- Матеріали і методи дослідження
- Результати дослідження
- Обговорення результатів дослідження
- висновки
- Список використаної літератури
* Ангіологія і судинна хірургія. 2016. Т. 22, № 3.
Проаналізовано результати обстеження та лікування 102 хворих з іліофеморальним венозний тромбоз. У процесі лікування при проведенні ультразвукового дуплексного сканування визначали локалізацію проксимальної кордону тромботичних мас, час появи перших ознак реканалізації, її ступінь на різних рівнях глибокої венозної системи, зміна швидкості венозного кровотоку в глибоких венах нижніх кінцівок. Динаміку клінічних симптомів оцінювали за візуально-аналоговою шкалою. Клінічне та інструментальне обстеження виконувалося через 10 діб, 1, 3, 6 і 12 міс від початку лікування. Хворі були розділені на 3 групи. До першої групи увійшли 38 пацієнтів, яким проводилася терапія низькомолекулярних гепарином (еноксапарин) з подальшим переходом на непрямі антикоагулянти (варфарин) в поєднанні з венотониками (оригінальний високоочищений діосмін 600 мг 1 раз на добу). До другої групи були включені 33 хворих, які отримували ривароксабан по 15 мг 2 рази на добу протягом 3 тижнів, далі по 20 мг 1 раз на добу. Пацієнти третьої групи (n = 31) також брали ривароксабан за описаною вище стандартною схемою, але в комбінації з венотониками (оригінальний високоочищений діосмін 600 мг 1 раз на добу).
Дослідження показало, що призначення хворим з першого дня захворювання ривароксабана дозволило значно поліпшити і прискорити процеси відновлення прохідності глибоких вен нижніх кінцівок у порівнянні з пацієнтами, які отримували антагоністи вітаміну К (варфарин). У хворих, які приймають ривароксабан, не виявлено жодного випадку залишкових тромботичних окклюзий магістральних вен, а реканализация у трьох чвертей пацієнтів була розцінена як хороша і ще однієї чверті - як середнього ступеня. У групі варфарину у 13% хворих зберігалася оклюзія в клубових венах, а хороша реканализация спостерігалася тільки у половини хворих. Додавання до антикоагулянтів з першого дня лікування венотоников (оригінального високоочищеного діосміна) продемонструвало безпеку цієї схеми лікування (в жодного хворого не було виявлено клінічно значущих геморагічних ускладнень) і її більшу ефективність у порівнянні з монотерапією ривароксабаном. Комбінація діосміна з ривароксабаном була ефективніше, ніж поєднання діосміна іварфарину.
Ключові слова: гострий венозний тромбоз, посттромботична хвороба, хронічна венозна недостатність, антикоагулянти, венотоникі, ривароксабан, варфарин, диосмин.
Посттромбофлебітична хвороба (ПТФБ) - одна з найбільш важких форм хронічної венозної недостатності (ХВН), досить часто призводить до розвитку трофічних розладів, аж до погано піддаються лікуванню трофічних виразок [ 1 ]. Найбільш важкий перебіг ПТФБ після перенесеного іліофеморального флеботромбоза (ІФФТ) [ 2 ]. Пов'язано це з недостатньою реканализацией і залишковими оклюзії на всьому протязі уражених глибоких вен нижніх кінцівок, особливо на проксимальному рівні (клубові, стегнова вени) [ 3 ]. Як правило, процеси реканалізації найбільш активно відбуваються протягом перших 6-12 міс після перенесеного гострого венозного тромбозу, після чого динаміка морфологічних змін у глибоких венах вже не стає настільки значущою [ 4 ]. Як правило, при сформованої ПТФБ найбільш часто проводять консервативну терапію, незважаючи на наявність залишкових ділянок окклюзий магістральних вен, оскільки хірургічні реконструктивні операції мають погані результати як в найближчому, так і у віддаленому післяопераційному періоді, і можуть погіршити явища ХВН [ 5 ]. Ендоваскулярні методи лікування поки мають обмежене застосування в зв'язку з технічними складнощами і відсутністю належної кількості спостережень у віддаленому періоді [ 6 ]. У зв'язку з цим виникає потреба адекватного лікування гострого венозного тромбозу, що дозволяє домогтися більш повної і швидкої реканалізації глибоких вен нижніх кінцівок [ 7 - 9 ]. При цьому вченими висловлюються думки про можливість одночасного застосування антикоагулянтів і венотоников [ 10 ].
Мета дослідження: оцінити ефективність методів консервативного лікування гострого венозного тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок з позицій запобігання або більш легкого перебігу ПТФБ.
Матеріали і методи дослідження
вгоруПроаналізовано результати обстеження та лікування 102 хворих з ІФФТ. У всіх пацієнтів проксимальний рівень тромбу знаходився вище пахової зв'язки (зовнішня або загальна клубові вени). Хворі, яким проводилася хірургічна профілактика тромбоемболії легеневої артерії, в даний дослідження не були включені. У процесі лікування при проведенні ультразвукового дуплексного сканування визначали локалізацію проксимальної кордону тромботичних мас, час появи перших ознак реканалізації, її ступінь на різних рівнях глибокої венозної системи, зміна швидкості венозного кровотоку в глибоких венах нижніх кінцівок. Ступінь реканализации оцінювали за методикою, розробленою в нашій клініці і впровадженої в практичну охорону здоров'я [ 11 ]: 1 - слабка (при компресії ультразвуковим датчиком стискається лише невелика частина просвіту вени, не більше 30%); 2 - середня (при компресії стискається близько 50% просвіту вени); 3 - хороша (стискається більше 70% просвіту вени). Ступінь вираженості клінічних симптомів (тяжкість в ногах, набряки, парестезії) оцінювали в динаміці по візуально-аналоговою шкалою. Спостереження за всіма хворими проводилося протягом одного року. Клінічне та інструментальне обстеження виконувалося через 10 діб, 1, 3, 6 і 12 міс від початку лікування.
Пацієнти були розділені на 3 групи, порівнянні за статтю, віком, супутньої патології та локалізації ураження. До першої групи увійшли 38 хворих, яким проводилася терапія низькомолекулярних гепарином (еноксапарин) з подальшим переходом на непрямі антикоагулянти (варфарин) в поєднанні з венотониками (оригінальний високоочищений діосмін 600 мг 1 раз на добу). До другої групи були включені 33 пацієнта, які отримували ривароксабан по 15 мг 2 рази на добу протягом 3 тижнів, далі по 20 мг 1 раз на добу. Хворі третьої групи (n = 31) також брали ривароксабан за описаною вище стандартною схемою, але в комбінації з венотониками (оригінальний високоочищений діосмін 600 мг 1 раз на добу). Венотоникі, як і антикоагулянти, хворі отримували з першого дня лікування протягом 12 міс. Крім цього, всі пацієнти носили протягом усього терміну спостереження еластичний компресійний трикотаж 2-го класу компресії.
Статистичний аналіз результатів проводився з використанням непараметричних методів: при порівнянні незалежних груп застосовувався U-критерій Манна-Уїтні, при порівнянні пов'язаних груп (аналіз динаміки в процесі лікування) - критерій Вілкоксона.
Результати дослідження
вгоруУ жодного хворого у всіх трьох групах протягом усього терміну спостереження (12 місяців) не було випадків клінічно значущих геморагічних ускладнень. У той же час у всіх пацієнтів перші ознаки реканалізації були відзначені на 10-ту добу в венах гомілки, а у деяких хворих - і в підколінної вени; при цьому статистично значущих відмінностей між групами виявлено не було. Надалі через 1 місяць після початку лікування визначалася реканализация і більш проксимальних сегментів вен, ступінь якої в групах розрізнялася. У даній статті наводиться динаміка ступеня реканалізації подвздошного сегмента, оскільки відновлення прохідності в ньому відбувається в найостаннішу чергу і, в цілому, визначає венозну гемодинаміку після перенесеного гострого тромбозу [ 4 ].
Як видно з представлених в таблиці 1 даних, через 1 місяць після початку лікування в жодного хворого ще не було ознак хорошою реканализации клубових вен. При цьому повна її відсутність визначалося в першій групі у 31,6% пацієнтів, у другій - у 27,3%, в третій групі - у 19,4%. Частка хворих зі слабкою і середнім ступенем реканализации на цьому етапі дослідження в різних групах статистично значимо не розрізнялася. Різниця починало визначатися через 3 міс лікування. Так, у пацієнтів першої групи в 13,2% випадків зберігалася оклюзія проксимального сегмента, в той час як у всіх хворих другої і третьої груп визначалися в тій чи іншій мірі ознаки відновлення прохідності клубових вен. Ще більше розбіжність зазначалося на більш пізніх етапах спостереження - через 6 і 12 місяців лікування. Так, у пацієнтів першої групи зберігалася оклюзія подвздошного сегмента в 13,2% випадків і через 6, і через 12 міс спостереження. Хороша ж реканализация через 6 міс настала у 44,7% хворих першої групи, у 63,6% - другої групи і у 80,7% пацієнтів третьої групи. Через 12 міс хороша реканализация спостерігалася у 50% хворих першої групи, у 75,8% - другої групи і у переважної більшості (93,6% пацієнтів) третьої групи. Важливо відзначити, що у хворих другої і третьої груп через 6 і 12 міс спостереження не було виявлено не тільки випадків оклюзії клубового сегмента, а й слабкою реканализации: в поодиноких випадках спостерігалася середня ступінь реканалізації і в більшості - хороша. Також було виділено те, що сформувалася до трьох місяців спостереження оклюзія вени у пацієнтів першої групи в подальшому не змінювалася будь-яких змін, в той час як почалася реканализация поступово прогресувала. Було відзначено, що більш ранні ознаки реканалізації сприяли більш повному та швидкому процесу відновлення прохідності магістрального венозного русла, що спостерігалося переважно у хворих другої і третьої груп, в той час як у пацієнтів третьої групи до кінця періоду спостереження в переважній більшості випадків були виявлені найбільш виражені позитивні результати лікування. У зв'язку з цим стає очевидним, що для більш повного відновлення прохідності магістральних вен нижніх кінцівок після перенесеного ІФФТ потрібно більш раннє призначення адекватної антикоагулянтної терапії, одним з варіантів якої може бути ривароксабан. Додавання ж до терапії з першої доби лікування оригінального високоочищеного діосміна сприяє більш швидкому і повному настання клінічного ефекту.
Таблиця 1. Ступінь реканализации клубових вен при лікуванні гострого іліофеморального тромбозу
1 міс
оклюзія
слабка
Середня
хороша
12 (31,6)
21 (55,3)
5 (13,1)
0
9 (27,3)
18 (54,5)
6 (18 2)
0
6 (19,4)
20 (64,5)
5 (16,1)
0
3 міс
оклюзія
слабка
Середня
хороша
5 (13,1)
18 (47,4)
7 (18,4)
8 (21)
0
11 (33,3)
13 (39,4)
9 (27,3)
0
7 (22,6)
14 (45,2)
10 (32,2)
6 міс
оклюзія
слабка
Середня
хороша
5 (13,2)
6 (15,8)
10 (26,3)
17 (44,7)
0
0
12 (36,4)
21 (63,6)
0
0
6 (19,4)
25 (80,6)
12 міс
оклюзія
слабка
Середня
хороша
5 (13,2)
6 (15,8)
8 (21)
19 (50)
0
0
8 (24,2)
25 (75,8)
0
0
2 (6,5)
29 (93,5)
При аналізі динаміки швидкості кровотоку в підколінної вени, незважаючи на те, що перші ознаки її реканалізації були виявлені у багатьох пацієнтів вже на 10-у добу лікування у всіх групах, коректне визначення швидкісних показників на цьому етапі було неможливо. Тому ми проводили порівняння швидкості течії крові в процесі лікування з показником, що реєструється через 1 міс спостереження, коли у всіх хворих відзначалася достатня реканализация підколінної вени, і можна було з великою часткою вірогідності визначити швидкість кровотоку. Підколінна вена була обрана тому, що з одного боку, в ній швидше, ніж в більш проксимальних сегментах, відновлюється кровообіг, а з іншого - на відміну від вен гомілки кровотік в підколінної вени має більш постійну і достовірну величину.
Як видно з даних, представлених в таблиці 2, були статистично значущі відмінності між групами на всіх етапах спостереження. Так, через 3 міс швидкість кровотоку в підколінної вени у пацієнтів першої групи підвищилася на 17,2 ± 3,1%. При цьому швидкість кровотоку у хворих другої групи була вище в 1,5 рази (p <0,05), а у пацієнтів третьої групи - в 2,1 рази (p <0,05). Поряд з цим відмінності між другою і третьою групами також були статистично значущими (p <0,05). Подібна тенденція зберігалася протягом усього терміну спостереження, при цьому швидкість кровотоку в підколінної вени прогресивно підвищувалася у всіх групах у міру підвищення ступеня реканалізації як підколінної вени, так і більш проксимальних сегментів судин нижньої кінцівки. В результаті до кінця терміну спостереження (12 міс) виявлено підвищення швидкості кровотоку в підколінної вени у хворих першої групи на 36,3 ± 6,8% в порівнянні з першим місяцем дослідження, в другій групі - на 67,9 ± 4,1% , у третю групу - на 81,3 ± 4,5%. Відповідно, швидкість венозного кровотоку у хворих другої групи в порівнянні з особами першої групи була в 1,9 рази (p <0,05), а у пацієнтів третьої групи - в 2,2 рази вище (p <0,05); відмінності швидкостей в другій і третій групах також були статистично значущі (p <0,05).
Таблиця 2. Приріст (у%) швидкості кровотоку в підколінної вені в порівнянні з показником на 10-ту добу
3 міс
17,2 ± 3,1
25,8 ± 3,4 *
36,2 ± 3,8 * #
6 міс
21,4 ± 5,3
49,1 ± 3,5 *
58,7 ± 3,2 * #
12 міс
36,0 ± 6,8
67,9 ± 4,1 *
81,3 ± 4,5 * #
* P <0,05 у порівнянні з 1-ю групою; # P <0,05 у порівнянні з 2-ю групою.
Малюнок. Динаміка клінічних симптомів (за 100-бальною візуально-аналоговою шкалою)
Малюнок. Динаміка клінічних симптомів (за 100-бальною візуально-аналоговою шкалою)
Відповідно динаміці даних ультразвукового дослідження спостерігалися зміни і в клінічній картині захворювання (малюнок). Через 12 місяців лікування було виявлено зниження вираженості клінічних симптомів у всіх хворих, проте динаміка була різною і взаємопов'язана зі ступенем реканализации і швидкістю кровотоку в глибоких венах нижніх кінцівок. Так, ступінь вираженості тяжкості в ногах у хворих першої групи знизилася в 1,9 рази, другий - в 4 рази, третій - в 5,3 рази; ступінь вираженості набрякового синдрому знизилася в 1,7; 2,5; 4,1 рази відповідно, інтенсивність парестезій також знизилася в 1,9; 3,5; 5,5 рази відповідно.
Обговорення результатів дослідження
вгоруЯк вже зазначалося вище, при формуванні ПТФБ після перенесеного тромбозу глибоких вен, особливо ІФФТ, велике значення має ступінь реканалізації, що багато в чому визначає тяжкість розвивається ХВН [ 1 , 4 , 6 ]. Дане дослідження показало, що призначення хворим з першого дня захворювання ривароксабана дозволило значно поліпшити і прискорити процеси відновлення прохідності глибоких вен нижніх кінцівок у порівнянні з пацієнтами, які отримували антагоністи вітаміну К (варфарин). У хворих, які приймають ривароксабан, ми не виявили жодного випадку залишкових тромботичних окклюзий магістральних вен, а реканализация у трьох чвертей пацієнтів була розцінена як хороша і ще в однієї чверті - середнього ступеня. У групі варфарину, навпаки, у 13% хворих зберігалася оклюзія в клубових венах, а хороша реканализация спостерігалася тільки у половини хворих.
Додавання до антикоагулянтів з першого дня лікування венотоников (оригінального високоочищеного діосміна) показало, що така схема лікування досить безпечна - ні у одного пацієнта не було виявлено будь-яких клінічно значущих геморагічних ускладнень. З іншого боку, застосовуючи подібну схему лікування, ми отримали статистично значуще прискорення і поліпшення реканализации глибоких вен нижніх кінцівок, підвищення швидкості кровотоку в них і, відповідно, кращу динаміку клінічних симптомів формується ХВН. При цьому комбінація діосміна з ривароксабаном виявилася значно ефективніше в порівнянні з поєднанням діосміна іварфарину.
Як показало це дослідження, важливим тимчасовим інтервалом для формування найбільш повної реканалізації є термін в 3 міс, протягом якого активно відбуваються процеси деградації тромботичних мас. Якщо протягом цього часу зберігається оклюзія венозного сегмента (в першу чергу проксимального), то в подальшому важко розраховувати на хорошу реканализацию в цій зоні. У зв'язку з цим слід підкреслити, що оптимальний рівень гіпокоагуляції з перших днів лікування (що можливо при використанні ривароксабана) здатний своєчасно стимулювати процес реканалізації і сприяти протіканню його в більш повній формі. Ще кращих результатів вдається домогтися за умов, що забезпечують додаткове підвищення швидкості венозного кровотоку з перших днів лікування - фізичної активності, еластичної компресії і включенні в терапію венотоников (оригінального високоочищеного діосміна). Подібна схема лікування не тільки безпечна, але і значно ефективніше клінічно.
висновки
вгору1. Застосування ривароксабану у хворих з гострим іліофеморальним тромбозом сприяє більш повній реканалізації глибоких вен нижніх кінцівок у порівнянні з терапією еноксапарином і варфарином.
2. Комбінація ривароксабана з венотониками (оригінальним високоочищеним діосміном) сприяє прискоренню венозного кровотоку, більш повної реканалізації глибоких вен і зменшення вираженості симптомів ПТФБ; дана комбінація перевершує по клінічної ефективності комбінацію венотоников з еноксапарином і варфарином.
3. Одночасне застосування антикоагулянтів (варфарин, ривароксабан) з оригінальним високоочищеним діосміном з перших днів лікування гострого венозного тромбозу і протягом 12 міс є безпечним і не підвищує частоту геморагічних ускладнень.
Список використаної літератури
на гору1 . Савельєв В. С. Флебология. М.: Медицина. 2001; 660 с.
2 . Kvamme AM, Costanzo C. Preventing Progression of Post-Thrombotic Syndrome for Patients Post-Deep Vein Thrombosis. Medsurg. Nurs. Jan.-Feb. 2015; 24 (1): 27-34.
3 . Htigel U., Baumgartner I.Prevention of Postthrombotic Syndrom. Praxis (Bern). Nov. 25 2015; 104 (24): 1329-1335.
4 . Liu D., Peterson E., Dooner J., et al. Diagnosis and management of iliofemoral deep vein thrombosis: clinical practice guideline. Interdisciplinary Expert Panel on Iliofemoral Deep Vein Thrombosis (InterEPID). CMAJ. Nov. 17 2015; 187 (17): 1288-1296.
5 . Behrendt CA, Heidemann F., Rieb HC et al. Open surgical treatment for postthrombotic syndrome. Phlebology. Mar 2016 року; 31 (1 Suppl): 48-55.
6 . Rich K. Iliofemoral deep vein thrombosis: Percutaneous endovascular treatment options. J. Vasc. Nurs. Jun. 2015; 33 (2): 47-53.
7 . Кирієнко О. І., Леонтьєв С. Г., Гусєв Л. Л. та ін. Консервативне лікування хворих з гострим венозним тромбозом. Флебология. 2012; 6: 2: 49-53.
8 . Finazzi G., Ageno W. Direct oral anticoagulants in rare venous thrombosis. Intern. Emerg. Med. Mar. 2016 року; 11 (2): 167-170.
9 . Burnett AE, Mahan CE, Vazquez SR, et al. Guidance for the practical management of the direct oral anticoagulants (DOACs) in VTE treatment. J. Thromb. Thrombolysis. Jan. 2016 року; 41 (1): 206-232.
10 . Російські клінічні рекомендації з діагностики, лікування та профілактики венозних тромбоемболічних ускладнень (ВТЕО). Флебология. 2015; 9: 4: 1-52.
11 . Чуриков Д. А. Ультразвукова діагностика хвороб вен. 2-е изд., Испр., І доп. Керівництво для практикуючих лікарів. М .: Літтерра. 2015; 176 с.
