На сьогоднішній день ожиріння представляє собою актуальну проблему для всього світу, що пов'язано з його прогресивним поширенням [1]. Експерти Всесвітньої організації охорони здоров'я прогнозують збільшення кількості дітей з надмірною вагою і ожирінням До 2020 р до 9,1% (60 млн дітей), при цьому приблизно половину з них становитимуть діти у віці до 6 років [2]. Результати сучасних досліджень дозволяють знайти дитячі витоки ожиріння, які пов'язані зі станом здоров'я і харчування матері під час вагітності, характером харчування в ранньому віці, і саме випадки ранньої маніфестації ожиріння відрізняються найбільш важким перебігом і високими ступенями надлишку маси тіла [3, 4].
Ожиріння асоціюється з такими соматичними захворюваннями, як артеріальна гіпертензія, цукровий діабет 2-го типу, ураження опорно-рухової системи, захворювання печінки і жовчовивідних шляхів, дихальної системи, злоякісні новоутворення, депресія, психічні розлади та інші, які розвиваються вже в молодому віці і призводять до формування метаболічного синдрому (МС).
Метаболічний синдром - це сукупність гормональних і метаболічних порушень, які є факторами ризику серцево-судинних захворювань і цукрового діабету 2-го типу, об'єднана спільним патофизиологическим компонентом - инсулинорезистентностью [5]. Клінічна значимість порушень і захворювань, об'єднаних в рамках синдрому, полягає в тому, що їх поєднання в значній мірі прискорює розвиток і прогресування серцево-судинних захворювань, які є найважливішим чинником інвалідизації і смертності населення [6, 7].
За численними даними зарубіжних і вітчизняних авторів доведено, що одним з найбільш ранніх проявів МС є артеріальна гіпертензія (АГ) [8].
Актуальними є дослідження, спрямовані на виявлення факторів ризику розвитку АГ при метаболічному синдромі і на діагностику окремих компонентів МС у дітей, особливо молодшої вікової групи, що сприятиме своєчасному початку профілактичних заходів щодо попередження як його формування в цілому, так і розвитку АГ.
Мета дослідження: виявити фактори ризику АГ у дітей з МС у віковому аспекті.
Матеріали та методи. Було проведено повне клініко-інструментальне обстеження 100 дітей з ожирінням у віці 4-17 років, з них 36 дітей від 4 до 10 років і 64 чоловік від 11 до 17 років.
В обстеження входило вивчення скарг, анамнезу захворювання. Оцінювалося фізичний розвиток, що включає визначення росту, маси тіла, індексу маси тіла (ІМТ), стандартні відхилення (Standard deviation score, SDS) ІМТ, окружності талії (ОТ).
Стан жирового обміну оцінювалося за показниками біохімічного аналізу крові, таким як рівень холестерину, тригліцеридів, ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ), ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ). Вуглеводний обмін вивчався за рівнем глюкози натще за допомогою біохімічного аналізатора Stat Fax 1904 Plus, Awareness Technology (США). Рівень імунореактивного інсуліну (ІРІ) сироватки крові визначали методом імуноферментного аналізу (ІФА) на апараті Multiskan Ex (Thermo Elektron Фінляндія), НОМА-індекс розраховували за формулою: HOMA = (ІРІ × Гл) / 22,5, де ІРІ - концентрація інсуліну в сироватці натщесерце, мкЕД / мл, Гл - глюкоза плазми натще, ммоль / л.
Вивчення ендокринної системи проводилося шляхом дослідження гормонального профілю (рівень кортизолу (К), пролактину (ПР), тестостерону (Т), лютеїнізуючого гормону (ЛГ), фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), естрадіолу (Е)). Гормони визначали стандартними методиками - імуноферментним і радіоімунного способами (набором РІО-Т4-ПГ, РІО-Т3-ПГ, ІБОХ, Білорусь, CTS-International Franse; LH IRMA і PROLACTIN IRMA, Чехія).
Оцінка стану серцево-судинної системи проводилася за результатами добового моніторування артеріального тиску (ДМАТ) і ЕКГ за допомогою системи «Кардіотехніка-4000 АТ» (фірма «ІНКАРТ», м.Санкт-Петербург, Росія). Ширина манжети підбиралася відповідно до колом плеча за загальноприйнятими рекомендаціями. Апарат є автоматичним, програмованим монітором для визначення артеріального тиску (АТ), ЕКГ і пульсу по осцилометрична принципом.
Стан судинної стінки оцінювалося методом об'ємної сфигмография за допомогою приладу ПО BPLab Vasotens (ТОВ «Петро Телегін», Росія). Для виявлення порушення еластичності судинної стінки були використані найбільш значущі показники: 1) WVao (СРПВ) - швидкість пульсової хвилі в аорті, певна за часом поширення відбитої хвилі; 2) ASI - індекс ригідності артерій; 3) Alx - індекс аугментации - показник, який, в першу чергу, характеризує вираженість відбитої хвилі і її внесок в збільшення пульсового АТ; 4) ((dP / dt) max) - максимальна швидкість наростання артеріального тиску.
Статистична обробка проводилася за допомогою пакета статистичної програми XL Statistics version 4.0 (Rodney Carr, Австралія, 1998). Дані, що мають нормальний розподіл, представлені у вигляді медіани і 1-3 квартилей. Для порівняння груп з нормально розподіленими показниками використовувався t-критерій Стьюдента. Оцінка наявності статистично значущих відмінностей між порівнюваними групами з неправильним розподілом проводилася з використанням непараметіческого U-критерію Манна-Уїтні. Відмінності між досліджуваними параметрами визнавалися достовірними при рівні статистичної значущості p <0,05. Для оцінки взаємозв'язку між окремими показниками використовували кореляційний аналіз з розрахунком коефіцієнта кореляції за Пірсоном.
Результати та обговорення
При надходженні пред'являли скарги на головні болі 65% пацієнтів, періодичне підвищення артеріального тиску на тлі психоемоційного перенапруження 50% обстежених, наявність смуг розтягнення на шкірі зазначалося у 35%, надмірна вага і підвищений апетит - у 22% дітей.
За даними анамнезу захворювання надлишкова надбавка маси тіла в більшості випадків спостерігалася з раннього віку (у 70% пацієнтів), і приблизно у 1/3 дітей старшого віку ожиріння маніфестувало в підлітковому віці і було пов'язано з початком статевого дозрівання.
ІМТ у всіх пацієнтів перевищував значення 95-го перцентиля для даного статі і віку, в I групі він досягав значень 24,5 [20; 29] кг / м2, SDS ІМТ 3,5 [2,8; 4,2]; в II групі він був значно вище 28 [23; 35] кг / м2, SDS ІМТ 4,45 [3,3; 5,6]. ВІД в обох групах був вищим 90-го перцентиля і склав 69,5 [60; 79] і 96 [82; 110] см відповідно.
У 80% дітей незалежно від віку виявлено дислипидемия і інсулінорезистентність.
20 дітей були виключені з дослідження, т. К. У них не було виявлено змін гормонально-метаболічного статусу.
У дітей I групи виявлені достовірні порушення жирового і вуглеводного обміну в вигляді гіпертригліцеридемії (у 75% обстежених) і збільшення індексу НОМА (85% дітей), в II групі - більш виражені зміни у вигляді гіперхолестеринемії (77% пацієнтів), гіпертригліцеридемії (у 45 % дітей), збільшення ЛПНЩ (у 30%), зниження ліпопротеїдів високої щільності ЛПВЩ (у 25%), збільшення імунореактивного інсуліну та індексу НОМА (у 90% хворих) (табл. 1).
Рівні статевих гормонів в обох групах відповідали стадіях статевого розвитку по Таннера, рівень пролактину у дітей молодшого і старшого віку був в межах норми. У дітей-підлітків у порівнянні з дітьми раннього віку було виявлено підвищений рівень кортизолу, що, мабуть, являє собою фізіологічний гиперкортицизм.
Аналіз ДМАТ виявив у 46% дітей з МС (у 23 хлопчиків і 14 дівчаток) АГ. У дітей молодшого віку - середні значення АТ склали систолічний артеріальний тиск (САТ) 112,5 [90; 135] і діастолічний артеріальний тиск (ДАТ) 74,5 [63; 86] мм рт. ст., лабільна АГ верифицирована у 11% обстежених дітей. У дітей старшого віку - САД 122,5 [100; 145] і ДАТ 90 [75; 105] мм рт. ст., діагноз АГ був виставлений 44% дітей.
В останні роки велике значення в ранній діагностиці АГ займають точні, неінвазивні методи. В якості основних показників жорсткості судин на Європейському конгресі, присвяченому артеріальної гіпертензії, в 2007 р було рекомендовано вимір СРПВ, індексу аугментации, індексу ригідності артерій в рутинній лікарській діяльності поряд з такими «стандартними» тестами оцінки стану серцево-судинної системи, як ехокардіографія, 24-годинне вимірювання артеріального тиску та ін. [10].
Найбільшого поширення набув метод оцінки еластичності судин за допомогою визначення в них СРПВ. СРПВ може бути визначена як «хвилеподібний рух, яке відбувається внаслідок поширення утворюється в аорті первинної хвилі пульсу» [11, 12]. Чим вище ця швидкість, тим жорсткіше посудину, отже, можна досліджувати судини на ймовірність атеросклерозу або інших уражень артерій, що збільшують їх жорсткість, в тому числі і на АГ. Цей показник в даний час став настільки важливим, що був включений в 2008 р в рекомендації по артеріальній гіпертонії для оцінки ураження органів-мішеней [13, 14].
За результатами дослідження стану судинної стінки виявлені відмінності параметрів, що характеризують еластичність судин, в I і II групах (табл. 2).
У роботі був використаний кореляційний аналіз, за результатами якого виявлено безпосередній сильна кореляція між ОП і СРПВ, ASI, Alx (r = 0,9) в обох групах дітей. Зі збільшенням ВІД збільшувалися СРПВ, індекс ригідності артерій і індекс аугментації в аорті. Крім того, між СРПВ і гіпертригліцеридемією, збільшенням ІРІ, зниженням ЛПВЩ, індексом НОМА встановлена пряма середньої сили кореляції (r = 0,6). Було проведено регресійний аналіз, в ході якого фактори ризику розвитку АГ для дітей раннього віку та підлітків ранжовані за ступенем значущості.
Висновки. Факторами ризику розвитку АГ для дітей раннього віку з МС є:
1) інсулінорезистентність;
2) СРПВ ≥ 8,5 м / с;
3) ВІД ≥ 69,5 см;
4) дислипидемия (гіпертригліцеридемія).
Для підлітків:
1) інсулінорезистентність;
2) СРПВ ≥ 10 м / с;
3) ВІД ≥ 96 см;
4) дислипидемия (гіперхолестеринемія, гіпертригліцеридемія, збільшення ЛПНЩ, зниження ЛПВЩ).
література
- Машанская А. В., Киргизова О. Ю. Метаболічний синдром як комплексний фактор ризику розвитку серцево-судинних захворювань і немедикаментозні методи лікування та профілактики у дітей і підлітків // Сибірський медичний журнал. 2013. Т. 121. № 6. С. 16-21.
- Болотова Н. В. та ін. Стан судинної стінки у дітей і підлітків з метаболічним синдромом // Проблеми ендокринології. 2014. Т. 60. № 2. С. 8-12.
- Громнацкая Н. Н., Громнацкій Н. І. Грудне вигодовування як метод профілактики метаболічного синдрому у дітей // Кардиоваскулярная терапія і профілактика. 2014. Т. 13. № 2 S. С. 31-32.
- Бокова Т. А. Метаболічний синдром у дітей: вирішені і невирішені питання етіопатогенезу (Огляд літератури) // Експериментальна і клінічна гастроентерологія. 2013. № 1. С. 68-73.
- Краснопьорова О. І., Смирнова Е. Н., Мерзлова Н. Б. Фактори, що призводять до розвитку ожиріння у дітей і сприяють його трансформації в метаболічний синдром // Фундаментальні дослідження. 2012. № 4. С. 306-310.
- Гребова Л. П., Варварина Ю. П. Надлишкова маса тіла у дівчаток на першому році життя, як фактор ризику розвитку ожиріння в підлітковому віці // Російський медико-біологічний вісник імені І. П. Павлова. 2012. № 3. С. 111-115.
- Нетребенко О. К. Ожиріння у дітей: витоки проблеми та пошуки рішень // Педіатрія. 2011. Т. 90. № 6. С. 104-112.
- Ахмедова Р. М., Софронова Л. В. Ожиріння та метаболічний синдром в дитячому віці: сучасний погляд на проблему // Питання діагностики в педіатрії. 2012. № 4. С. 13-19.
- Eker H. Evaluation of high blood pressure, body mass index and blood lipids in obese, athletes and sedentary children in terms of cardiovascular risk factors // Life Science Journal. 2013. № 10. P. 344-349.
- Mitchell JA et al. Time spent in sedentary behavior and changes in childhood BMI: a longitudinal Study from ages 9 to 15 Years // 2012. № 41. P. 233-237.
- Хідвегі Е. В. та ін. Референтні значення швидкості поширення пульсової хвилі по аорті у здорових дітей у віці від 3 до 18 років // Педіатрична фармакологія. 2013. № 2. С. 72-78.
- Мілягін В. А., Комісарів В. Б. Сучасні методи визначення жорсткості судин // Артеріальна гіпертензія. 2010. Т. 16. № 2. С. 134-143.
- Vlachopoulos C., Aznaouridis K., Stefanadis CJ Prediction of cardiovascular events and all cause mortality with arterial stiffness : a systematicreview and meta-analysis // Am. Coll. Cardiol. 2010. Vol. 55. P. 1318-1327.
- Кроненберг Г. М., Мелмед Ш., Полонски К. С., Ларсен П. Р. Ожиріння і порушення ліпідного обміну. Рук-во. Ендокринологія по Вільямсу / Пер. з англ. під ред. І. І. Дєдова, Г. А. Мельниченко. М .: ГЕОТАР-Медіа, 2010. 264 с.
Н. В. Болотова1, доктор медичних наук, професор
Н. В. Посохова
Е. Г. Дронова, кандидат медичних наук
ГБОУ ВПО СГМУ ім. В. І. Розумовського МОЗ РФ, Саратов
1 Контактна інформація: [email protected]
Купити номер з цією статтею в pdf
