В даній статті дано аналіз результатів оперативного лікування переломів кісточок, наведені причини незадовільних результатів та пропозиції щодо їх усунення.
Однією з найбільш частих патологій в практиці лікаря травматолога є пошкодження кісточок, складаючи до 20% пошкоджень опорно-рухового апарату. За даними статистики зустрічальність переломів щиколоток становить в середньому 100-120 випадків на 200 тисяч населення в рік. Слід зазначити, що близько 85% всіх пошкоджень кісточок - це ізольовані, стабільні переломи зовнішньої кісточки, консервативне, функціональне лікування яких приносить до 90% відмінних і добрих результатів; і тільки 15% складають нестабільні дво- і трёхлодижечние пошкодження, які при зміщенні відламків можуть супроводжуватися підвивихами або вивихами блоку таранної кістки 
.
Основними принципами лікування нестабільних переломів щиколоток зі зміщенням є: максимально точне зіставлення елементів гомілковостопного суглоба і утримання їх до зрощення переломів, що відновлює биомеханическую стабільність суглоба. У більшості випадків дво- і трёхлодижечние переломи виліковуються консервативними заходами з непоганими результатами (закриті переломи без зміщення уламків; переломи, коли одномоментно закритим способом досягнуто зіставлення уламків і не настало їх вторинне зміщення в гіпсовій пов'язці, яка потребує повторних маніпуляцій). Однак, в ряді випадків, при пошкодженнях щиколоток з підвивихи і вивихами блоку таранної кістки, не вдається точно репоніровать переломи закритим способом (30-60% в залежності від типу перелому). Вторинне зміщення відламків в гіпсовій пов'язці настає у 20-25% пацієнтів. У даних ситуаціях виникає необхідність в хірургічному відновленні елементів травмованого суглоба. Таким чином, хірургічне втручання потрібне приблизно у 7-8% від усіх пацієнтів зі стабільними і нестабільними переломами кісточок.
Нестабільні пошкодження кісточок, що супроводжуються повним розривом межберцовогоСиндесмоз, є одними з найбільш важких, як в плані лікування, так і в плані прогнозу. За даними літератури такі пошкодження складають близько 30% від всіх дво- і трёхлодижечних переломів. Саме ця група хворих приносить до 30% незадовільних результатів лікування з розвитком деформуючого артрозу гомілковостопного суглоба 
.
На доліковуванні знаходилося 27 пацієнтів з прооперованими дво- і трехлодижечнимі переломами гомілки за період з 2004 по 2010 роки. Середній вік пацієнтів склав 38,6 років. У всіх хворих був розрив дистального межберцовогоСиндесмоз, тобто у всіх випадках спостерігався т.зв. надсіндесмозний перелом малогомілкової кістки (тип С за класифікацією АО-А SIF).
За характером пошкодження хворі були розділені на 3 групи: 1) дво- і трехлодижечние переломи з оскольчатим переломом нижньої третини малогомілкової кістки - 5 осіб; 2) двухлодижечний перелом з поперечним (косим) надсіндесмозним переломом малогомілкової кістки - 13 осіб; 3) двухлодижечний перелом з поперечним (косим) надсіндесмозним переломом малогомілкової кістки + відрив заднього краю великогомілкової кістки (трёхлодижечний перелом) - 9 осіб.
У першій групі була проведена операція. У 3 хворих з 5 зберігся післяопераційний підвивих стопи назовні через неточного відновлення довжини малогомілкової кістки. У решти 2 пацієнтів відбулася міграція шурупів, остеолізис осколків і просідання малогомілкової кістки по довжині з вторинним утворенням підвивиху стопи назовні. У всіх випадках була рекомендована реконструктивна операція, яка полягала у відновленні довжини малогомілкової кістки за допомогою кісткового трансплантата. Один хворий відмовився від повторної операції, в подальшому у нього утворився посттравматичний деформуючий остеоартроз 3 ст., Що зажадало зміни роботи. У решти 4 були досягнуті задовільні результати, проте, терміни непрацездатності значно зросли.
У другій групі хороші й задовільні результати були досягнуті у 10 хворих. Всім хворим проводилася стандартна відновна терапія: лікувальна фізкультура, хондопротектори, нестероїдні протизапальні препарати, препарати Са ++, дозоване навантаження на ногу після рентгенологічно підтвердженої кісткової консолідації. У двох хворих виникла міграція шурупів з огляду на недотримання рекомендації по дозованої навантаженні з утворенням несправжніх суглобів, яка вимагала проведення повторних операцій. І, можливо, з огляду на остеопорозу, у однієї хворої стався повторний перелом малогомілкової кістки в місці отвору від шурупа після видалення металоконструкцій.
У третій групі у 8 хворих з 9 розвинувся посттравматичний деформуючий остеоартроз. Серед інших причин цього ускладнення основне місце займає недостатньо точна фіксація відірваного заднього краю великогомілкової кістки. Методика фіксації заднього краю великогомілкової кістки недостатньо розроблена з огляду на важкої доступності задньої поверхні гомілковостопного суглоба. Однак, фіксувати даний уламок необхідно, тому що сам він «встає на місце» в рідкісних випадках.
Аналізуючи клінічний матеріал, виявлено, що консервативне лікування переломів кісточок з повним розривом межберцовогоСиндесмоз має такі недоліки:
1. Труднощі досягнення точної репозиції та утримання відламків в правильному положенні до зрощення переломів (особливо в перші тижні при зменшенні набряку).
2. Необхідність тривалої іммобілізації (до 10-12 тижнів), пізній початок навантаження вагою тіла. Наслідки: контрактура, остеопороз, нейродистрофічий синдром, що вимагають тривалого відновного лікування.
3. Ризик неправильного зрощення або незрощення переломів, збереження залишкового підвивиху стопи і діастаза в межберцовая зчленуванні.
Оперативне лікування кісточок показано в наступних випадках:
1. Відкриті нестабільні переломи щиколоток.
2. Вторинне зміщення відламків в гіпсовій пов'язці.
3. Не вдалося закритому одноразовому вправлении.
4. У випадках, коли для досягнення репозиції потрібно надання стопі надлишкового форсованого варусного або еквінусного положення.
Критеріями задовільного розташування кісткових елементів гомілковостопного суглоба вважаються ті випадки, коли 
:
1. Ширина медіальної суглобової щілини дорівнює суглобової щілини між склепінням великогомілкової кістки і куполом таранної кістки.
2. Лінія гомілковостопного суглоба перпендикулярна осі великогомілкової кістки, кут нахилу таранної кістки дорівнює нулю.
3. Зберігаються в нормі показники, що характеризують стабільність в дистальному межберцовая зчленуванні: большеберцово-малогомілкової вільний простір, виміряний на рівні 1 см проксимальніше плафона великогомілкової кістки на звичайній передньозадній рентгенограмі менше 5 мм; відстань накладення малогомілкової кістки на большеберцовую, виміряний на рівні 1 см проксимальніше плафона великогомілкової кістки на звичайній передньозадній рентгенограмі більше 10 мм, а на рентгенограмі з внутрішньою ротацією більше 1 мм.
4. Зсув фрагмента внутрішньої кісточки в будь-якому напрямку менше 2 мм; зміщення дистального кінця малогомілкової кістки в місці перелому назовні менше 2 мм, ззаду - менше 5 мм.
5. Зміщення уламка заднього краю великогомілкової кістки менше 2 мм. При розмірі фрагмента заднього краю великогомілкової кістки менше 1/4 суглобової поверхні будь-яким зміщенням його можна знехтувати.
Виходячи з аналізу літератури, можна визначити наступні особливості оперативного лікування:
1. При переломі обох гомілок і малогомілкової кістки в нижній і середній третині необхідно анатомічно точно і стабільно зіставити відламки. При подшеечних переломах - остеосинтез малогомілкової кістки не показаний.
2. При переломах малогомілкової кістки, що поєднуються з розривом дельтоподібного зв'язки, відновлення останньої не проводиться, за винятком випадків інтерпозиції її в суглоб.
3. Показання до фіксації дистального межберцовогоСиндесмоз необхідно ставити в наступних випадках:
- перелом малогомілкової кістки в нижній третині, лінія якого поширюється проксимальніше щілини гомілковостопного суглоба більш ніж на 3 - 4,5 см в поєднанні з розривом дельтоподібного зв'язки;
- перелом малогомілкової кістки в середній третині (т. Е. Проксимальніше гомілковостопного суглоба на 12 - 15 см) навіть у разі його остеосинтезу в поєднанні з фіксованим переломом внутрішньої кісточки;
- подшеечний перелом малогомілкової кістки, при якому не виробляється її остеосинтез;
- термін 1 тиждень або більше після травми (рубцювання в межберцовая зчленуванні).
Остаточно стабільність синдесмоза оцінюється интраоперационно після остеосинтезу інших пошкоджених кістково-зв'язкових комплексів гомілковостопного суглоба і питання про необхідність фіксації межберцовогоСиндесмоз вирішується індивідуально.
На підставі вищесказаного можна зробити наступні висновки.
1. Необхідно надавати посилене значення відновленню довжини малогомілкової кістки для профілактики рецидиву підвивиху стопи.
2. Згідно зі свідченнями виробляти адекватну фіксацію розриву дистального межберцовогоСиндесмоз без надмірної стяжки. В якості альтернативи звичайному шурупу можна запропонувати «динамічний» шуруп - аналог застосовуваного для синтезу шийки стегна з пружною вставкою.
3. Приділяти більше уваги «анатомічною» фіксації перелому заднього краю великогомілкової кістки. Наприклад, за допомогою направителя, фіксованого під певним кутом, який можна розрахувати, натиснути ззаду на уламок через шкіру, зафіксувавши його на колишньому місці, і провести спицю через канал в Направитель (природно, з дотриманням правил асептики).
4. Для репозиції і утримання кісточок можна запропонувати малоінвазивний спосіб - «трансдермальний остеосинтез». Апарат складається з фіксованих кільцями поздовжніх пластин з конусовидними голками, глибина входження яких в декількох точках по довжині кістки вище і нижче місця перелому регулюється гвинтами. Дотримуватися асептики і забезпечувати догляд за голками і точковими ранами за допомогою сучасних засобів не становило б труднощів. Будь-які вторинні зміщення легко усувалися б підкруткою голок. Даний апарат знаходиться на стадії розробки.
література:
Гур'єв В.Н. Консервативне і оперативне лікування пошкоджень гомілковостопного суглоба. - М., 1971.
Крупко І.Л., Глєбов Ю.І. Переломи області гомілковостопного суглоба і їх лікування. - Л., 1972.
Phillips WA, Schwartz HS, Keller CS, Woodward HR, Rudd WS, Spiegel PG and Laros GS A prospective, randomized study of the management of severe ankle fractures. // J. Bone and Joint Surg. -1985. -Vol.67-A (Jan.). -P.67-78.
Основні терміни (генеруються автоматично): малоберцовая кістка, великогомілкова кістка, гомілковостопний суглоб, перелом, задній край, таранная кістка, вторинне зміщення, гіпсова пов'язка, нестабільний перелом щиколоток, пошкодження кісточок.
