«Рідна кров»: лікнеп по ТКМ

1. Етап 1. Пересадки від сумісних родинних донорів
2. Етап 2. Пересадки від сумісних неспоріднених донорів
3. Етап 3. гаплоідентічной трансплантації
4. Куди йдуть гроші

Для тих, хто хоче розібратися, як трансплантація кісткового мозку (ТКМ) рятує життя і чому за це порятунок доводиться платити всім світом, - наш короткий екскурс в історію і теорію ТКМ.

Найчастіше словосполучення «трансплантація кісткового мозку» (точніше, трансплантація гемопоетичних, або кровотворних, стовбурових клітин - адже їх джерелом може бути не тільки кістковий мозок) зустрічається в зв'язку зі збором коштів на пошук і активацію нерідного донора цих самих клітин. Наш фонд також збирає гроші на ліки, які потрібні до або після трансплантації, на набори для очищення трансплантата або системи для фотоферез .

Загалом, хоч сама процедура трансплантації і оплачується державою, деякі її частини - то, без чого вона не могла б відбутися або була б пов'язана з ризиком важких ускладнень, - не входять до вартості квоти. Крім того, постійно з'являються нові Трансплантаційні технології і нові ліки. А включити що-небудь нове «в рахунок» державі - справа за визначенням нешвидка. Тому практично жодна пересадка не обходиться без благодійної допомоги. І якщо ви хочете розібратися, на що ж саме йдуть пожертви з призначенням «на проект ТКМ», наш лікнеп «Рідна кров» - для вас.

Михайло Масчан

Існує два види трансплантацій гемопоетичних стовбурових клітин - аутологичная і алогенна . При аутологічної у пацієнта беруть його власні клітини, заморожують, дають хворому високі дози хіміотерапії і потім повертають клітини назад. «Аутологічної пересадка з точки зору трансплантолога - взагалі не трансплантація, - говорить Михайло Масчан , Лікар-гематолог, заст. директора НМІЦ ДГОІ ім. Дмитра Рогачова. - Тому що там немає ніяких імунологічних реакцій, ніякого донора там немає. Весь сенс аутопересадкі в тому, що клітини кісткового мозку дуже чутливі до хіміотерапії, і є такі дози хіміотерапії, які можна дати, тільки захистивши клітини кісткового мозку. Ми їх і захищаємо - в холодильнику. А потім повертаємо пацієнту. Є пухлини, при яких ця добавка в дозі хіміотерапії збільшує шанси на одужання ». З точки зору збору коштів ауто-ТКМ теж зазвичай не представляє інтересу, так як практично всі пов'язані з нею витрати оплачуються державою.

Другий вид трансплантації - алогенна, при якій клітини беруть у донора і пересаджують пацієнтові. «Алогенна пересадка - це завжди питання порятунку життя, - продовжує Михайло Масчан. - Це дуже дорога процедура з великими ризиками для пацієнта, і без абсолютної впевненості, що це необхідно, її не роблять. Лікувальний ефект алогенних ТКМ складається з двох речей: це високі дози хіміотерапії і імунологічна реакція, яка з'являється в результаті заміни кісткового мозку пацієнта на донорський ».

Саме алогенних пересадки маються на увазі, коли ми говоримо про «трансплантації кісткового мозку» і про збір коштів на неї. ТКМ застосовуються при двох великих групах хвороб - це пухлини, такі як лейкози, і це вроджені хвороби крові та первинні імунодефіцити , Такі, наприклад, як важкі комбіновані імунодефіцити .

Як проходить трансплантація кісткового мозку? «Перш за все, приблизно за сім днів перед пересадкою, проводиться хіміотерапія, - розповідає Михайло Масчан. - Вона називається кондиціонуванням . Потім день, коли ми переливаємо власне клітини донора, це схоже на звичайне переливання крові. Потім проходить приблизно три тижні до того моменту, коли приживаються донорські клітини, з'являються лейкоцити, і ми говоримо: так, трансплантат прижився . Потім проходить ще приблизно 4-12 місяців, за які імунна система відновлюється.

Натисніть, щоб збільшити

Справа в тому, що після пересадки вся імунна система замінюється на донорську цілком. І ось заміна імунної системи - це довгий і поступовий процес. І коли ми говоримо "ми зробимо пересадку", ми маємо на увазі не сам цей день пересадки, і навіть не той шматочок, коли прижився кістковий мозок, а ось це все - цей період від чотирьох місяців до року, після якого імунна система відновилася і ми фактично вважаємо, що пацієнт може повертатися до звичайного життя. Робити заново щеплення від дитячих інфекцій, йти в школу, на роботу ».

Залежно від того, хто стає донором, алогенних трансплантації бувають трьох видів: від сумісного родинного, від сумісного неспорідненого і від повному обсязі сумісного родинного донора. Історія ТКМ і в світі, і в Росії почалася з пересадок від сумісних родинних донорів.

Етап 1. Пересадки від сумісних родинних донорів

Трансплантації кісткового мозку стали проводитися в Росії ще в 90-і роки XX століття. Перші трансплантації були проведені в Російської дитячої клінічної лікарні в Москві і в Санкт-Петербурзькому ДМУ ім. Павлова чверть століття тому, і тоді ж з'явилися перші діти, врятовані з їх допомогою. При цьому в ті роки донорами найчастіше ставали брати і сестри хворих дітей.

Чому? Справа в тому, що ТКМ пов'язана з ризиком серйозних ускладнень. І одне з найбільш грізних - реакція «трансплантат проти господаря» (РТПХ), конфлікт між донорськими імунними клітинами і організмом хворого. Адже при трансплантації пацієнт отримує імунну систему донора, для якої його власні клітини є чужими.

Важкі форми РТПХ часто призводять до загибелі хворого або до важкої інвалідності. Щоб знизити ризик ускладнень, донора підбирають за принципом так званої тканинної сумісності : Білки і гени, що відповідають за впізнавання клітин імунною системою, у донора і хворого повинні бути однаковими або майже однаковими.

Імовірність такого збігу зі «випадково взятим» сторонньою людиною дуже низька, буквально частки відсотка, тому підбір донора стає серйозною проблемою. А ось для рідних братів і сестер ймовірність набагато вище: згідно із законами генетики, кожен рідний брат або сестра з імовірністю 25% може виявитися повністю сумісним донором для хворої дитини.

Дійсно, багато хто з таких пересадок проходили вдало. Але виходило, що шанс на пересадку мало, за оцінками лікарів, лише 15% дітей: в більшості російських сімей всього 1-2 дитини, і наявність сумісного донора в сім'ї було великою і рідкісною удачею ...

Етап 2. Пересадки від сумісних неспоріднених донорів

Тому на рубежі дев'яностих і нульових років увагу російських лікарів привернула інша можливість: якщо в сім'ї немає відповідного донора, можна провести пересадку від сумісного неспорідненого донора Справді, якщо у нас є дані про багатьох сотнях тисяч людей, готових стати донорами кісткового мозку (гемопоетичних стовбурових клітин), серед цих людей з досить високою ймовірністю можна вибрати генетично підходящого. Для цього створюються спеціальні бази даних - регістри потенційних донорів.

Бокс ТКМ

Перша неспоріднена пересадка була проведена в Росії в 1997 році і виявилася успішною. Але лише через кілька років вдалося поставити їх «на потік». Адже в Росії не було свого регістра донорів кісткового мозку, і доводилося звертатися в закордонні, такі як регістр фонду Штефана Моршена в Німеччині. І хоча сам донор віддає свої клітини безкоштовно - єдиною нагородою для нього є можливість врятувати чуже життя, - витрати все одно дуже значні. Грошей коштує і пошук в зарубіжному регістрі, і поглиблені аналізи, і обстеження донора, і оплата його поїздки в клініку, і страховка, і сама процедура взяття клітин, і їх транспортування - словом, все те, що ми маємо на увазі під словами «витрати на пошук і активацію донора ». Держава не бере на себе витрати, пов'язані із зарубіжними регістрами, і тому пересадки від нерідних донорів і на початку «нульових» років, і зараз залежать в першу чергу від благодійної підтримки.

Пройшли роки. Пересадки від нерідних донорів стали в Росії набагато доступнішим: вони проводяться (як і раніше за підтримки благодійних фондів) вже в більшій кількості клінік. Потроху формується і російський донорський регістр : В ньому вже близько 80 тисяч потенційних донорів - і витрати на їх пошук і активацію куди менше, ніж при зверненні в зарубіжні регістри. Однак з несумісними трансплантаціями пов'язані і суттєві обмеження.

По-перше, це фактор часу. Пошук і активація нерідного донора відбуваються нешвидко, зазвичай мова йде про декілька місяців. Але якщо у дитини агресивний лейкоз і трансплантація потрібна терміново, цих кількох місяців може просто не бути в запасі. По-друге, не завжди вдається знайти сумісного неспорідненого донора. Особливо часто це трапляється, якщо хворий належить до рідкісної етнічної групи - скажімо, до одного з народів Кавказу або Крайньої Півночі. Але і в інших випадках, на жаль, повної гарантії немає. По-третє, навіть при трансплантації від повністю сумісного неспорідненого донора ризик важких форм РТПХ все ж досить високий. Лікарі можуть пригадати чимало трагічних історій, коли вони втрачали пацієнтів саме через це ускладнення ...

І хоча неспоріднені пересадки і зараз відіграють чималу роль, в дитячій трансплантології в останні роки відбувається частковий перехід до іншого підходу - до пересадки від частково сумісного родинного донора. Вони також називаються гаплоідентічной трансплантаціями або просто гаплотрансплантаціямі.

Етап 3. гаплоідентічной трансплантації

Дитина отримує половину генів від батька, а половину - від матері. Це означає, що кожен батько на 50% генетично сумісний зі своєю дитиною. Здавалося б, цього мало для успішної трансплантації - завжди вважалося, що шанс уникнути важкої РТПХ є тільки у випадках, коли ступінь сумісності близька до 100%. Але в останні роки в багатьох світових клініках розроблені і впроваджені технології, що дозволяють виробляти успішні пересадки навіть при половинній сумісності.

ck1a8277.jpg

Одна з цих технологій з 2012 року використовується в Центрі дитячої гематології імені Дмитра Рогачова , А зараз і ще в кількох вітчизняних центрах. Це так зване очищення трансплантата. Суть її полягає в тому, що з клітин, взятих у донора (А це завжди суміш багатьох різних видів клітин), видаляються саме ті, які і є головною причиною РТПХ. І тільки після цього «очищена» суміш клітин вводиться хворому.

Довгий час лікарі хвилювалися, наскільки ефективною буде ця технологія. Чи не призведе її використання, наприклад, до зростання числа рецидивів лейкозу після пересадки? Або до інших проблем?

На щастя, побоювання не виправдалися. при гострий лімфобластний лейкоз число рецидивів не збільшилася, а при пересадках пацієнтів з гострим мієлоїдний лейкоз навіть помітно поменшало! З інфекційними ускладненнями теж навчилися боротися. Є й інші переваги: ​​скоротилося середній час приживлення трансплантата і загальний час відновлення після пересадки. Але головне - що важкі форми РТПХ дійсно стали зустрічатися набагато рідше.

Застосування гаплоідентічной трансплантацій дозволило вирішити дві найважливіші проблеми: доступності донора і терміновості пересадки. Справді, майже у кожного пацієнта хтось із батьків може бути донором. Або якщо не батьки, то інші родичі, наполовину сумісні з ним: брати і сестри (тут ймовірність половинного збіги - 50%), іноді дядьки й тітки. Батьки завжди поруч і завжди готові поділитися клітинами, щоб врятувати сина або дочку. Не треба витрачати дорогоцінні місяці на пошук іншого донора. І зараз, наприклад, в Центрі дитячої гематології при гострих лейкозах проводяться майже виключно гаплоідентічной трансплантації, якщо, звичайно, в сім'ї немає повністю сумісного донора.

Проте неспоріднені трансплантації як і раніше зберігають свою значимість, і не тільки у дорослих (для яких гаплотрансплантація часто є не кращим варіантом через занадто повільного відновлення імунітету), а й у дітей, в тому числі в Центрі дитячої гематології. По-перше, вони широко застосовуються при незлоякісних захворюваннях, таких, наприклад, як первинні імунодефіцити . По-друге, іноді буває так, що родинних донорів у дитини немає - наприклад, якщо він сирота.

Куди йдуть гроші

Натисніть, щоб збільшити

Значна частина витрат на трансплантацію покривається за рахунок державної квоти. Але, на жаль, не всі. У цьому сенсі найдешевше в якості донорів обходяться сумісні брати і сестри. Строго кажучи, при наявності квот на ТКМ (а якщо точніше, фінансування по госзаданіе) активація сумісних родинних донорів не варто благодійникам нічого. Правда, квоти в російських лікарнях мають тенденцію закінчуватися, і тоді активація обходиться в суму від 150 до 400 неоподатковуваних мінімумів доходів громадян.

При неспоріднених трансплантацій необхідно оплачувати пошук і активацію донора в зарубіжних регістрах - адже в російському регістрі поки вдається знайти донорів лише невеликій кількості пацієнтів. Виходить дуже значна сума: від 1,6 (в звичайних випадках) до 3 мільйонів рублів (якщо донор, наприклад, знайдений не в Європі, а в Америці або Японії).

При гаплоідентічной трансплантацій витрат на пошук і активацію немає, але є інші - на очистку трансплантата. Поділ суміші клітин - складна процедура, що вимагає не тільки спеціального устаткування, але і використання дорогих реактивів та витратних матеріалів. З урахуванням витрат на їх покупку процедура очищення може коштувати від 800 тисяч до 1 млн 400 тисяч рублів. Це, безумовно, теж чимало, але все ж в два рази менше, ніж витрати на неспоріднені ТКМ. Інший, не менш важливий фактор (в тому числі і з фінансової точки зору) - пацієнти після таких трансплантацій швидше відновлюються, їм потрібно менше переливань крові, вони швидше виписуються з лікарні і набагато рідше, ніж колись, повертаються туди з важкими ускладненнями, які вимагають багатомісячної терапії. Але головне - гаплоідентічной трансплантації із застосуванням очищення щорічно дарують здоров'я і благополуччя десяткам дітей, і це неможна виміряти ніякими грошима.