Рекомендації з лікування аретріальной гіпертонії Європейських товариств на Athero.ru

На відміну від ОНК (JNC) -VII в Європейському керівництві немає примату систолічного тиску. Відзначено, що для визначення цілей лікування і порогів, з яких його треба починати, слід продовжувати використовувати величини як систолічного, так і діастолічного АТ. Незважаючи на визнання обгрунтованості точки зору про доцільність використання тільки систолічного артеріального тиску, відзначається, що «вживання обох значень - систолічного і діастолічного тиску для визначення категорій рівнів артеріального тиску і загального ризику залишається простим і прагматичним підходом».

АТ характеризується великими варіаціями як протягом одного діб так і в різні дні. Тому діагноз гіпертонії повинен грунтуватися на результатах багаторазового вимірювання артеріального тиску, виконаного в різні дні. При незначному підвищенні артеріального тиску вимірювання повинні повторюватися протягом декількох місяців, так як дуже часто відзначається регресія до нормальних величин (про це слід згадувати при читанні статей з даними неконтрольованих досліджень антигіпертензивних засобів).

Реальний поріг для діагностики гіпертонії розглядається як щось рухоме, гнучке - цей поріг може бути вище або нижче залежно від загального серцево-судинного ризику. Тому цифри в діапазоні «високого нормального» тиску у одних людей можуть розглядатися як гіпертонія, у інших - ні.

Загальний серцево-судинний ризик.

Так як в однієї людини як правило є кілька факторів ризику, сучасний підхід до лікування має на увазі визначення порогів для початку втручання (принаймні для рівнів АТ і холестерину) в залежності від розрахункового загального ризику виникнення коронарних або серцево-судинних (коронарні плюс інсульт) подій протягом наступних 5-10 років. Методика оцінки загального ризику представлена ​​в таблиці 2 . Що мають на увазі терміни «чинники ризику», «поразка органів-мішеней» і «супутні клінічні стани», роз'яснено в таблиці 3 .

Більшість систем оцінки загального ризику засновані на даних Фремингемского дослідження. Європейське керівництво 2003 року, крім того спирається і на проект SCORE, який призвів до створення таблиць для розрахунку 10-річного ризику смерті від серцево-судинного захворювань на підставі даних, отриманих в різних регіонах Європи. Терміни «низький», «помірний», «високий» і «дуже високий» додатковий ризик в таблиці 2 відповідають абсолютному ризику серцево-судинного захворювання 30% за критеріями Фремингемского дослідження, або зразковому абсолютному ризику смерті від серцево-судинного захворювання 8%, розрахованим за таблицями SCORE.

Вказівки на позитивну дію антигіпертензивної терапії при високому нормальному АТ в даний час обмежуються хворими, які перенесли інсульт, мають коронарну хворобу серця або діабет. Тому в цьому діапазоні АТ застосування ліків може бути рекомендовано тільки при високий загальний ризик. При помірному і низькому ризику доцільна корекція способу життя і усунення інших наявних факторів ризику.

Мета лікування.

Первинною метою лікування хворого з гіпертонією визнано «максимальне зменшення на тривалий час загального ризику серцево-судинного захворювання і і смерті від нього». Це має на увазі, поряд з впливом безпосередньо на АД, вплив на всі виявлені оборотні фактори ризику (включаючи куріння, дисліпідемія, діабет) і лікування супутніх клінічних станів (захворювань).

Що стосується АТ, то рекомендується його зниження нижче 140/90 мм рт. ст. або до ще більш низького рівня, якщо це задовільно переноситься хворим. У хворих на діабет АТ слід прагнути до АТ нижче 130/80 мм рт. ст. Зізнається, що в багатьох випадках, особливо у старих людей, важко добитися рівня систолічного артеріального тиску що не перевищує 140 мм рт. ст. і допускається вибір лікарем індивідуальних цілей у конкретних хворих.

У всіх пацієнтів, включаючи як людей з високим нормальним АТ, так і хворих. у яких потрібне медикаментозне лікування, повинні бути застосовані заходи, спрямовані на поліпшення способу життя. Воно може призвести як до зниження артеріального тиску, так і корекції інших наявних факторів ризику. У всіх випадках слід до змін способу життя, які впливають на артеріальний тиск і загальний серцево судинний ризик віднесені (1) припинення куріння, (2) зменшення ваги, (3) зменшення споживання алкоголю (якщо воно надлишково (надмірно); (4) фізичні вправи (розширення фізичної активності); (5) зменшення споживання солі; (6) збільшення споживання фруктів і овочів і зменшення - насиченого і загального жиру. Однак, зроблена спеціальна обмовка, що заходи щодо нормалізації способу життя не повинні призводити до відстрочення медикаментозного лікування, особливо людей з високим рівнем загального ризику.

Принципи антігіперензівной терапії

Рішення про початок антигіпертензивного втручання повинно визначатися оцінкою загального серцево-судинного ризику ( см.табл.2 ) І рівнями систолічного і діастолічного АТ ( див.табл.1 ) Відповідно до схеми, представленої на рис. 1.

Малюнок 1.

У більшості випадків, якщо не у всіх, терапія (дози ліків) повинна (и) нарощуватися поступово і цільові цифри АТ повинні досягатися протягом декількох тижнів. Для досягнення цих цифр АТ у значної частки хворих потрібно комбіноване лікування більш ніж одним засобом. Природно, потреба в кількох ліках залежить від початкового рівня артеріального тиску і при гіпертонії I стадії частіше виявляється ефективною монотерапія. Особливо часто комбіноване антигіпертензивне лікування потрібно у хворих на діабет, почасти через більш низького цільового АТ.

Залежно від початкового рівня артеріального тиску і наявності або відсутності ускладнень лікування може бути розпочато з низької дози одного ліки або з комбінації низьких доз двох ліків (рис. 2). З рис. 1 і 2 ясно, що не вважається доцільним переходити з монотерапії одним препаратом (якщо вона не призводить до досягнення цільового АТ) на монотерапію іншим.

Малюнок 2.

Можливі комбінації представників різних класів антигіпертензивних засобів представлені на рис. 3, на якому жирними лініями виділені «найбільш раціональні» поєднання. Крім того, відзначено, що при необхідності можливі й інші комбінації, зокрема і з включенням центральних агентів, таки як агоністи? 2-адренорецепторів і модулятори I2-імідозалінових рецепторів. До речі, це єдина згадка останніх у всіх тексті документа.

Малюнок 3.

Вибір антигіпертензивних засобів.

Одним з основних постулатів Рекомендацій є положення про те, що «сприятливу дію антигіпертензивної терапії обумовлено досягається зниженням артеріального тиску, незалежно від використовуваного засоби, за допомогою якого це зниження досягнуто», тобто воно не пов'язано з якимись особливостями застосовуваного ліки. Відповідно, стверджується, що «основні класи антигіпертензивних агентів -діуретікі, бета-блокатори, антагоністи кальцію, інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів до ангіотензину II - однаково підходять як для початкової та для підтримуючої терапії».

Проте зізнається, що ефективність окремих класів препаратів може бути більшою в деяких специфічних групах хворих, тобто існують ситуації, в яких кращі (тобто показані) якісь певні кошти. Показання та протипоказання до основних класів антигіпертензивних засобів підсумовані в таблиці 4 . Цікаво, що хоча Європейські рекомендації в принципі відкидають наявність переважного засобу першої лінії, ліки в таблиці 4 ранжовані за алфавіту і на перше місце в ній поставлені тіазидні діуретики.

Відзначено також, що на вибір ліки, крім профілю ризику, наявності або відсутності пошкодження органів-мішеней, клінічних проявів серцево-судинного, ниркового захворювання, діабету; впливають і інші фактори, що включають попередній досвід хворого (тобто результати попереднього застосування антигіпертензивних засобів); вартість ліків; а також переваги хворого.

Особливо підкреслюється необхідність активного виявлення побічних явищ при застосуванні антигіпертензивних засобів, так як через них хворі часто або зменшують дозу ліків або взагалі припиняють його прийом, не інформуючи своєчасно лікаря.

Ліпід-знижують кошти

Всі хворі в віці до 80 років з активною (?) Коронарною хворобою серця, захворюванням периферичних артерій, які перенесли інсульт або тривалий час (?) Страждають на діабет типу 2 мають отримувати статини, якщо загальний холестерин перевищує 3.5 ммоль / л (135 мг / дл) з метою знизити його рівень приблизно на 30%.

Хворі без явного серцево-судинного захворювання або з нещодавно виникли діабетом з розрахунковим 10-річним серцево-судинним ризиком> 20% (високий ризик по см.табл.2 ) Також повинні отримувати статини, якщо рівень загального холестерину перевищує 3.5 ммоль / л (135 мг / дл). Цей поріг істотно нижче, ніж міститься в діючих Європейських рекомендаціях з профілактики коронарної хвороби серця 1998 (5 ммоль / л або 193 мг / дл).

антитромбоцитарна терапія

Антитромбоцитарна терапія зокрема аспірин у низькій дозі (Що таке «низька доза аспірину", не уточнено) повинен призначатися хворим, вже перенесли серцево-судинне подія, так як він зменшує ймовірність розвитку інсульту та інфаркту міокарда (при відсутності у хворого надмірного ризику кровотеч) .

У хворих на гіпертонію аспірин у низькій дозі зменшує ризик інфаркту міокарда (і, відповідно, його застосування доцільно), якщо 10-річний загальний серцево-судинний ризик дорівнює або перевищує 20%.

Застосуванню аспірину у хворих на гіпертонію повинен передувати «хороший» контроль артеріального тиску (що означає термін «хороший" не уточнено). Згадано лише, що в дослідженні HOT, де було продемонстровано позитивну дію аспірину, практично у всіх хворих діастолічний АТ було ≤ 90 мм рт ст.)

Як вже було сказано, Європейські рекомендації охоплюють багато аспектів діагностики гіпертонії, оцінки ризику до людей з підвищеним артеріальним тиском і їх лікування. Детально розібрана методика вимірювання артеріального тиску, визначено ставлення до самостійного вимірювання артеріального тиску хворими, до добового моніторування АТ. Описано методи обстеження людей з підвищеним артеріальним тиском, причому підкреслена особлива важливість правильного виявлення ураження органів-мішеней і супутніх захворювань. Останнє особливо важливо, тому що є основою правильної оцінки загального серцево-судинного ризику. З того, що написано про методи дослідження в цій короткій інформації можна згадати ставлення до практичному значенню деяких методів генетичного аналізу. «Пошук мутацій генів-кандидатів у індивідуальних хворих на гіпертонію у людей з гіпертонією в даний час не приносить користі (недоцільно)».

Безумовно доцільна публікація повного перекладу тексту Рекомендацій (в ще більшому ступені це справедливо по відношенню до Доповіді ОНК-VII, особливо його повного тексту).

1. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: The JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560-2572.
2. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053.
3. Сьомий доповідь Об'єднаного Національного Комітету з попередження, розпізнавання, оцінки та лікування високого артеріального тиску (США) - JNC (ОНК) -7. Основні положення. Кардіологія 2003; №8.