1 Бердюгін К.А. 1 Штадлер Д.І. 2 Гусєв Д.А. 2
1 ФГБУ «Уральський науково-дослідний інститут травматології і ортопедії ім. В.Д. Чаклина »МОЗ Росії
2 МБУ Центральна міська клінічна лікарня №23
Проведено огляд іноземної літератури, присвяченої питанню ролі терміну декомпресивних оперативних втручань у формуванні тих чи інших результатів лікування. Вивчено роботи, що стосуються проведення експериментальних досліджень на тваринах (кішках, собаках, мавпах), а також аналіз клінічних досліджень, що стосуються найближчих і віддалених результатів консервативного і оперативного лікування хребетно-спинномозкової травми. Експериментальні дослідження доводять, що оптимальними термінами виконання хірургічної декомпресії є першу добу, так як після закінчення 24 годин розвиваються значні гістологічні зміни в місці здавлення спинного мозку, йде накопичення метаболітів, що викликають вторинне пошкодження спинного мозку, що в результаті значно погіршує неврологічний результат. Також існують клінічні підтвердження переваг ранньої декомпресії хребта (≤24 годин) після травми спинного мозку.
хребетно-спинномозкова травма
декомпресія
здавлення спинного мозку
1. Allen AR Surgery of experimental lesion of spinal cord equivalent to crush injury of fracture dislocation of spinal column: a preliminary report // JAMA. - 1911. - № 57. - P.878-880.
2. Aki T., Toya S. Experimental study on changes of the spinal-evoked potential and circulatory dynamics following spinal cord compression and decompression // Spine. - 1984. - Nov-Dec. - № 9 (8). - P.800-809.
3. Carlson GD, Gorden CD, Oliff HS, Pillai JJ, La-Manna JC Sustained spinal cord compression: part I: time-dependent effect on long-term pathophysiology // J.Bone Jt.Surg. Am. - 2003. - Vol.8. - P.86-94.
4. Carlson GD, Minato Y., Okada A. [et al.] Early time-dependent decom¬pression for spinal cord injury: vascular mechanisms of recovery // J.Neurotrauma. - 1997. - № 14. - P.951-962.
5. Carlson GD, Minato Y., Okada A. [et al.] Early time-dependent decompression for spinal cord injury: vascular mechanisms of recovery // J.Neurotrauma. - 1997. - № 14. - P.951-962.
6. Clohisy JC, Akbarnia BA, Bucholz RD, Burkus JK, Backer RJ Neurologic recovery associated with anterior decompression of spine fractures at the thoracolumbar junction (T12-L1) // Spine. - 1992. - Aug. - № 17 (8 Suppl). - P.325-330.
7. Croft TJ, Brodkey JS, Nulsen FE Reversible spinal cord trauma: a model for electrical monitoring of spinal cord function // J.Neurosurg. - 1972. - Apr. - Vol.36 (4). - P.402-406.
8. Delamarter RB, Sherman J., Carr JB Pathophysiology of spinal cord injury. Recovery after immediate and delayed decompression // J.Bone Jt.Surg. [Am]. - 1995. - Vol.77. - P.1042-1049.
9. Dimar JR, Glassman SD, Raque GH, Zhang YP, Shields CB The influence of spinal canal narrowing and timing of decompression on neurologic recovery after spinal cord contusion in a rat model // Spine. - 1999. - Aug. - Vol.15, № 24 (16). - P.1623-1633.
10. Fehlings M., Perrin R. The Timing of Surgical Intervention in the Treatment of Spinal Cord Injury: A Systematic Review of Recent Clinical Evidence [Epidemiology of Spinal Cord Injury and Early Management] // Spine. - 2006. - № 31. - P.28-35.
11. Fehlings MG, Perrin RG The role and timing of early decompression for cervical spinal cord injury: update with a review of recent clinical evidence // Injury. - 2005. - Vol.36 (Suppl.2). - B13-B26.
12. Fehlings MG, Vaccaro A., Wilson JR [et al.] Early versus delayed decompression for traumatic cervical spinal cord injury: results of the Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS).
13. Guha A., Tator CH, Endrenyi L., Piper I, Decompression of the spinal cord improves recovery after acute experimental spinal cord compression injury // Paraplegia. - 1987. - Aug. - № 25 (4). - P.324-339.
14. Kobrine AI, Evans DE, Rizzoli H. Correlation of spinal cord blood flow and function in experimental compression // Surg. Neurol. - 1978. - Jul. - № 10 (1). - P.54-59.
15. McLain RF1, Benson DR Urgent surgical stabilization of spinal fractures in polytrauma patients // Spine. - 1999. - Aug. - Vol.15, № 24 (16). - P.1646-1654.
16. La Rosa G., Conti A., Cardali S. [et al.] Does early decompression improve neurological outcome of spinal cord injured patients? Appraisal of the literature using a meta-analytical approach // Spinal Cord. - 2004. - Vol.42. - P.503-512.
17. Rahimi-Movaghar V., Yazdi A., Karimi M. [et al.] Effect of decompression on complete spinal cord injury in rats // Int.J.Neurosci. - 2008. - Oct. - Vol.118 (10). - P.1359-1373. doi: 10.1080 / 00207450701392340.
18. Tator CH, Duncan EG, Edmonds VE [et al.] Comparison of surgical and conservative management in 208 patients with acute spinal cord injury // Can. J. Neurol. Sci. - 1987. - Vol.14. - P.60-69.
19. Transfeldt EE, White D., Bradford DS [et al.] Delayed anterior decompression in patients with spinal cord and cauda equina injuries of the thoracolumbar spine // Spine. - 1990. - № 15. - P.953-957.
20. Young JS, Dexter WR Neurological recovery distal to the zone of injury in 172 cases of closed, traumatic spinal cord injury // Paraplegia. - 1978. - № 16. - P.39-49.
Визначення максимально оптимального терміну проведення декомпресії хребетного каналу при хребетно-спинномозковій травмі (ХСМТ) є одним з актуальних питань сучасної травматології та ортопедії, нейрохірургії та пов'язаних з цими спеціальностями суміжних дисциплін.
Метою даної роботи є огляд сучасних джерел літератури можна застосувати до питання декомпресії хребетного каналу при хребетно-спинномозковій травмі.
Результати та обговорення
Роль термінів хірургічної декомпресії при ХСМТ залишається однією з найбільш спірних тем, які стосуються операціям на хребті [9]. Одним з перших цього питання приділив увагу Allen (1911), який, грунтуючись на результатах своїх перших експериментів на собаках, вперше запропонував концепцію механізму «повторної травми», що передбачає важливість ранньої декомпресії після травми спинного мозку. У своїй статті він писав: «... Мій попередній висновок у тому, що у випадках перелому хребетного стовпа у людини, у якого існує симптом, що відображає ураження спинного мозку, було б непогано виконати Ламінектомій в найкоротші терміни ..., і, якщо спинний мозок не був зовсім розірваний, зробити середній поздовжній розріз через область впливу, щоб дренувати травмовану тканину від продуктів набряку і кровотечі »[1]. Дані експериментів на тваринах припускали, що стійка компресія спинного мозку є потенційно оборотної формою вторинного пошкодження і рання декомпресія може привести до поліпшення результатів. Цілою низкою авторів були проведені експерименти на тваринах з метою вивчення впливу компресії на провідність спинного мозку. Так, Croft et al. (1972) першими провели експеримент на кішках, вивчаючи залежність сили і часу здавлення на провідність спинного мозку на рівні Th 9-10. Результатом був висновок, що чим вище тиск, тим грубіше неврологічний дефіцит, що розвивається у тварини [7]. Kobrine et al. (1978) вивчали вплив компресії спинного мозку на перфузію і провідність. Використовуючи катетер Фогарті, вони викликали тимчасову компресію спинного мозку у макак на рівні Th6. В результаті експерименту було зроблено висновок, що не ішемія, а механічна дія викликає провідникові розлади [14]. Aki і Toya (1984), досліджуючи вплив компресії грудопоясничного відділу хребта у собак, виявили, чим вище інтенсивність компресії і длительней час, тим яскравіше гістологічні зміни в сірій речовині спинного мозку за типом некрозу і крововиливу, при цьому біла речовина залишається інтактним [2] . Guha et al. (1987) вивчали залежність неврологічного результату від часу компресії спинного мозку на щурах і зробили висновки, що чим більш виражена сила компресії спинного мозку, тим гірше неврологічний прогноз, а рання декомпресія покращує неврологічний результат при малих силах компресії [13]. Delamarter, експериментуючи на собаках, виявив, що незалежно від часу компресії розвивається валлеровское переродження аксонів. При дослідженні залежності часу декомпресії на відновлення провідникових функцій спинного мозку, кращі результати були отримані при виконанні декомпресії до 6 годин від моменту компресії. Виконання декомпресії в термін 6-24 години не мають статистичних відмінностей. Після 24 годин неврологічний результат значно погіршується [11]. Dimar (1999) і Rahimi-Movaghar (2008) продемонстрували в експериментах на тваринах, що рання декомпресія спинномозкового каналу значно покращує відновлення функцій, а неврологічний дефіцит залишається в значно менших обсягах, ніж при пізньому хірургічному втручанні [12,17]. Carlson (2003) за результатами експериментів на собаках показав, що тривала компресія спинного мозку призводить до значно більших поразок і гіршим функціональним результатами в довгостроковій перспективі. Це пов'язано з відносно швидкою в'язкопружного релаксацією спинного мозку в ранній фазі стійкої компресії, більш тривалим періодом зсуву спинного мозку, що призводить до поширення процесів вторинної травми, в результаті відсутності відновлення соматосенсорних викликаних потенціалів, обмеженого функціонального відновлення і більш обширного пошкодження тканин [4]. Інше дослідження [5] показало, що рання декомпресія спинного мозку, виконана протягом години після травми, привела до значного електрофізіологічних відновленню, і ступінь ранньої реперфузії після декомпресії була обернено пропорційна тривалості компресії спинного мозку і прямо пропорційна електрофізіологічних відновленню. На думку автора, місцеві судинні механізми тісно пов'язані з електрофізіологічних відновленням і що після певної активної навантаження на спинний мозок в точці функціонального дефіциту провідності існує критичний момент, коли декомпресія може привести до ефективного відновлення електрофізіологічних функцій.
Висновком з експериментів на тваринах є наступне: під час компресії розвиваються грубі порушення в кровопостачанні спинного мозку, а раннє відновлення нормальної перфузії спинного мозку сприяє максимальному відновленню провідникових функцій спинного мозку. Експериментальні дослідження доводять, що оптимальними термінами виконання хірургічної декомпресії є першу добу, так як по закінченню 24 годин розвиваються значні гістологічні зміни в місці здавлення спинного мозку, йде накопичення метаболітів, що викликають вторинне пошкодження спинного мозку, що в результаті значно погіршує неврологічний результат.
Клінічні дослідження, що аналізують результати при виконанні ранньої та пізньої декомпресії, мають різні результати.
Fehlings і Perrin [9] опублікували великий огляд літератури про роль і вплив термінів хірургічної декомпресії при пошкодженні спинного мозку. За даними авторів, більшість дослідників припускає, що хірургічна декомпресія і / або стабілізація має вплив на відновлення провідності спинного мозку. Усунення компресії і стабілізація хребта поліпшують функціонування нейронів і зупиняють молекулярні механізми пошкодження. Однак рекомендацій про оптимальні терміни проведення хірургічної декомпресії спинного мозку та стабілізації хребта при пошкодженні спинного мозку через відсутність переконливих доказів не отримано. Незважаючи на те, що фундаментальні наукові дослідження показують, що рання декомпресія зупиняє вторинні механізми ушкодження спинного мозку і покращує відновлення неврологічних функцій, історичні спостереження припускають, що можливе повне відновлення неврологічного дефіциту і при консервативному лікуванні, навіть при неповному декомпресії і реконструкції хребта. Слід зазначити, що більшість цих досліджень були ретроспективні і не рандомізовані, що призводить до формування статистичних і методологічних помилок. Tator et al. (1987) повідомили про проспективном НЕ рандомізованому дослідженні для порівняння результатів оперативного та консервативного лікування пацієнтів з пошкодженням спинного мозку. Автори не виявили відмінностей в неврологічному кінець, але виявили зменшення загальної смертності в групі оперованих пацієнтів [18]. Young і Dexter (1978) порівнювали дві групи пацієнтів з пошкодженням спинного мозку і прийшли до висновку, що існує обмежений шанс одужання від параплегії при важкій травмі спинного мозку, будь то оперативне або консервативне лікування [20].
Проте на даний момент не залишається питання про необхідність декомпресії і реконструкції хребетного каналу, а головним питанням дискусії є терміни хірургічного втручання. Transfeldt [19] була вивчена група пацієнтів, декомпресія яким була проведена мінімум через 3 місяці після травми, при цьому післяопераційне поліпшення неврологічного статусу відбулося у 46,5% пацієнтів з неповними перервами спинного мозку. При проведенні оперативного втручання в терміні менше ніж 2 роки після травми, неврологічне поліпшення настало у 68% пацієнтів з поліпшенням за шкалою Frankel в 32%, функція сечового міхура покращилася у 27% і, якщо декомпресія виконана в терміні до 2 років після травми, поліпшення відбулося в 43%. При цьому регрес больового синдрому досягнутий у 83% пацієнтів. Однак Clohisy (1992) на 20 пацієнтах з травмою грудопоясничного відділу хребта показав, що декомпресія, виконана в перші 48 годин, сприяє більш ранньому і більш повного відновлення провідникових функції спинного мозку, ніж декомпресія, виконана після 48 годин [6]. McLain і Benson (1999) розглянули результати лікування 27 пацієнтів з ускладненою травмою в грудопоперекового відділі хребта, з них 14 пацієнтів були прооперовані в термін до 24 годин, інші в період 24-72 години. Декомпресія виконувалася з переднього доступу. Неврологічний результат був краще в групі прооперованих протягом перших 24 годин, але також і крововтрата була значно вище [16]. La Rosa et al. (2004) проводили систематичний огляд всіх наявних досліджень, опублікованих в період між 1966 і 2000 роках. Вони прийшли до висновку, що рання (<24 годин) хірургічна декомпресія у хворих з неповним перервою спинного мозку сприяла кращим неврологічним наслідків, ніж у пацієнтів з пізньою декомпресією (> 24 годин) або консервативним лікуванням [15].
Для вирішення питання про сучасні підходи до проведення декомпресивних втручань в оптимальні терміни було проведено багатоцентрове проспективне групове дослідження, метою якого було порівняти відносну ефективність ранніх (менше 24 годин після травми) і пізніх (≥24 годин після травми) операцій у пацієнтів з травмою спинного мозку . Першим критерієм порівняння був неврологічний статус через шість місяців після травми, другим - результати вибору часу операції, а також коефіцієнт ускладнень в постопераційному періоді і смертності [8, 9, 10]. Дослідження показало, що з 222 пацієнтів з представленими через шість місяців після травми даними, 19,8% пацієнтів, які перенесли ранню операцію, показали поліпшення двох або більше показників по загальній шкалі ушкоджень Американської Асоціації Спінальної Травми, в порівнянні з 8,8% в групі пізньої декомпресії. У багатофакторному аналізі (з урахуванням передопераційного неврологічного статусу та медикаментозної підтримки глюкокортикоїдами) шанси на поліпшення, по крайней мере, за двома показниками шкали ушкоджень, були в 2,83 рази більше серед пацієнтів, які перенесли ранню операцію, в порівнянні з пацієнтами, яким виконувалися пізні втручання. Показники смертності були однаковими в обох групах (один випадок в кожній). Не дивлячись на те, що ускладнення виникли у 24,2% в групі ранніх декомпресії і у 30,5% в групі пізніх, ці дані не були статистично значущими для дослідження.
Висновок. Завдяки результатам сучасних досліджень існують клінічні підтвердження переваг ранньої декомпресії хребта (≤24 годин) після травми спинного мозку, а масштабні дослідження створюють науково-обгрунтовану базу в питанні визначення термінів декомпресії при ХСМТ.
рецензенти:
Щеколова Н.Б., д.м.н., професор, професор кафедри травматології, ортопедії та ВПХ ГБОУ ВПО ПГМА ім. Е.А.Вагнера МОЗ РФ, г. Пермь;
Борзунов І.В., д.м.н., вчений секретар Вченої ради ГБОУ ВПО «Уральська державна медична академія МОЗ РФ», Єкатеринбург.
бібліографічна посилання
Бердюгін К.А., Штадлер Д.І., Гусєв Д.А. РОЛЬ ТЕРМІНУ декомпресії в результаті хребетно-СПИННОМОЗКОВІЙ ТРАВМИ В ЕКСПЕРИМЕНТІ І КЛІНІЦІ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 3 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=17353 (дата звернення: 17.07.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Does early decompression improve neurological outcome of spinal cord injured patients?Ru/ru/article/view?
