РЕЗУЛЬТАТИ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ГЛИБОКОГО ПЕРІПРОТЕЗНОЙ ІНФЕКЦІЇ колінного суглоба

1. бібліографічна посилання

1 Волошин В.П. 1 Єрьомін А.В. 1 Зар В.В. 1 Ошкуков С.А. 1

1 ГБУЗ МО Моніка ім. М.Ф. Володимирського

Проведено аналіз результатів хірургічного лікування 31 хворого з глибокої інфекцією колінного суглоба після тотального заміщення, що спостерігалися з 1995 по 2015 р Моніка ім. М.Ф. Володимирського. При розвитку гострої періпротезной інфекції проводився дебрідмент зі збереженням основних компонентів ендопротеза і заміною поліетиленового вкладиша. У випадках хронічної суглобової інфекції проводилося интраоперационное гістологічне дослідження параартікулярних тканин з мікроскопічним експрес-дослідженням і підрахунком сегментоядерних нейтрофілів. Залежно від кількості виявлених нейтрофілів в поле зору проводилася одноетапна заміна ендопротеза або двоетапне хірургічне лікування з установкою цементного спейсера. При неефективності попередніх операцій і розвитку рецидиву інфекції виконувалося перманентне видалення ендопротеза з подальшою стабілізацією суглоба. Представлені сприятливі результати розробленої тактики діагностики та лікування в 87,1% випадків.

методи хірургічного лікування

діагностика запалення

періпротезная інфекція коленногог суглоба

1. Захарова Н.М., Шатохіна І.С., Волошин В.П., Єрьомін А.В., Зубик В.С., Ошкуков С.А., Цибін А.А. Особливості місцевої запальної реакції в області хірургічного втручання при ендопротезуванні великих суглобів // Журнал «Альманах клінічної медицини». - 2012. - № 27. - С.14-18.

2. Матеріали Міжнародної погоджувальної конференції з періпротезной інфекції: пров. з англ. С.А. Божкової, А.Н. Коваленко, І.І. Шубнякова; під заг. редакцією Р.М. Тіхілова. - СПб .: РНІІТО ім. Р. Р. Вредена, 2014. - 233с.

3. Ошкуков С.А., Литвинов В.В., Міхеєва Н.А. Удосконалення діагностики для попередження виникнення несприятливих наслідків в практиці ендопротезування // Журнал «Медична експертиза і право». - 2015. - № 6. - С.43-46.

4. Bauer TW, Parvizi J., Kobayashi N., Krebs V. Diagnosis of periprosthetic infection // The Journal of Bone & Joint Surgery (Am). - 2006. - № 88 (4). - Р.869¬882.

5. Segawa H., Tsukayama DT, Kyle RF, Becker DA, Gustilo RB Infection after total knee arthroplasty: A retrospective study of the treatment of eighty-one infections // The Journal of Bone & Joint Surgery (Am). - 1999. - № 81. - Р.1434-1445.

6. Hsu CS, Hsu CC, Wang JW, Lin PC Two-stage revision of infected total knee arthroplasty using an antibiotic-impregnated static cement-spacer // Chang Gung Medical Journal. -2008. - № 31 (6). - Р.583-591.

Тотальне ендопротезування колінного суглоба значно зменшує больовий синдром і покращує функцію і якість життя пацієнтів з гонартрозом. Одним з важких ускладнень після тотальної заміни колінного суглоба є періпротезная інфекція, яка становить від 1,0 до 12,4% [6]. При періпротезном інфікуванні зустрічаються варіанти латентно протікає суглобової інфекції, для виявлення якої необхідні додаткові методи дослідження і корекція алгоритму оперативного лікування [4].

Segawa H. в 1999 році запропонував класифікацію періпротезной інфекції колінного суглоба на основі клінічних показників тяжкості симптоматики і тимчасової залежності між хірургічним втручанням і виникненням інфекції [5].

1-й тип інфекції може бути виявлений у пацієнтів під час ревізійної артропластики з приводу передбачуваного асептичного розхитування компонентів ендопротеза при наявності позитивних результатів мікробіологічного дослідження операційного матеріалу і даних гістологічного дослідження параартікулярних тканин.

2-й тип - рання глибока післяопераційна інфекція; виникає безпосередньо в післяопераційному періоді (4-6 тижнів після операції). Як правило, відзначається у пацієнтів з проблемним загоєнням рани, інфільтрацією навколо рани і супроводжується больовим синдромом.

3-й тип інфекції виникає також, як і 2-й тип безпосередньо в післяопераційному періоді, однак протікає з невираженою симптоматикою внаслідок слабо вирулентной інфекції. Основними симптомами є суглобний біль, набряклість, поява ексудату, ригідність або погіршення функції суглоба.

4-й тип - гематогенная хронічна або пізня уповільнена інфекція при досить задовільною функції суглоба після імплантації частіше виникає на тлі хронічних вогнищ інфекції сечового тракту, порожнини рота, після перенесеної пневмонії, а також у іммунокомпрометірованних пацієнтів.

Мета дослідження: покращення результатів хірургічного лікування гнійних ускладнень після тотального ендопротезування колінного суглоба.

Матеріал і методи. З 1995 по 2015 р Моніка ім. М.Ф. Володимирського спостерігався 31 пацієнт з періпротезной інфекцією колінного суглоба. Жінок - 19, чоловіків - 12, у віці від 48 до 83 років.

Для діагностики запалення в області ендопротеза колінного суглоба застосовували клінічні, рентгенологічні, мікробіологічні, лабораторні та морфологічні методи дослідження [3].

Клінічний діагноз глибокої періпротезной інфекції області колінного суглоба грунтувався при наявності одного з першорядних і мінімум трьох другорядних стандартизованих погоджувальної конференцією критеріїв [2].

Першочерговими або достовірними критеріями вважали наявність норицевого ходу, що сполучається з порожниною суглоба або два позитивних результати посіву з фенотіпческі ідентичними мікроорганізмами. Малими або другорядними критеріями періпротезной інфекції в нашій роботі були:

- підвищення рівня С-реактивного білка в плазмі крові і швидкості осідання еритроцитів ≥ 30 мм / год (ШОЕ);

- підвищений процентна кількість поліморфноядерних нейтрофілів;

- позитивний результат гістологічного дослідження параартікулярних тканин;

- позитивний тест на естерази лейкоцитів;

- одиничний позитивний посів бактерій.

Постійним відділенням з рани після тотального ендопротезування колінного суглоба вважали виділення в області хірургічного розрізу, що тривають більше 72 годин (рис. 1) [2].

Мал. 1. Незагойна рана у пацієнта Р., 1942 р.н. після тотального заміщення колінного суглоба

При виборі тактики хірургічного лікування періпротезной інфекції колінного суглоба проводилося вивчення морфологічних даних аспирата суглобової рідини [1].

Для лікування періпротезной інфекції колінного суглоба на основі комплексного алгоритму діагностики використовували такі основні методи хірургічного лікування (табл. 1).

Таблиця 1

Методи хірургічного лікування періпротезного інфікування колінного суглоба

Характер оперативного методу

кількість спостережень

Хірургічна санація зі збереженням ендопротеза

6

Двоетапний метод хірургічного лікування

7

Одноетапне ревізійне ендопротезування

2

Видалення ендопротеза, резекційна артропластика, артродез колінного суглоба

16

всього

31

Хірургічна санація зі збереженням ендопротеза колінного суглоба проведена в 6 випадках гострого запалення, в одному з них виконано заміну поліетиленового вкладиша. У всіх випадках виконано пізній дебрідмент (більше 4 тижнів після появи ознак запалення) за згодою пацієнтів та при відмові від проведення двоетапної ревізії (рис. 2).

а) б)

в)

Мал. 2. Раннє періпротезное інфікування правого колінного суглоба, пацієнтка З., 1949 р.н. .:

а) незагойна рана колінного суглоба; б) рентгенограма при надходженні;

в) зовнішній вигляд колінного суглоба через 2 місяці після хірургічної санації

Під час хірургічної санації проводили ультразвукову кавітацію порожнини колінного суглоба з використанням диссектора з вбудованою помпою і можливістю одночасного застосування розчинів антисептиків (частіше 0,1% розчин Лавасепта). В післяопераційному періоді здійснювалося постійне проточно-промивні дренування з періодичним наповненням суглоба, шляхом перекриття відтоку до 10 хвилин, з періодичністю 1 годину і подальшою евакуацією промивної рідини. Дренаж і видаляли при «негативному» результаті на тест-смужці для визначення лейкоцитарної естерази і відсутності температурної реакції.

При наявності достовірних клінічних проявів періпротезной інфекції, позитивний тест синовіальної рідини на естерази лейкоцитів, при наявності сегментоядерних нейтрофілів з проліферацією сіновіоцітов і фиброцитов в суглобової рідини і виявленні понад 5 нейтрофілів в поле зору під час гістологічного дослідження операційного матеріалу виконувалася двоетапна ревізія з використанням цементного спейсера і подальшим реендопротезірованіем (рис. 3).

а) б) в)

г) д)

Мал. 3. Пацієнтка Ф., 1938 р.н. Глибоке періпротезное інфікування колінного суглоба. а) рентгенограма колінного суглоба до операції; б) під час хірургічної санації після видалення компонентів ендопротеза і установки артикулюючого цементного спейсера;

в) рентгенограма колінного суглоба після першого етапу; г) рентгенограма колінного суглоба після другого етапу оперативного лікування; д) використання вакуумної терапії з метою профілактики післяопераційної гематоми

Під час першого етапу проводилося видалення стегнового ітібіального компонентів ендопротеза, ретельний дебрідмент з видаленням резидуального цементу з подальшою установкою спейсера, импрегнированного антибіотиком. Через 4-6 місяців, при відсутності клінічних ознак рецидиву запалення, підтверджених даними лабораторних досліджень, виконувався другий етап хірургічного лікування - повторне ендопротезування колінного суглоба.

У пацієнтів з підозрою на латентно протікає інфекцію, при наявності дестабілізації компонентів ендопротеза і слабопозитивного тесту на лейкоцитарну естеразу, проводилося интраоперационное дослідження нативних зрізів свіжозаморожених параартікулярних тканин. При визначенні менше 5 нейтрофілів в поле зору виконувалося одноетапне ревізійне ендопротезування (рис. 4), в тому числі і з використанням протезів незв'язаного типу при відсутності втрати кісткової тканини.

а) б)

Мал. 4. Пацієнт Ч., 1956 р.н. Уповільнений запальний процес правого колінного суглоба після тотального заміщення без формування фістули а) рентгенограма при надходженні; б) рентгенограма правого колінного суглоба після реендопротезірованія

Показанням до видалення ендопротеза з подальшим артродеза колінного суглоба були випадки тривалого уповільненого запального процесу з наявністю контрактури, рецидиви запалення після попередніх санирующих операцій, виявлення остеокластів при цитологічному дослідженні аспірату суглобової рідини. Під час операції проводилася широка ревізія з видаленням всіх компонентів ендопротеза, які фіксують матеріалів і нежиттєздатних тканин. Після адаптації суглобових поверхонь в функціонально вигідному положенні (згинання від 00-100, зовнішня ротація стопи 100-150, вальгусное відхилення під кутом 50-70) проводиться артродез колінного суглоба із застосуванням апаратів зовнішньої фіксації з четирехкольцевих опор або заглибних металевих конструкцій (інтрамедулярний штифт або черезвиросткових пластина).

Методи стабілізації колінного суглоба після видалення ендопротеза представлені в табл. 2.

Таблиця 2

Методи стабілізації колінного суглоба після видалення ендопротеза колінного суглоба

Всім пацієнтам після оперативного лікування проводили ступінчасту антибактеріальну терапію з урахуванням бактеріологічного дослідження протягом 2-х тижнів внутрішньовенно, потім протягом 4-6 тижнів тривав пероральний прийом антибіотиків.

Крім антибактеріальної терапії проводили корекцію імунного статусу пацієнтів з використанням імуномодуляторів, на підставі дослідження фагоцитозу і субпопуляції лімфоцитів.

З метою профілактики післяопераційної гематоми у пацієнтів після хірургічної санації зі збереженням або відновленням ендопротеза колінного суглоба використовували метод локального негативного тиску. Вакуумний апарат встановлювали на постійне негативний тиск 125 мм рт. ст. Лікування продовжували протягом 5-7 днів.

Результати та обговорення. Результати хірургічного лікування періпротезной інфекції колінного суглоба оцінені по групах:

I група: пацієнти зі збереженням або відновленням ендопротеза (n = 15);

II група: після видалення ендопротеза з формуванням анкілозу колінного суглоба (n = 16).

У першій групі у пацієнтів зі збереженням або відновленням ендопротеза колінного суглоба позитивні результати і купірування запального процесу відзначені в 86,7% випадків.

У другій групі, після видалення ендопротеза і артродеза колінного суглоба з подальшим формуванням кісткового анкілозу, купірування запального процесу відзначено в 87,5% випадків.

В46,7% випадків в групі зі збереженням або відновленням ендопротеза хворі пересувалися без використання додаткових засобів опори. На відміну від групи після видалення ендопротеза з формуванням анкілозу колінного суглоба тільки в 26,7% випадків пацієнти не використовували додаткові кошти опори.

висновок

Диференційований підхід до хірургічного лікування глибокої періпротезной інфекції колінного суглоба дозволив отримати сприятливі результати і стійке купірування запального процесу з частковим або повним відновленням функції кінцівки в 87,1% випадків.

Технології оперативного лікування, що дозволяють зберегти або відновити ендопротез, демонструють кращі функціональні результати в порівнянні з методами, які передбачають видалення імплантату.

Актуальним є питання про переваги одномоментного або двоетапного методів лікування періпротезной інфекції колінного суглоба в тих чи інших клінічних випадках.

Виконання хірургічної санації з заміною поліетиленового вкладиша протягом 3-4 тижнів після появи ознак гострої інфекції дозволяє з великою ймовірністю добитися купірування запалення. Протягом наступних часів шанси на успіх збереження ендопротеза зменшуються.

Важливим діагностичним і прогностичним ознакою періпротезной інфекції ми вважаємо наявність підвищеного вмісту сегментоядерних нейтрофілів в гістологічних зрізах оточуючих протез тканин. Фактично його можна розглядати як один з «достовірних» критеріїв періпротезной інфекції.

бібліографічна посилання

Волошин В.П., Єрьомін А.В., Зар В.В., Ошкуков С.А. РЕЗУЛЬТАТИ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ГЛИБОКОГО ПЕРІПРОТЕЗНОЙ ІНФЕКЦІЇ колінного суглоба // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 3 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=24743 (дата звернення: 16.07.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)