1 Вершиніна А.А. 1, 2 Неймарк А.І. 3 Іллінська Є.В. 2 Ісаченко С.І. 2 Лушнікова Е.Л. 1
1 ФГБНУ «Інститут молекулярної патології і патоморфології»
2 Муніципальне бюджетне лікувально-профілактичний заклад «Міська клінічна лікарня № 1»
3 ФГБОУ ВО «Алтайський державний медичний університет» МОЗ РФ
Представлені результати лікування 78 пацієнтів з обструктивним калькулезним пієлонефрит, яким була виконана ретроперітонеоскопіческая літотомію. Проаналізовано також результати лікування 26 пацієнтів, яким в першу добу захворювання було проведено стентування з метою відновлення відтоку сечі з нирки, а в подальшому - контактна літотрипсія. При бактеріологічному дослідженні сечі в обох групах висіяні Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella, переважала кишкова паличка. За даними патоморфологічного аналізу, в досліджених зразках нирки домінував гострий тубулоінтерстіціальний пієлонефрит (59% випадків), в інших випадках (37%) виявлено ознаки загострення хронічного пієлонефриту. Гострий тубулоінтерстіціальний пієлонефрит характеризувався вираженим полнокровием, набряком строми, вираженої, як правило, дифузійної лейкоцитарної інфільтрацією (іноді з формуванням Апостиль), вираженими дистрофічними і некробіотичні змінами епітелію канальців. Хронічний пієлонефрит характеризувався великою різноманітністю структурних змін, так як склеротичні процеси, як правило, поєднувалися з ексудативно-некротичними. За даними комплексного клініко-лабораторного та інструментального обстеження, ретроперітонеоскопіческій метод в лікуванні пацієнтів з обструктивним калькулезним пієлонефрит є більш ефективним і безпечним. До основних його переваг належить повне видалення конкременту без ризику розвитку бактеріотоксіческого шоку, зменшення медикаментозного навантаження і періоду непрацездатності.
уролітіаз
обструктивний калькульозний пієлонефрит
морфогенез
ретроперітонеоскпопіческая літотомію
1. Аляев Ю.Г., Єнікєєв Д.В. Принципи лікування гострого калькульозного пієлонефриту // Саратовський науково-медичний журнал. - 2011. - Т. 7, № S2. - С. s115.
2. Вощула В.І., Лиш Є.Я., Станкевич С.І. Інфекція в етіопатогенезі сечокам'яної хвороби // Медичні новини. - 2007. - № 11. - С. 113-118.
3. Жумагалієв А.А., Усупбаев А.І. Ретроперітонеоскопіческіе операції при гнійно-запальних захворюваннях нирок з різним ступенем тяжкості ендотоксикозу // Урологія. - 2011. - № 5. - С. 84-88.
4. Кадиров З.А., Торосьянц А.С., Нусратуллоев І.І., Сулейманов С.І. Ретроперітонеоскопіческая уретеролітотомію при обструктивному пієлонефриті // Медичний вісник Башкортостану. - 2001. - № 2. - С. 88-90.
5. Мартов А.Г., Фатіх Р.Р., Ергаки Д.В., Корнієнко С.І. Трансуретральная контактна літотрипсія в лікуванні каменів нирок // Урологія. - 2008. - № 6. - С. 70-75.
6. Перепанова Т.С., Козлов Р.С., Руднєв В.А., Синякова Л.А. Антимікробна терапія та профілактика інфекцій нирок, сечовивідних шляхів та чоловічих статевих органів // Федеральні клінічні рекомендації. - М., 2015. - 50 с.
7. Раджабов У.А., Перепанова Т.С. Метафілактика інфекційних каменів нирок після перкутанной нефролітотрипсії // Експериментальна і клінічна урологія. - 2015. - № 2. - С. 80-83.
8. Шадеркіна В.А., Болотова Є.В. Сечокам'яна хвороба в світі // Дайджест урології. - 2012. - № 2. - С. 60-64.
9. Cezarino BN, Park R., Moscardi PR et al. Retroperitoneoscopic pyelolithotomy: a good alternative treatment for renal pelvic calculi in children // Int. Braz. J. Urol. - 2016. - Vol. 42 (6). - P. +1248.
10. Chipde SS, Agrawal S. Retroperitoneoscopic pyelolithotomy: a minimally invasive alternative for the management of large renal pelvic stone // Int. Braz. J. Urol. - 2014. - Vol. 40 (1). - P. 123-124.
Сечокам'яна хвороба є одним з основних урологічних захворювань (займає друге місце, поступаючись першістю запальних захворювань). Проведені дослідження підтверджують, що захворюваність уролитиазом неухильно зростає [8]. Грозним ускладненням сечокам'яної хвороби, які вимагають надання невідкладної спеціалізованої допомоги, є гострий обструктивний пієлонефрит. Виразність клініко-морфологічних проявів гострого обструктивного пієлонефриту може значно варіюватися в залежності від активності запалення і тривалості захворювання. Часто захворювання носить хронічний характер, може супроводжуватися періодичними загостреннями, прогресувати, ускладнюватися недостатністю нирок.
При обструктивних формах пієлонефриту, як правило, необхідна хірургічна корекція, госпіталізація в урологічний стаціонар для екстреного відновлення пасажу сечі з метою запобігання небезпечним для життя ускладнень - розвитку бактеріотоксіческого шоку [1]. Для цих цілей проводять стентування, катетеризацію нирки або установку перкутанной нефростоми. Видалення каменя проводиться після купірування атаки гострого пієлонефриту [5]. Найчастіше застосовується контактна або дистанційна літотрипсія.
Встановлено, що до 30-40% каменів нирок інфіковані, мікроорганізми замуровуються в них або покривають камені у вигляді плівки (біофільми) [6]. Присутня в подібних біоплівках, мікроорганізми можуть захиститися від імунної системи організму людини і дії антибіотиків [2; 7]. Літотрипсія пов'язана з активацією зростання мікроорганізмів, інтегрованих в біоплівку. Міграція бактерій і / або їх токсинів в судинне русло може викликати інфекційно-септичні ускладнення. Резидуальних фрагменти каменів і биопленок на слизовій оболонці балії нирки після операції розглядають в якості основних факторів ризику рецидиву каменів [7]. Ретроперітонеоскопіческій метод, який відноситься до малоінвазивних, дозволяє відновити пасаж сечі з нирки і видалити конкремент цілком одномоментно, без попереднього дренування, не побоюючись розвитку бактеріотоксіческого шоку [3; 4; 9; 10].
При виконанні різних видів літотомію при обструктивному пієлонефриті велике значення має встановлення характеру і вираженості ушкоджень нирки для вибору більш ефективних способів лікування і запобігання розвитку ниркової недостатності. Для цього доцільно проводити дослідження біоптатів нирки, отриманих під час оперативних втручань.
Мета роботи - вивчити вираженість морфофункціональних змін нирки при сечокам'яній хворобі, що супроводжується обструктивним калькулезним пієлонефрит, і оцінити ефективність ретроперітонеоскопіческой літотомію в лікуванні сечокам'яної хвороби.
Матеріал і методи дослідження
З 2011 по 2017 рік на базі урологічних відділень МБЛПУ «МКЛ № 1» м Новокузнецька ретроперітонеоскопіческім методом було прооперовано 78 пацієнтів (41 чоловік, 37 жінок) у віці від 23 до 87 років (середній вік 44,4 ± 12,9 року) . У 58 хворих обструкція була на рівні верхньої і середньої третин сечоводу, у 20 осіб зрощення знаходився в піелоуретрального сегменті. Всі камені були рентген-контрастними, розмірами від 9 до 25 мм (в середньому - 12,9 ± 4,8 мм).
На передопераційному етапі всім пацієнтам проводили інструментальне, лабораторне обстеження: ультразвукове дослідження нирок і сечовидільної системи, екскреторну урографію, загальний аналіз крові та сечі, дослідження рівнів сечовини і креатиніну крові. Виконували забір сечі для бактеріологічного дослідження, проводили імунологічне дослідження крові. Оперативне втручання проводили в першу добу госпіталізації. Ретроперітонеоскопію виконували під ендотрахеальної анестезією. Сечовід розкривали над каменем, який видаляли повністю. У разі локалізації конкремента в піелоуретрального сегменті виробляли розріз на балії.
У 27 пацієнтів під час операції виконували біопсію нирки в нижньому сегменті для проведення морфологічного дослідження. Біопсійний матеріал фіксували в 10% -му нейтральному формаліні і обробляли за стандартною методикою для отримання парафінових зрізів, які фарбували гематоксиліном і еозином, за ван Гизону, ставили PAS-реакцію. Для отримання напівтонку зрізів невеликі фрагменти нирки фіксували в 4% -ному параформальдегіду, постфіксіровалі в 1% -ної чотириокису осмію, зневоднювали в серії спиртів зростаючої концентрації і заливали в суміш Епона і аралдіта. Напівтонкої зрізи фарбували 1% -ним розчином Азура II. Дослідження проводили в універсальному мікроскопі LeicaDM 4000B.
Для порівняння післяопераційних результатів проведено аналіз 26 історій хвороби пацієнтів (16 чоловіків, 10 жінок), пролікованих в 2014-2017 рр., Яким в першу добу захворювання проводили стентування для відновлення відтоку сечі з нирки. Через 2 тижні. після купірування запального процесу виконували контактну літотрипсії. Розміри каменів не перевищували 1 см, все конкременти були рентген-контрастними. У 18 пацієнтів камінь розташовувався в верхньому відділі сечоводу, у 8 - в середньому відділі сечоводу. Середній вік пацієнтів суттєво не відрізнявся від віку пацієнтів з основної групи (46,3 ± 13,8 року).
В обох групах проводили імунологічне дослідження крові до і через 2 тижні. після операції. В післяопераційному періоді пацієнти отримували симптоматичне лікування; антибактеріальну терапію проводили цефалоспоринами III покоління.
Результати дослідження та їх обговорення
У пацієнтів обох груп при надходженні реєструвалися гіпертермія, больовий симптом; загальні аналізи крові та сечі відображали розвиток запальних процесів. Рівні сечовини і креатиніну в сироватці крові були підвищені в основній групі у 28 чоловік, в групі порівняння - у 6 пацієнтів. При бактеріологічному дослідженні сечі в обох групах були висіяні Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella, переважала кишкова паличка. За даними ультразвукового дослідження та екскреторної урографії було виявлено розширення сечових шляхів до рівня стояння конкремента, видільна функція нирок не страждала.
Обструктивний (калькульозний) пієлонефрит є одним з найбільш частих ускладнень сечокам'яної хвороби. За даними патоморфологічного дослідження, в досліджених зразках нирки домінував гострий тубулоінтерстіціальний пієлонефрит (59% випадків). У 37% випадків виявлено ознаки загострення хронічного пієлонефриту, в 4% випадків в нирках не було виявлено ознак запальних процесів.
При гістологічному дослідженні частіше виявлявся (47% випадків) серозно-гнійний (гнійний) пієлонефрит, серозний пієлонефрит зустрічався рідше (29% випадків). У всіх зразках нирок реєструвалися значний набряк інтерстиціальної сполучної (проміжній) тканини і виражена, як правило, очагово-дифузна або дифузна, поліморфноклеточная інфільтрація (в одному випадку - з домішкою еозинофілів) (рис. 1). У деяких випадках спостерігалася вогнищева воспалітельноклеточная інфільтрація з тенденцією до злиття вогнищ і формуванню Апост. Зазначалося поширення лейкоцитарної інфільтрації на соединительнотканную капсулу органу, яка часто була розпушеному, набряку. Кровоносні судини були повнокровними, часто спостерігалися масивні осередки свіжих крововиливів і скупчення гемосидерину, що відображали наявність попередніх крововиливів.
Мал. 1. Зразок нирки хворий Б., 45 років. Гнійний інтерстиційний пієлонефрит. Виражена дифузна воспалітельноклеточная інфільтрація інтерстицію, масивні крововиливи. Забарвлення гематоксиліном і еозином. Ув. 200
При пієлонефриті ураження клубочків в порівнянні з канальцями, як правило, менш виражено, оскільки як при гематогенному, так і при уріногенний шляху поширення інфекційні агенти спочатку проникають в мозкову речовину (тубулярний інтерстицій), звідки потім поступово мігрують в кіркова речовина. Наявність каменів в сечоводах і балії нирки у всіх прооперованих хворих дозволяє з великою ймовірністю говорити про уріногенний пієлонефриті (висхідному пієлонефриті). При аналізі стану коркового речовини нирок слід зазначити, що в ряді випадків спостерігалася перікапсулярная лейкоцитарна інфільтрація, яка могла поширюватися на клубочки. Зміни самих клубочків характеризувалися значним поліморфізмом. У різних зрізах нирки відрізнялося від 8 до 30 клубочків. У більшості клубочків відзначалося виражене повнокров'я капілярів, набряк капсули Боумена-Шумлянського, іноді значний (рис. 1). Частина клубочків виглядали запустевшей.
Епітелій проксимальних і дистальних канальців характеризувався в більшості випадків вираженими дистрофічними змінами, місцями аж до некробиотических, частково був слущить. В просвіті багатьох канальців зустрічалися еритроцити і лейкоцити. Просвіти деяких ниркових канальців були заповнені помірно еозинофільними зернистими масами, а також еозинофільним коллоідоподобним речовиною (еозинофільними циліндрами), в якому розрізнялися поодинокі лейкоцити. Сукупність цих змін відображає виражені деструктивні зміни тубулярного апарату нирок.
Хронічний пієлонефрит характеризувався великою різноманітністю структурних змін, так як склеротичні процеси, як правило, поєднувалися з ексудативно-некротичними. У тканині нирки реєструвалися морфологічні прояви хронічного запалення, основною характеристикою якого було розростання сполучної тканини; спостерігалася інкапсуляція абсцесів і макрофагальна резорбція гнійно-некротичних мас. Епітелій канальців характеризувався вираженими дистрофічними і в ряді випадків некробіотичними змінами. Навколо канальців з явищами вираженої дистрофії і атрофії формувалися потовщені сполучнотканинні прошарки (рис. 2). Збережені канальці часто були різко розтягнутими, епітелій їх був сплощений, частково слущить, просвіти в ряді випадків заповнені пластівчастим або густим коллоідоподобним вмістом (еозинофільними циліндрами). Нирка за своєю будовою в деяких випадках нагадувала щитовидну залозу, тобто відзначалася «тіреоідізація» нирки.
Мал. 2. Зразок нирки хворий А., 45 років. Склероз клубочка і виражений склероз інтерстиціальної тканини, мізерна лейкоцитарна інфільтрація при загостренні хронічного пієлонефриту. Забарвлення по ван Гизону. Ув. 200
При хронічному нефриті відзначалися більш виражені зміни коркового речовини. Приблизно третина клубочків були склерозірованнимі. У зоні склерозованих клубочків спостерігалися ділянки перігломерулярного склерозу (рис. 3), в деяких випадках в частині клубочків спостерігався перікапіллярним склероз. Відзначалися виражений склероз строми, помірна дифузна і мелкоочаговая мононуклеарная інфільтрація.
Для хронічного пієлонефриту характерними були значні зміни артеріол: виражений інтраваскулярний іпериваскулярний фіброз, гіпереластоз (мультиплікація еластичних мембран).
Мал. 3. Зразок нирки хворий А., 45 років. Перігломерулярний склероз. Забарвлення по ван Гизону. Ув. 400
Настільки виражені запальні зміни тубулоинтерстициального компартмента нирки при гострому пієлонефриті та значні морфофункціональні зміни мозкового і коркового речовини при хронічному процесі на тлі уролітіазу обумовлюють необхідність термінових хірургічних маніпуляцій, спрямованих на усунення обструкції сечовивідних шляхів. Застосування ретроперітонеоскопіческой літотомію в основній групі було успішним у всіх пацієнтів, конверсій не було. Всі пацієнти активізувалися в першу добу після операції. Нормалізація температури тіла в післяопераційному періоді в першу добу наступала у 42 чоловік, у другу добу - у 27 чоловік, на третю добу - у 5 осіб, на четверту добу - у 4 осіб. Показники загального аналізу крові приходили в норму через 3 доби (в середньому); лейкоцитурія зникла у 50 пацієнтів. Показники сечовини і креатиніну крові нормалізувалася через 1-4 діб після операції. Середнє число післяопераційних ліжко-днів склало 8.
У групі порівняння термін першої госпіталізації склав в середньому 7 діб. Нормалізація температури тіла після стентування нирки в першу добу відзначена у 7 осіб, у другу добу - у 12 чоловік, на третю добу - у 5 осіб, на четверту добу - у 2 осіб. Загальний аналіз крові нормалізувався в період від 1 до 12 діб (в середньому - через 4,5 доби). Показники сечовини і креатиніну крові нормалізувалася через 3 доби від початку лікування. Після купірування атаки пієлонефриту пацієнти проходили амбулаторне лікування; другу госпіталізацію проводили через 21,5 доби (в середньому) з моменту першого звернення в стаціонар. У всіх пацієнтів при повторному надходженні в стаціонар виявлено підвищення рівнів лейкоцитів і еритроцитів в сечі.
Незважаючі на проведення в стаціонарі и на амбулаторному етапі антібактеріальну терапію (з урахуванням чутлівості мікроорганізмів), в сечі були віділені ті ж Збудник, что и на первинний етапі. У 5 осіб в післяопераційному періоді зареєстрована повторної атаки Гостра пієлонефриту. Розмір конкрементів у цих 5 пацієнтів був найбільшим в групі і склав 1,0 см, що зажадало більшої кількості часу для його дроблення. Загальний термін непрацездатності без урахування амбулаторного етапу після другої госпіталізації в середньому склав 31 день в порівнянні з 8 днями в основній групі. Медикаментозне навантаження була значно вище в порівнянні з пацієнтами, яких прооперували ретроперітонеоскопіческім методом.
У імунограму пацієнтів обох груп до операції зазначалося підвищення всіх досліджених показників імунітету, що говорило на користь запального процесу в організмі. Через 2 тижні після звернення в стаціонар в основній групі всі показники приходили в норму, в той час як в групі порівняння вони залишалися підвищеними.
32 пацієнта з основної групи були запрошені для обстеження через 3-6 років після операції. Метою обстеження було виявлення або виключення наявності стриктури сечоводу в місці проведення ретроперітонеоскопіческой уретеролітотомію. Проводилось ультразвукове дослідження і екскреторна урографія. У жодного з пацієнтів стриктура була виявлено.
Висновок
Обструктивний калькульозний пієлонефрит, за даними проведеного патоморфологічного аналізу, при гострому перебігу характеризується значними запальними змінами тубулоинтерстициального компартмента нирки з розвитком очагово-дифузійної або дифузійної лейкоцитарної інфільтрації інтерстиціальної тканини нирки (аж до формування Апост). Для хронічного пієлонефриту характерно розвиток вираженого інтерстиціального фіброзу як в мозковому, так і в кірковій речовині при помірній (або мізерної) лімфогістіоцитарною інфільтрації інтерстиціальної тканини. Виявлення приблизно в 40% випадків хронічного пієлонефриту виражених склеротичних змін коркового речовини нирки обумовлює необхідність проведення комплексних клініко-морфологічних досліджень з метою вибору в подальшому найбільш ефективних методів лікування, а також розробку таких методів. Настільки виражені морфофункціональні зміни нирки обумовлені порушеннями пасажу сечі і висхідній інфекцією, колонізує камені в сечовивідних шляхах (в ряді випадків тривалої). Результати бактеріологічного дослідження сечі пацієнтів з групи порівняння до літотрипсії та після проведення стентування свідчать про те, що елімінація мікроорганізмів без позбавлення від конкремента неможлива. Важливо підкреслити, що необхідно домагатися видалення каменів цілком, без залишення резидуальних фрагментів.
Застосування ретроперітонеоскопіческой літотомію при обструктивному калькулезном пієлонефриті ефективно і безпечно, дозволяє видаляти конкременти цілком (stonefree), не залишаючи резидуальних фрагментів. Не потрібно попереднього дренування порожнинної системи нирки, відновлення пасажу сечі і видалення конкременту проводиться одночасно, без ризику розвитку бактеріотоксіческого шоку. Рекомендований розмір конкремента для даного методу - 1 см і більше. Доступ дозволяє локалізувати можливі уріноми і гематоми в заочеревинному просторі. Значно скорочуються терміни непрацездатності та медикаментозне навантаження на пацієнта.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Вершиніна А.А., Неймарк А.І., Іллінська Є.В., Ісаченко С.І., Лушнікова Е.Л. РЕТРОПЕРІТОНЕОСКОПІЧЕСКАЯ літотомію В ЛІКУВАННІ обструктивного КАЛЬКУЛЬОЗНИМ ПІЄЛОНЕФРИТУ: КЛІНІКО-МОРФОЛОГІЧНИЙ АНАЛІЗ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 6.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27142 (дата звернення: 08.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?