° у «дітей молодшого віку» при завершенні корекції;
2) носіння Брейс відповідно до вищеописаного протоколу;
3) редрессація, розтяжки литкового м'яза; перед тим, як надіти дитині Брейс-апарат, батькам рекомендується протягом двох хвилин розтягувати литковий м'яз;
4) необхідно виконувати вправи з присіданнями, не відриваючи п'яти від підлоги, це призводить до розтягування задньої великогомілкової м'язи; вправа виконується протягом двох хвилин в день під наглядом батьків;
5) фізична реабілітація; для поліпшення активних рухів стопи необхідно використовувати різні методи фізичної реабілітації, грунтуючись на нейрофизиологическом рівні, це допоможе домогтися максимальної рухової активності дитини в цілому.
Висновок
До 3 років метод І. Понсеті є «золотим стандартом», проте недотримання протоколу брейсованія може призводити до рецидивів. Диференційований підхід (медична технологія ФС 2011-233) і алгоритм лікування типовою і атиповою форм клишоногості, відмова від використання в ранньому віці «травматичних» хірургічних втручань - все це дозволяє в значній мірі знизити відсоток рецидивів при лікуванні пацієнтів з клишоногістю.
Важливо відзначити, що будь-який отриманий рецидив потребує індивідуального підходу при визначенні тактики лікування.
При лікуванні пацієнтів з клишоногістю слід побоюватися розвитку рецидивів, тому для своєчасної їх діагностики та профілактики слід дотримуватися розроблених практичних рекомендацій.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Ревковіч А.С., Рижиков Д.В., Анастасіева Е.А., Губіна Є.В., Семенов А.Л., Андрєєв А.В. РЕЦИДИВИ вроджену клишоногість: ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ І АНАЛІЗ ВЛАСНИХ СПОСТЕРЕЖЕНЬ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 6 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25680 (дата звернення: 08.07.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?