Дефект міжпередсердної перегородки (ДМПП) є одним з найбільш поширених вроджених вад серця, його частота 1,64 на 1000 живонароджених [1], при цьому ймовірність виживання і досягнення зрілого віку при природному перебігу пороку становить 97% [2]. Приблизно у 75% цієї когорти є ДМПП вторинного типу з переважанням в жіночій популяції в співвідношенні 2: 1 [3]. Часто порок вперше діагностують уже у дорослих, проте закриття гемодинамічнозначущої дефекту при відсутності протипоказань навіть у дорослих пацієнтів позитивно позначається на тривалості та якості життя [4].
У 1952 р F. Lewis та M. Taufic [5] виконали перше успішне закриття дефекту під візуальним контролем в умовах гіпотермії. Протягом десятиліть хірургічне закриття ДМПП в умовах штучного кровообігу (ІК) або гіпотермії було «золотим стандартом». У 1976 р T. King і співавт. [6] вперше зробили рентгеноендоваскулярна закриття ДМПП з використанням окклюзірующего пристрої, що ознаменувало початок ери транскатетерне хірургії септальних дефектів. Інтервенційні втручання з часом отримали статус операцій вибору для пацієнтів з ізольованим ДМПП, проте накопичений досвід виявив ряд обмежень транскатетерне технологій, які дозволяють повністю відмовитися від відкритих хірургічних втручань [7].
На сучасному етапі розвитку серцево-судинної хірургії щорічно розширюється спектр малоінвазивних оперативних втручань [8]. Для хірургічного лікування дорослих пацієнтів з ДМПП виникла необхідність в ендоскопічної технології, що дозволяє хірургу безпечно і ефективно працювати в порожнині грудної клітини при мінімальних шкірних розрізах. Така можливість з'явилася при роботі з роботизованим хірургічним комплексом da Vinci (Intuitive Surgical, США).
Матеріал і методи
За період з березень 2012 по листопад 2016 року в НМІЦ ім. акад. Е.Н. Мешалкина робот-асистував закриття ДМПП виконано у 60 пацієнтів. Основні клініко-демографічні параметри пілотної групи пацієнтів представлені в табл. 1.
Таблиця 1. Клініко-демографічні характеристики пацієнтів
Показання до хірургічного лікування визначалися при наявності гемодинамічнозначущої артеріовенозного скиду на рівні ДМПП, при цьому основним діагностичним критерієм вважалася гиперволемия малого кола кровообігу (відношення легеневого кровотоку до системного більше 1,5: 1,0) з об'ємною перевантаженням правого шлуночка. При визначенні показань враховувалися також розвиток дилатації / гіпертрофії правих відділів серця, збільшення серцево-легеневого коефіцієнта, відносна недостатність трикуспідального клапана, порушення провідності. Результати доопераційного інструментального обстеження представлені в табл. 2 і табл.
Таблиця 2. Результати доопераційного обстеження 5. 
Вибір на користь хірургічної корекції робили при наявності одного або декількох критеріїв виключення для транскатетерного закриття дефекту за допомогою окклюдером: відсутність або невеликий розмір (до 5 мм) одного з країв дефекту, дефект «сітчастого» типу, виражена аневризма первинної перегородки, необхідність пластичної реконструкції трикуспидального клапана, великий розмір дефекту (більше 25 мм), протипоказання до антикоагулянтної терапії. Два пацієнта спрямовані на оперативне лікування після невдалої спроби інтервенційного втручання.
Вступну анестезію здійснювали введенням фентанілу (3-5 мкг / кг) і інгаляцій севофлюрана 8 об. %. Центральні лінії: променева артерія (інвазивний моніторинг артеріального тиску), центральна венозна лінія, інтродьюсер в праву внутрішню яремну вену для подальшої канюляціі. Загальну анестезію підтримували введенням фентанілу 4-5 мкг / кг / год, подачею севофлюрана в дихальний контур (1-3 об.%). Під час ІК анестезію підтримували введенням фентанілу 2,5-3,5 мкг / кг / год і пропофолу 24 мг / кг / год.
Контур ІК підключали за наступною схемою: права загальна стегнова вена, права внутрішня яремна вена, права загальна стегнова артерія. Всі операції проводили в умовах нормотерміческого ІК (назофарингеального температура понад 35 ° С). Контур заповнювали розчином Рінгера і модифікованим желатином. Початкову дозу гепарину 300 ОД / кг використовували для досягнення активованого часу згортання 480 с. Повторне введення гепарину в контур АІК здійснювали під контролем активованого часу згортання. Для захисту міокарда використовували охолоджений до 4 ° C кристалоїдних розчинів (Custodiol, «Dr Franz Koehler Chemie GmBH», Німеччина) в дозі, що рекомендується виробником.
Положення пацієнта на операційному столі на спині з піднятою на 30 ° правою половиною грудної клітини та відведеної вправо і вниз, зігнутою в ліктьовому суглобі правої рукою. Праві стегнові артерія і вена виділяли в межах трикутника Скарпіа (шкірний розріз 2 см уздовж пахової зв'язки медіально від заснування лінії Кена). На передню поверхню магістральних судин накладали кісетние шви ниткою 5 / 0-6 / 0 (Premilene, B. Braun, Німеччина). Паралельно з виділенням стегнових судин здійснювали хірургічний доступ. У перших 43 пацієнтів була виконана правобічна переднебоковая мініторакотомія. Шкірний розріз протяжністю 5-6 см в інфрамаммарной складці у жінок і вздовж четвертого міжребер'я у чоловіків починали на рівні маммарно лінії (рис. 1, а).
Мал. 1. Варіанти хірургічного доступу (інтраопераційні фотографії). а - переднебоковая мініторакотомія; б - розташування портів при повністю ендоскопічному втручанні.
Через мініторакотомний доступ за допомогою набору інструментів для мініінвазивного кардіохірургічного втручання виконували перикардіотомію, виділення магістральних судин, установку кардіоплегічним канюлі і дренажу лівого шлуночка, а також установку 3D-ендоскопа комплексу da Vinci і робота-асистента під час основного етапу.
Додатково до мініторакотомія були встановлені наступні ендоскопічні порти для маніпуляторів роботизованого хірургічного комплексу da Vinci:
1) порт 8 мм (1-й маніпулятор робота) в четверте міжребер'ї по среднеключичной лінії;
2) порт 8 мм (2-й маніпулятор робота) у шосту межреберье по середньої аксилярній лінії;
3) порт 8 мм (3-й маніпулятор робота) у другому міжребер'ї між передньою аксиллярной і среднеключичной лініями.
У наступних 17 пацієнтів операція виконана по повністю ендоскопічної технології. Замість мініторакотомного доступу встановлювали 3 ендоскопічних порту (див. Рис. 1, б):
1) порт 12,5 мм (3D-ендоскоп da Vinci) в четверте міжребер'ї по передній аксилярній лінії (через інфрамаммарной складку у жінок);
2) порт 11 мм (1-й асистентський) у третю межреберье по середньої аксилярній лінії;
3) порт 11 мм (2-й асистентський) в четверте міжребер'ї по середній аксилярній лінії.
Першим встановлювали порт камери, через який в праву плевральну порожнину виконували інсуффляцію підігрітого діоксиду вуглецю, що пропускається через стерильний фільтр. Підтримуване тиск газу в плевральній порожнині склало 10-12 мм рт.ст., що дозволило забезпечити кращий огляд і поле для маніпуляцій за рахунок зміщення діафрагми і середостіння, а також коллабірованіе правої легені.
Після системної гепаринизации виконували канюляцію стегнової вени (VFEM Femoral Venous Cannulae; Edwards Lifesciences) і стегнової артерії (Fem-Flex II Femoral Arterial Cannulae; Edwards Lifesciences), потім пункційної канюліровалі внутрішню яремну вену (Fem-Flex II Femoral Arterial Cannulae; Edwards Lifesciences) (рис. 2, а).
У маніпулятор камери встановлювали ендоскоп (12 мм; 0 °), у 2-й і 3-й маніпулятори робота - робочі інструменти. Подальші маніпуляції хірург здійснював з консолі управління хірургічним комплексом da Vinci.
Перикард розкривали поздовжньо на 2-3 см допереду від правого діафрагмального нерва, потім накладали три держалкі, виводили нитки назовні улавливателем і фіксували. В межах порожнини перикарда виділяли верхню і нижню порожнисті вени (див. Рис. 2, б).
Мал. 2. Етапи операції (інтраопераційні фотографії). а - периферична канюляция стегнових судин; б - перикардіотомію (зліва) і виділення порожнистих вен (праворуч); в - перетискання порожнистих вен (зліва) і висхідного відділу аорти (праворуч); г - ушивання дефекту (праворуч) і закриття дефекту латкою з ксеноперікарда (зліва).
Після початку ІК виділяли задню стінку висхідного відділу аорти. Накладали кісетний шов для кардіоплегії на переднебоковую стінку висхідного відділу аорти поліфіламентной плетених ниткою 3/0 ( «Ethibond, Ethicon Inc.»). Турнікет кисетного шва виводили назовні через 1-й асистентський порт, також через нього проводили кардіоплегічним канюлю довжиною 30 см (CalMed Laboratories) і встановлювали в висхідний відділ аорти.
Порожнисті вени закривали знімними ендоскопічними судинними зажимами, проведеними через 2-й асистентський порт. Через окремий прокол у другому межреберье по середньої аксилярній лінії проводили затиск Chitwood, перетискали висхідний відділ аорти (див. Рис. 2, в), виконували кардіоплегічним зупинку серця.
Для кращої експозиції дефекту і зручності роботи в порожнині передсердя використовували ретрактор передсердя, встановлений в 1-й маніпулятор робота. Залежно від форми, розмірів і анатомічних особливостей дефекту виконували або його ушивання (Premilene 4/0, «B. Braun», Німеччина, або ePTFE CV 4/0, «Gore-Tex, WL Gore & Assoc, Inc.», США ), або закриття латкою з ксеноперікарда (див. рис. 2, г).
Для аспірації кардіоплегічного розчину і крові, а також доставки в операційне поле шовного матеріалу і латки використовували 2-й асистентський порт. Після закриття дефекту знімали зажим з аорти і відновлювали серцеву діяльність. Праве передсердя герметизували дворядним безперервним обвівним швом ниткою ePTFE CV 4/0. Потім припиняли окклюзию порожнистих вен, видаляли кардіоплегічним канюлю. Після контролю гемостазу перикард ушивали окремими вузловими швами. Через порт другого маніпулятора встановлювали силіконову дренажну трубку ( «МедІнж», Пенза, Росія) з низведением її в правий костнодіафрагмальний синус. Видаляли ендоскопічні порти, після чого здійснювали зупинку АІК і деканюляціі судин.
результати
Основні операційні параметри і статистика по хірургічним деталей оперативних втручань представлені в табл. 3.
Таблиця 3. Характеристика параметрів операції У групі не було випадків летального результату і будь-яких загрожують життю інтра- і післяопераційних ускладнень. Не відмічено випадків конверсії в торакотомию / стернотомію і післяопераційного кровотечі, що вимагає повторного втручання з метою гемостазу.
У 2 пацієнтів після деканюляціі стегнової артерії в зв'язку з локальної діссекціей інтими була хірургічно відновлена прохідність артерії з пластикою її стінки латкою з ксеноперікарда. В післяопераційному періоді у цих пацієнтів підтверджений магістральний кровотік по артерії без явищ ішемії нижньої кінцівки. Особливості перебігу раннього післяопераційного періоду відображені в табл. 4.
Таблиця 4. Параметри післяопераційного періоду Всі пацієнти переведені з ОРИТ в відділення на наступну добу після операції, за винятком однієї пацієнтки, яка провела в ОРИТ 5 діб з приводу післяопераційної енцефалопатії, виписана без неврологічного дефіциту.
У віддаленому періоді, через 1 рік після операції, обстежені 23 пацієнта, через 2 роки - 6, через 3 роки - 3 пацієнта. У всіх спостереженнях відзначався I-II функціональний клас (NYHA), була відсутня необхідність в реканализации дефекту і повторних хірургічних втручань. Динаміка ехокардіографічних параметрів продемонстрована в табл. 5. Відзначено зменшення правих відділів серця, зниження тиску в легеневій артерії і збереження функції лівого шлуночка в ранньому післяопераційному періоді і через 1 рік після операції.
Обговорення
Висока частота пізньої первинної діагностики ДМПП у дорослих пацієнтів обумовлена компенсаторні можливості правих відділів серця і легеневого артеріального русла. Закриття дефекту є рекомендованою тактикою у дорослих пацієнтів при відсутності протипоказань, пов'язаних насамперед з високою легеневою гіпертензією і фізіологічними особливостями течії синдрому Ейзенменгера [9]. Для конвенційного хірургічного лікування характерні мінімальна летальність і низька частота інтра- і післяопераційних ускладнень [10], в той же час серединна стернотомія пов'язана з очевидним косметичним дефектом.
Більшість дорослих пацієнтів з вперше виявленим ДМПП - жінки у віці 20-40 років, для яких відсутність післяопераційного косметичного дефекту і можливість повернення до повноцінного життя - одне з найважливіших вимог до хірургічного втручання [11]. З розвитком транскатетерне хірургії ендоваскулярне закриття дефекту за допомогою окклюдером набуло статусу операції вибору (рекомендації Європейського товариства кардіологів, клас I, рівень доказовості С) [12]. Однак інтервенційні втручання, як і будь-яка хірургічна технологія, мають ряд протипоказань (перераховані вище), а також специфічних ускладнень (міграція окклюдером, ендокардит, тромбоемболічні події, обструкція системного і легеневого венозного повернення, часткова реканализация дефекту) [13, 14].
Таким чином, пацієнти, які мають протипоказання до транскатетерне закриття дефекту, все ще потребують хірургічного втручання в умовах І.К. Сьогодні в епоху розвитку мініінвазівной кардіохірургії перевага віддається менш травматичним і косметичним хірургічним доступам [15]. Для закриття ДМПП у дітей ми використовуємо бічну мідаксіллярную мініторакотомія з канюляція через хірургічний доступ [8, 16]. У дорослих пацієнтів необхідна досить протяжна бічна торакотомія для доступною і безпечною канюляціі магістральних судин. На цьому тлі втрачається частина переваг методики перед серединної стернотоміей. Виникла необхідність в технології, що дозволяє ефективно і безпечно працювати інструментами на великій глибині з мінімальним розміром хірургічного доступу.
Роботизований хірургічний комплекс da Vinci використовується в серцево-судинної хірургії з 1998 року, переважно в хірургії мітрального клапана та ішемічної хвороби серця. По суті система є ендоскопічним інструментом, що володіє рядом переваг (ступінь свободи і прецизійність рухів інструментів, стереоскопічне 3D-зображення) перед конвенціональних ендоскопічним обладнанням.
Перше робот-асистував закриття ДМПП виконано групою O. Alfieri в Мілані в 1999 г. [17]. У США після схвалення FDA авторами першої публікації були M. Argenziano і співавт. в Нью Йорку [18]. У наступних одиничних публікаціях був представлений досвід застосування технології в нечисленних (n = 10-17) групах пацієнтів [19, 20]. Дані єдиного дослідження з великим числом пацієнтів (n = 160) були приведені в публікації групи C. Gao [21], що об'єднує результати 7-річного досвіду великого Пекінського кардіохірургічного центру.
У НМІЦ ім. акад. Е.Н. Мешалкина почали виконувати операції робот-асистував закриття ДМПП в 2012 р Ми розділили освоєння методики на два етапи. На першому етапі (43 пацієнта) хірургічний доступ включав ендоскопічні порти для маніпуляторів робота і переднебоковую мініторакотомія, що дало ряд переваг. По-перше, роботизований комплекс використовували тільки при внутрішньосерцевому етапі, це дозволило скоротити загальний час ІК на початковому етапі набуття досвіду роботи з системою і забезпечити якісний результат перших операцій. По-друге, наявність прямого доступу істотно полегшило роботу асистента і розширило його можливості під час внутрисердечного етапу. По-третє, освоєння особливостей ІК на периферичних канюль вимагало візуального контролю з боку хірурга, що було легше забезпечити при відкритому доступі до органів грудної клітини. З набуттям досвіду ми визначили для себе ряд ключових особливостей периферичної канюляціі, що дозволяють уникнути ускладнень: 1) доступ до стегнових судинах на рівні пахової зв'язки; 2) вибір розміру канюль, виходячи з розрахункового обсягу швидкості перфузії і діаметра стегнових судин; 3) трансезофагеальной ЕхоКГ-контроль під час канюляціі; 4) надійна фіксація артеріальної канюлі; 5) контроль прохідності стегнової артерії після деканюляціі.
У 14 пацієнтів виконали роздільну ендотрахеальну інтубацію двухпросветной трубкою з метою проведення підготовчого хірургічного етапу в умовах однолегочной вентиляції, виключивши екскурсію правої легені. З накопиченням досвіду ми відмовилися від однолегочной вентиляції і здійснювали ендотрахеальну інтубацію звичайної трубкою, виконуючи підготовчий хірургічний етап в умовах паралельного ІК без ШВЛ.
Безсумнівно, загальний час ІК при робот-асистував операції перевищує таке при конвенціональному втручанні через стернотомний доступ, оскільки етапи операції до і після внутрисердечного також виконуються на паралельному І.К. Середній час оклюзії аорти в нашому дослідженні 24,8 ± 9,5 хв, при цьому середній час оклюзії при ушивання дефекту 16,9 ± 6,1 хв. Ці результати нижчі за середні опублікованих [17-20].
Після набуття досвіду впевненої роботи з системою і досягнення прийнятного часу ішемії міокарда ми перейшли до другого етапу - повністю ендоскопічної технології [22]. Замість мініторакотомного доступу встановлювали три ендоскопічних порту, що виключило факт миотомии і тракції ребер. У свою чергу мінімізація хірургічної травми сприяла зменшенню больового синдрому в післяопераційному періоді, більш швидкому відновленню рухової активності та відмінного косметичного ефекту.
Таким чином, беручи до уваги сприятливий перебіг післяопераційного періоду, відсутність істотних специфічних ускладнень і обнадійливі безпосередні результати, можна говорити про ендоскопічному робот-асистував закриття дефекту міжпередсердної перегородки у дорослих як про безпечний і ефективний альтернативний спосіб хірургічного лікування. Відсутність в пілотної серії конверсій в торакотомию / стернотомію і прогресуюче зменшення часу штучного кровообігу та ішемії міокарда з накопиченням досвіду вдається досягти за короткий період ефективного навчання роботі з системою. Косметичний ефект і можливість виконання кардіохірургічної операції в умовах штучного кровообігу через ендоскопічні порти роблять цю інноваційну технологію привабливою для молодих пацієнтів, а переваги роботизованого комплексу перед стандартним ендоскопічним обладнанням обумовлюють привабливість цієї високотехнологічної методики і для хірурга, відкриваючи широкі можливості для її подальшого розвитку в серцево судинної хірургії.
Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.
* e-mail: [email protected]
