Чукаева І.І., д.м.н., професор
«Важко визначити будь-яке інше стан, яке представляє собою таку суміш летальності, поширеності та зневаги ... незважаючи на ефективні і легко доступні втручання» *
Куріння - стан унікальне. Прийнято вважати, що він шкідливий все знають. Чи так це? Адже ефективні методи лікування тютюнової залежності існують, але мало хто їх використовує - як за порадою лікарів, так і за власною ініціативою. Важко уявити собі інше таке поєднання смертельної небезпеки, залежно та ігнорування і того, і іншого.
Трішки історії…
Куріння початок свою ходу по Європейському континенту в 16 столітті і до 17 століття залишалося долею багатіїв. Згодом воно захопило всі верстви населення. До 19 століття тютюнопаління - пристрасть чоловіків, але в 19 столітті курити почали і жінки. Практично з самого початку поширення тютюнопаління з ним почали боротися. Так, ще на початку 17 століття король Джеймс I привселюдно заявив, що тютюн «негативно впливає на розумову діяльність і шкідливий для легенів, а також викликає неприємний запах з-зо рота». Але його зусилля виявилися марними - тютюн продовжив своє поширення.
Але все-таки справжню масовість вживання тютюну отримало в 19 столітті з появою сигарет. Одна з найпотужніших компаній була у фашистській Німеччині в 40- е роки, яка включала і заборона на куріння в громадських місцях і заборона реклами та багато іншого. Незважаючи на це з 1932 по 1935 рр. споживання сигарет в Німеччині зросло з 570 до 900 штук на рік (тиха опозиція). До 1948 року в усьому світі курили 68% і 40% жінок.
На даний момент жінки курять майже так само часто, як чоловіки. Жіноче куріння превалює в північній і західній Європі. Всього в світі зараз проживає більше 1,3 мільярда курців і кинути палити без допомоги можуть лише 5% людей і то після 5-7 спроб. «Сигарети - це милиці, до яких легко звикнути і від яких важко відмовитися».
Вступ
Куріння - це хронічне захворювання, яке характеризується періодами спроб припинити вживання тютюну і знову виникають рецидивами.
Тютюн є найбільш відомою причиною багатьох захворювань і високої і ранньої смертності в усьому світі, причому цих смертей можна було б уникнути. Тривале куріння в середньому скорочує тривалість життя на 10 років. Тільки в США через куріння щороку помирає близько 435000 чоловік. У 1999 році ця цифра досягла 509000 смертей. У Європі в 2000 році за тією ж причини загинуло 1,2 мільйона чоловік, що складає 24% від усіх смертей у чоловіків і 17% від усіх смертей у жінок. У всьому світі щороку від тютюнопаління помирає 5 мільйонів чоловік, а 2020 року це сумна статистика досягне 10 мільйонів чоловік в рік, якщо сьогоднішні курці продовжать вживати нікотин. Через куріння кожні 8 секунд помирає одна людина. Звичайно вмирають вони не від самого куріння, а від пов'язаних з ним захворювань: безлічі видів раків, серцевої патології, інсультів, хронічних обструктивних хвороб легенів і багатьох інших. Всього з курінням асоційоване розвиток більше 50 захворювань, 20 з яких - смертельні. Відповідно до твердження ВООЗ один з двох курців помре від захворювання, пов'язаного саме з куріння, причому половина смертей відбудеться в середньому віці. Так от пов'язаної з курінням серцево-судинної патології в Європі щороку помирає близько 450000 чоловік. Незважаючи на загальновідомість впливу тютюнопаління на безліч патологій люди все одно курять. В Америці курять близько 21% дорослих, тобто це приблизно 45 мільйонів чоловік. Але якби курили тільки дорослі ... Кожен день в США близько 4000 підлітків у віці від 12 до 17 років викурюють свою першу сигарету. Прімерно1200 з кожні 4000 стануть постійними курцями. Причому дівчатка зараз курять навіть частіше, ніж хлопчики.
При припиненні куріння у віці 30 років людина отримує шанс прожити на 10 років більше, ніж якби він курив, у віці 40 років на 9 років, 50-ти років на 6 років і 60-ти на 3 роки. Усвідомлюючи вплив куріння на якість і тривалість життя люди намагаються зупинитися. Близько 70% курців в США хочуть кинути, з них 44% щороку намагаються це зробити, але успіху досягають лише 4-7%. Всього в світі за оцінками ВООЗ при масовому бажанні кинути палити тільки менше 5% курців кидають курити самостійно, іншим потрібна допомога з боку.
Тютюнопаління обходиться дорого не тільки в моральному сенсі цього слова, а й в матеріальному. Витрати на медичне забезпечення наслідків куріння обходяться США в 96 мільярдів доларів на рік і непрямі втрати внаслідок зниження продуктивності праці ще в 97 млрд. По всьому світу до 2010 року згідно з оцінками ВООЗ витрати, пов'язані з курінням, досягнутий 500 мільярдів доларів.
Незважаючи на жахливі медичні дані та матеріальні втрати медики ніяк не можуть впоратися з пандемією куріння. В даний час в Російській Федерації від тютюнової залежності лікуються в основному тільки ті пацієнти, які вже мають виражені клінічні прояви захворювань, пов'язаних з курінням і призводять, до значного зниження якості життя. У США ж до 90% курців виявлені офіційно і 70% з них отримують кваліфіковані консультації щодо подолання куріння. Але навіть в США медикаментозну терапію отримують лише 21% курців.
Це пов'язано і з недостатньою обізнаністю і підготовленістю медичного персоналу з проблеми тютюнопаління. Досить велика кількість медиків не усвідомлюють, що для більшості курців вживання тютюну є настільки сильною залежністю, що за силою вона порівнянна із залежністю наркомана від героїну. (Табл. 1, 2, 3)
І саме тому у людини, яка палить необхідне проведення якісного медикаментозного лікування.
Куріння - це не звичка, це хвороба.
Куріння - це хронічне, рецидивуюче захворювання, яке пов'язане з психічною та фізичною залежністю від нікотину. Люди продовжують курити не тому, що хочуть цього, а тому, що залежні від нікотину. Але використовуючи мають зараз в наявності ефективні заходи для припинення куріння за допомогою лікаря і розробленого вшити з хворим плану, по припиненню куріння, кинути палити може кожен.
Проблема усвідомлена всім цивілізованим світом ...
На даний момент проблема тютюнопаління усвідомлена всім цивілізованим світом, причому як лікаря, так і громадськими та політичними діячами. З 2003 року прийнята конвенція з контролю над обігом тютюнових виробів. До неї приєдналася 167 країн. Конвенція передбачає заборону реклами тютюну, в тому числі спонсорської. На пачках сигарет повинні бути попередження про шкоду куріння, що займають не менше 30 відсотків площі упаковки. На жаль, навіть зображення на пачці сигарет наслідків куріння - рак легенів, інфаркт міокарда, імпотенція - наводить лише до бажання курця замінити куплену пачку: взяти замість «імпотенції» - «рак».
Куріння в громадських місцях має бути обмежена для огорожі некурящих від тютюнового диму. І треба визнати, що некурящим дістаються не найкращі місця! Також раціональним є впливу на обмеження тютюнопаління з фінансової позиції. Так, згідно з даними Світового банку підвищення вартості сигарет на 10% може скоротити число курців на 5%, що зовсім не мала кількість людей. На даний момент найбільший податок на тютюнову продукцію в Європі. У 18 Європейських країнах він становить 70% від вартості сигарет. Також матеріальна сторона справи стосується і фінансової доступності медикаментозних засобів для припинення куріння, що також може підвищити число випадків припинення куріння. На даний момент весь світ бореться з тією проблемою, яку створив своїми ж руками ...
Коли ми говоримо вже про залежність від нікотину?
Залежністю від нікотину, називається той ступінь пристрасті до тютюну, коли реалізуються 3 з нижчезазначених ознак:
толерантність до нікотину, зменшення ефекту від нього і необхідність збільшувати дозу.
синдром відміни при припиненні куріння.
постійне бажання палити, не дивлячись на спроби зменшити кількість споживаного нікотину.
проведення значну кількість часу за курінням або купівлею тютюну.
відкладання на потім роботи або розваг через необхідність покурити.
продовження куріння незважаючи на ризик для здоров'я.
Як працює сигарета?
Залежність від куріння починається як проблема соціальна, і лише закінчується як медична. Курити починають під впливом соціуму (я такий як всі »), а зупинитися не можуть через що розвилася залежності, через неможливість подолати негативні симптоми припинення. Розвиток цих симптомів пов'язано з механізмом дії нікотину в центральній нервовій системі. При впливі нікотину на альфа4бета2 рецептори, локалізовані в вентральній області покришки, стимулюється вивільнення допаміну в прилеглому ядрі, розташованому в передній частині головного мозку. Це підвищення концентрації висвобождённого допаміну і призводить до почуття задоволення і спокою під час куріння. Синдром відміни пов'язаний з дисфорией, що розвивається через зниження рівня допаміну при відсутності стимуляції його викиду нікотином. Але при тривалій і постійній стимуляції чутливість альфа4бета2 рецепторів падає і виникає необхідність збільшувати дозу нікотину, тобто підвищувати кількість викурених сигарет. Таким чином, розвивається порочне коло, який і призводить до нікотинової залежності. Хоча тільки через фізіологічного ефекту нікотинова залежність не розвивається, ролі соціуму надається величезне значення.
синдром відміни
Людині, який кидає курити доводиться не солодко. І лікарям необхідно розуміти той стан, в якому він знаходиться в процесі боротьби із залежністю.
Ознаки синдрому відміни:
- дратівливість, постійне відчуття незадоволеності
- почуття злості
- занепокоєння
- нетерплячість
- безсоння або сонливість, порушення сну
- порушення концентрації уваги
- головні болі
- підвищення апетиту, збільшення ваги
- тремор рук
- дисфория, депресія
Таким чином, синдром відміни проявляється як у вигляді афективної, так і у вигляді соматичної симптоматики. Всі його ознаки можуть проявлятися в легкій, середньої або важкої ступенях тяжкості. Найважче синдром відміни протікає у курців, які раніше страждали на депресію. Тривають синдром відміни зазвичай протягом 2 тижнів, але частини пацієнтів він може тривати до декількох місяців.
Захворювання, безпосередньо пов'язані з курінням (рис.1)
Патологія серцево-судинної системи
Куріння вносить величезний внесок в розвиток серцево-судинних захворювань і є найпотужнішим чинником їх розвитку. А при поєднанні куріння і одного з інших чинників ризику (таких як гіперхолестеринемія і артеріальна гіпертензія) ризик збільшується багаторазово, в порівнянні з особами, без факторів ризику.
Куріння призводить до виникнення ендотеліальної дисфункції, посиленому тромбоутворення, посилення запальної відповіді, порушення вазодилатації і т.д.
Патологія коронарних артерій розвивається у курців багаторазово частіше, вже наявні захворювання коронарних артерій активно прогресують у 57% курців, проти 37% у некурящих. Стенокардія розвивається 2 рази частіше у хворих, що викурюють від 15 до 24 сигарет в день і в 2,5 рази частіше при палінні 25 і більше сигарет на день. Ризик розвитку смертельного інфаркту міокарда в 4 рази вище у людей, що палять.
Раптова серцева смерть наздоганяє курців в 2,3 рази частіше, ніж некурящих. Смертність від захворювань коронарних артерій в 4 рази вище у курців від 15-до 25 сигарет в день, ніж у некурящих і в 5 разів вище у курців 25 і більше сигарет на день.
Поразка периферичних судин проявляє себе переміжною кульгавістю з розвитком в подальшому гангрени кінцівки. Від патології периферичних судин страждають близько 20% дорослого населення, але курці знову таки частіше за інших. Ризик розвитку даної патології у них в 4 рази вище, причому починаючись безсимптомно, швидко прогресуючи, вже через 5 років ця патологія дає себе знати, значно порушуючи якість життя і підвищуючи смертність. Причому у курців симптоми з'являються приблизно на 10 років раніше, ніж у некурящих. Хворі з переміжною кульгавістю і продовжують курити мають п'ятирічну виживаність близько 40-50%, а ампутації у них виробляються в 2 рази частіше.
Аневризма грудного та черевного розділів аорти розвивається у курців від 10 до 19 сигарет в день в 3 рази частіше, ніж у некурящих і в 5,5 разів частіше у курців 25 і більше сигарет на день. Причому куріння впливає і на темпи прогресування росту аневризматического мішка. Так, у некурящих середній лінійний приріст розміру аневризми в рік становить 2,53 мм, а у тих, що палять - 2,83 мм. І хоча на перший погляд різниця в 0,3 мм здається не такою вже суттєвою, якщо подивитися в масштабі десятиліття, то цифра стає набагато більше лякає. Раптовий розрив аневризми аорти - одна з причин смерті курців.
Мало яка патологія периферичних судин так відома «в народі» як інсульт. І пов'язано це з інвалідизацією величезного числа хворих, які перенесли це захворювання, втратою здатності навіть до самообслуговування. З тих, що вижили після перенесеного інсульту 30% хворих гине протягом року, 30% залишаються важкими інвалідами. У жінок, що палять ризик інсульту підвищений в 3 рази при палінні від 15 до 24 сигарет в день і в 4 рази, при палінні 25-ти і більше. Це пов'язано з підвищеною готовністю до тромбоутворення у курців і більш швидкого прогресування атеросклерозу, в тому числі атеросклеротичного ураження сонних артерій. У курящих вище частота не тільки ішемічного інсульту, що очевидно з вищевказаних даних, але і гемморагіческая; він розвивається в 3 рази частіше у курців 15 і більше сигарет на день. А субарахноїдальний крововилив трапляється в 4 рази частіше при аналогічному кількості споживаного тютюну.
Куріння зменшує ефективність лікування артеріальної гіпертонії: палять пацієнти з гіпертонією мають гірший профіль серцево-судинного ризику в порівнянні з некурящими, незважаючи на лікування. Куріння зменшує сприятливий ефект статинів: на 61% вище ризик ускладнень у курців в порівнянні з некурящими, які отримували статини для вторинної профілактики.
Але не все так безнадійно. Якщо вилікувати хворого від залежності до паління, можна значно поліпшити його прогноз. Вже через 2 тижні після припинення куріння рівень фібриногену знижується на 0,5 г / л, також знижується кількість лейкоцитів і рівень С-реактивного білка. Рівень ЛПВЩ через 17 тижнів досягає в середній 1,32 ммоль / л (проти 1,16 ммоль / л у курців), а рівень ЛПНЩ знижується в середньому до 3,52 ммоль / л (проти 3,78 ммоль / л у курців) . За 6 місяців без сигарет систолічний артеріальний тиск знижується в середньому на 3 мм.рт.ст. Також на тлі абстиненції від куріння поліпшуються еластичні властивості судинної стінки, зменшується агрегація тромбоцитів.
На тлі припинення куріння значно знижується ризик розвитку гострого інфаркту міокарда, причому цей ризик знижується протягом абстиненції, досягаючи свого мінімуму через 20 років після припинення куріння.
Також на тлі припинення куріння зменшується смертність хворих з уже сформованим інфарктом міокарда від аритмій, знижуються темпи прогресування захворювань периферичних артерій. Ризик інсульту знижується в 2 рази на тлі тих, хто курить 20 і більше сигарет на день. У тих, хто кинув палити нижче ризик летального результату після чрезкожних процедур на коронарних артеріях і після аорто-коронарного шунтування. Надзвичайно ефективно вплив на прогноз у хворих, які відмовилися від куріння в умовах стаціонару, після госпіталізації з приводу гострих серцево-судинних станів (рис. 3).
Що ми знаємо про шкоду куріння, і як ми можемо допомогти палить людині? (Продовження 1)
* Лікування використання тютюну і тютюнозалежності. Керівництво для клінічної практики. US DHHS 2000 /
Чи так це?Коли ми говоримо вже про залежність від нікотину?
Як працює сигарета?
Що ми знаємо про шкоду куріння, і як ми можемо допомогти палить людині?
