Таємниця взаємин psyche і soma - це невичерпне джерело наукового пошуку, в якому інтегруються знання та зусилля фахівців різного профілю для вирішення конкретних медико-соціальних завдань [1].
Проблема співвідношення «психічного» і «соматичного» з давніх пір є однією з ключових в медичній науці. Функціонування системи органів шлунково-кишкового тракту тісно пов'язане з психічним станом людини. Загальна патологія людини представлена в абстрактному вигляді двома видами захворювань, розташованих у вигляді континууму між полюсами психічних і соматичних розладів. Між цими двома полюсами лежить клінічно поліморфна група психосоматичних розладів, яка, по суті, відображає реальну патологію. Сучасні дослідники найчастіше серед психосоматичних розладів виділяють психосоматичні реакції та психосоматичні захворювання [2].
Видатний американський психотерапевт і психоаналітик угорського походження, що став одним з батьків-засновників психосоматичного напрямку, F. Alexander вивів групу психосоматичних захворювань, яку нині вважають класичною [3]. F. Alexander з 30-х років працював в університеті Чикаго, так що за цією групою згодом закріпилася назва «чиказької сімки», або «святий сімки» - Holy Seven. Минуло вже без малого століття, а чиказька сімка як і раніше живе в лексиконі лікарів і психоаналітиків. За версією F. Alexander в неї увійшли:
1) виразка шлунка і дванадцятипалої кишки;
2) виразковий коліт;
3) нейродерміт;
4) бронхіальна астма;
5) артеріальна гіпертензія;
6) гіперфункція щитовидної залози;
7) ревматоїдний артрит.
З тих часів багато що змінилося, також змінився і доповнився список психосоматичних захворювань. На сьогоднішній день він доповнений і значно розширено: панічні розлади і розлади сну, онкологічні захворювання, інфаркт міокарда, синдром подразненого кишечника, сексуальні розлади, ожиріння, нервова анорексія, булімія - ці та багато інших розладів також мають підстави вважатися психосоматичними.
Академік А. Б. Смулевич (один з провідних вчених і клініцистів зі світовим ім'ям в області психіатрії та психосоматики) дає наступне визначення психосоматичних розладів: «Психосоматичні розлади - група хворобливих станів, що виникають на основі взаємодії психічних і соматичних чинників і виявляються соматизація психічних порушень, психічними розладами, що відображають реакцію на соматичні захворювання, або розвитком соматичної патології під впливом психогенних факторів »[4].
Розрізняють три типи етіологічних факторів психосоматичних розладів:
- спадково-конституціональні - особистісно-типологічні особливості з характерологічними рисами астенії, іпохондрії, истероидности, депресивності, паранойяльності і ін .;
- психоемоційні, або психогенні, - гострі або хронічні зовнішні впливи, що впливають на психічну сферу: масивні (катастрофічні), ситуаційні гострі, ситуаційні пролонговані, пролонговані зі стійким психічним перенапруженням (виснажують);
- органічні - преморбидная органічна патологія: пренатальні і постнатальні травми, хронічні уповільнені інфекції, гіпоксично-гіпоксеміческіе стану (особливо в вертебробазилярном басейні). В даному випадку людина занурюється в свою хворобу, і сфера його психічної діяльності багато в чому пов'язана з переживаннями, які він відчуває з приводу цієї хвороби.
До психосоматичних розладів відносяться:
- хвороби з основним психосоматичних компонентом (виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, неспецифічний виразковий коліт та ін.);
- органні неврози - соматизовані психічні порушення;
- нозогеніі - патологічні психогенні реакції на соматичні захворювання;
- соматогенії - психічні розлади, що виникають при ряді важких захворювань і розглядаються в єдності з ними.
Психосоматичні розлади є причиною скарг у 36-71% хворих, які звертаються до лікарів у зв'язку з порушеннями з боку органів травлення. Однак медична допомога цьому контингенту хворих в даний час часто виявляється в недостатньому обсязі. Психосоматичні стани, що зустрічаються в гастроентерологічній клініці, є актуальною проблемою сьогодення. При захворюваннях органів травлення вторинні психопатологічні прояви відсутні лише у 10,3% хворих. Окремі, фрагментарні астенічні порушення відзначаються у 22,1% хворих, а у 67,3% - більш складні психопатологічні стану [5].
Згідно МКБ-10 до соматоформні розладів віднесені наступні підгрупи:
- соматизований розлад;
- недиференційоване соматоформні розлад;
- іпохондричний розлад;
- соматоформна вегетативна дисфункція;
- хронічне соматоформні больове розлад;
- інші соматоформні розлади;
- соматоформні розлад неуточнений [6].
Гастроентерологія ближче всіх терапевтичних дисциплін прилягає до психіатрії, оскільки травний тракт - вразлива зона для виникнення різних психосоматичних захворювань. Вважається, що тип людей з особливою гастроинтестинальной лабільністю, у яких не тільки тяжке переживання, але і будь-які (позитивні або негативні) емоції накладають помітний відбиток на функції травної системи, є досить поширеним.
Органні неврози в гастроентерології - функціональні розлади органів травлення в поєднанні з прикордонної психічною патологією:
- біль у шлунку - без зв'язку з прийомом їжі, обов'язкова зв'язок з емоційними факторами і втомою, відрізняється образністю і виразною предметністю;
- психогенні нудота і блювота;
- езофагоспазм;
- ком у горлі (globus hystericus);
- аерофагія - наполеглива, приступообразная, часто гучна відрижка повітрям;
- психогенний галитоз - помилкове відчуття пацієнтом неприємного запаху з рота;
- дисгевзія - неврогенний розлад смаку, що виявляється не залежних від їжі і не мають під собою органічної природи відчуттям гіркоти у роті;
- глоссодініі - порушення чутливості язика, що виявляється палінням, тиском або поколюванням в мові та прилеглих областях;
- психогенна діарея - імперативні позиви на дефекацію можуть виникати в самій невідповідної ситуації з розвитком стану тривожного очікування повторення цих явищ ( «ведмежа хвороба», «пронос-будильник»);
- запори з неврогенні компонентом - підвищена турбота про акт дефекації і поява тривоги в разі її затримки, фіксація уваги на частоті, кількості і якості своїх випорожнень.
У грудні 2014 р на погоджувальній конференції в м Римі нові критерії були прийняті в цілому, а восени 2015 р - вперше опубліковані. Офіційна презентація IV Римських критеріїв Відбулася 22 травня 2016 р на відповідному симпозіумі в рамках 52-ї Американської гастроентерологічної тижня (м Сан-Дієго, США). Повністю всі матеріали Римських критеріїв IV опубліковані в великому двотомному керівництві, а основні статті - в спеціалізованому випуску журналу Gastroenterology (Vol. 150, № 6, May 2016) [7]. Експерти Римського IV консенсусу внесли зміни, для яких послужили результати множинних досліджень, що проводилися протягом десяти років. Природно, з огляду на масштабність поправок, великої кількості нюансів, наголос поставили на найбільш значних правки:
- Більше не буде звучати термін «функціональний», так як це найбільш принципова «реформа» самого підходу до патології. Тепер коректно буде використовувати наступну термінологію: «порушення цереброінтестінального взаємодії». Хоча вимовляти дане словосполучення набагато складніше, але в нього вкладено сенс реального патогенезу виникаючих порушень, більш детально відображаються механізми, що відбуваються в організмі людини.
- Офіційно затвердили причетність мікробів і деяких харчових продуктів до етіологічним факторам виникнення порушень цереброваскулярного взаємодії.
- Гіперчутливий рефлюкс - новий офіційний медичний термін для хворих з порушеннями цереброваскулярного взаємодії (природа функціональних порушень, з клінічними проявами печії). До того ж тепер можна використовувати в медичній практиці такі назви синдромів, як «синдром хронічної нудоти», «синдром хронічної блювоти».
- Опиоид-індукований запор, опиоид-індукована гіпералгезія, синдром канабіноїдних блювоти також були включені в нову термінологію, незважаючи на те, що «функціональність походження» викликає певні сумніви. Але, з іншого боку, новий озвучений підхід «порушення цереброваскулярного взаємодії» набагато ближче за змістом у випадках застосування наркотичних засобів, ніж «функціональні порушення».
- «Порушення центрального сприйняття гастроинтестинальной болю» замінило звичне «функціональний абдомінальний біль».
- Дисфункції сфінктера Одді (СО) в більшості своїй тепер виключає органічну патологію, але як і раніше враховує пороки розвитку, ферментативні порушення як основу патології. Внесено зміни і в підходи до терапії.
- З «синдрому роздратованого кишечника» виключили поняття «дискомфорту», яка не передавало діагностично значимого сенсу і нерідко дезорієнтував самих хворих. Тепер в цьому понятті мається на увазі конкретно біль в момент дефекації.
- «Синдром перехрещення функціональних порушень» - одночасне протягом декількох функціональних станів або перехід з одного в інше. Такий термін був офіційно затверджений, що значно полегшить «медичний мову» як між колегами, так і в бесіді з пацієнтом.
Один з розділів, представлених в IV Римських критеріях, називається «Біопсихосоціальна модель функціональних травних розладів». У ньому показано, що на розвиток функціонального розлади впливають генетичні фактори і навколишнє середовище, психоневрологічні порушення і зміни фізіології шлунково-кишкового тракту (ШКТ) (рис.) [8].
Спадкові фактори можуть впливати декількома шляхами. Генетично детермінований низький рівень інтерлейкіну-10 (ІЛ-10) у деяких хворих синдромом подразненого кишечника (СРК) впливає на сенситивность слизової оболонки шлунка і кишечника. Генетичний поліморфізм ферментів зворотного захоплення серотоніну (5-НТ - 5-гідрокси) може змінювати його рівень або впливати на ефект лікарських препаратів, що блокують 5-НТ. Генетичний поліморфізм також стосується специфічного протеїну, який впливає на центральну нервову систему (ЦНС) і місцеву нервову регуляцію на рівні кишки і α2-адренорецептори, які впливають на моторику. В даний час вивчаються механізми спадкового впливу ЦНС на функціональні шлунково-кишкові розлади (ФЖКР) [9].
Психосоціальні фактори не є критеріями діагностики ФЖКР, проте вони впливають на вісь «мозок-кишка», визначають поведінку хворого і, в кінцевому підсумку, клінічні особливості. Існують чотири основних напрямки впливу психосоціальних чинників:
- Психологічний стрес зазвичай загострює прояви ФЖКР і рідше викликає появу симптомів у раніше здорових людей.
- Психосоціальні фактори змінюють поведінку пацієнта, яке проявляється підвищеною обращаемостью за лікарською допомогою. Хоча хворі ФЖКР, на відміну від таких з функціональною патологією, пред'являють багато скарг і стурбовані своїм здоров'ям, результати їх обстеження виявляються в межах референтних значень.
- ФЖКР мають психосоціальні наслідки. Хронічна патологія, тривалі неприємні відчуття і болі знижують працездатність і якість життя пацієнта, ускладнюють їх міжособистісні відносини в родині і на роботі.
- Психосоциальное вплив на хворобу, а саме на емоційний дистрес і неадекватне свідомість, призводить за механізмом зворотного зв'язку до закріплення і посилення симптомів. Пацієнти з важкою симптоматикою починають проявляти хворобливий песимізм, катастрофізм, виникає гіпервігілансія (підвищена увага до неприємних відчуттів), тривога за свої внутрішні відчуття, знижується поріг больового сприйняття, самооцінка стає заниженою. У таких випадках потрібно бихевиоральное (напрямок в психології людини і тварин; буквально - наука про поведінку) втручання.
Порушення моторики не в змозі пояснити виникнення ряду симптомів ФЖКР: функціональна біль в грудній клітці, ймовірно пов'язана з стравоходом, синдром епігастральній болю, синдром подразненого кишечника, синдром функціональної абдомінальної болю (СФАБ).
Вісцелярна гіперсенсітівность (підвищена чутливість) дозволяє пояснити такі прояви ФЖКР. Такі хворі мають низький больовий поріг чутливості (вісцеральна гипералгезия), що доведено при використанні балонного розтягування кишки, або мають підвищену чутливість (аллодінія). Вісцелярна гіперсенсітівность може поступово наростати у пацієнтів з ФЖКР і в такому випадку називається сенситизация, або підвищеною больовою чутливістю до повторюваних стимулів. При цьому повторне надування балона в кишці викликає прогресуюче посилення болів. Гіперсенсітівность і сенситизация можуть бути результатом пошкодження рецепторів чутливості слизової оболонки кишки і м'язово-кишкового сплетіння в результаті запалення. Інша можлива причина - дегрануляция мастоцитов, тісно пов'язаних з кишковими нервами, або підвищення серотониновой активності, яка може бути наслідком впливу бактеріальної флори або патологічної інфекції. Можливе підвищення збудливості в результаті центральної сенситизации. В результаті механізм центральної гальмує регуляції вісцеральних аферентних імпульсів, який в нормальних умовах зменшує больові відчуття, може порушуватися.
Імунна дізрегуляція, запалення і порушення бар'єрної функції можуть сприяти виникненню симптомів, проте тільки в останні роки було показано, що у половини пацієнтів з СРК підвищена активність запальних клітин СО і прозапальних цитокінів. У зв'язку з дослідженнями постінфекційних СРК і функціональної диспепсії (ФД) зріс інтерес до проникності кишкової мембрани в місцях щільних з'єднань, до кишкової флори і порушення імунної функції. Це узгоджується з даними про те, що третина пацієнтів з СРК або диспепсією пов'язують початок захворювання з гострою кишковою інфекцією.
Роль порушення бактеріальної флори кишечника у виникненні ФЖКР вимагає додаткового вивчення. Є дані, що у відповідь на введення Bifidobacter infantis вихідне відношення ІЛ-10 / ІЛ-12, характерне для наявності запальної відповіді і зустрічається при СРК, нормалізується. Ці дані підтверджуються помірним позитивним ефектом прибутків і антибіотиків на симптоми при СРК. ФЖКР залежать від їжі, дієти, які в свою чергу впливають на ВНУТРІШНЬОКИШКОВОГО мікрофлору.
Існують двонаправлені взаємодії осі «мозок-кишка». Зовнішні впливи (вид, запах), як і внутрішні сприйняття (емоції, думки) через ЦНС і інші відділи головного мозку впливають на шлунково-кишкову чутливість, моторику, секрецію і запалення. У свою чергу вісцеротопіческіе впливу сприймаються головним мозком і надають дію на відчуття болю, настрій і поведінку людини. Позитронно-емісійна томографія, функціональна магнітно-резонансна томографія та інші методики вивчення мозку встановили зв'язок розтягування кишки з активністю певних відділів головного мозку, причому результати у пацієнтів з СРК відрізнялися від таких в контрольній групі здорових людей. В даний час лікування пацієнтів з ФЖКР нерідко заснована на впливі на однакові ентеральні і центральні мозкові рецептори. Що впливають речовини включають 5-HT і його похідні, енкефаліни, опіоїдні агоністи, субстанцію Р, кальцитонін ген-залежний поліпептид, холецистокінін, антагоністи кортикотропін-рилізинг-гормону.
Шляхи до лікування, запропоновані IV Римськими критеріями. Дванадцять кроків до досягнення контакту з пацієнтом:
- Пацієнт повинен буті задоволений Своїм лікарем. Позитивне сприйняттів Хворов лікаря грунтується на его лікарському гуманізм, професійної компетентності, Інтерес до псіхосоціальнім факторів, Які прізвелі до захворювання. Необхідно шукати глибинні причини розладу. Інформація, яку представляє лікар, повинна бути надійною, доступною і не перевантаженою спеціальними медичними термінами. Зв'язок з пацієнтом повинна включати невербальні контакти з боку лікаря: довірчий погляд очі в очі, м'який і ніжний тон голосу. З хворим повинні бути довірчі, близькі, партнерські міжособистісні відносини, пацієнт повинен бути з лікарем по одну сторону барикади.
- Збирайте анамнез без директивного і повчального відносини. Основна увага має бути зосереджена на пацієнта, його думках, відчуттях і враженнях.
- Визначте безпосередню причину цього звернення пацієнта. Оцініть вербальну і невербальну інформацію від пацієнта. Слід встановити наступні можливі причини безпосереднього звернення:
а) поява нових або посилення наявних факторів (зміна харчування, поява інших захворювань, побічні ефекти від нових ліків);
б) особисті проблеми або стресові ситуації в сім'ї (смерть близької людини або інше горе, зловживання алкоголем, наркотиками тощо.);
в) посилення і поява психічних розладів (тривога, депресія);
г) труднощі з виконанням поточної роботи;
д) приховані причини (зловживання наркотиками або проносними препаратами, судові розгляди або претензії на інвалідність). - Необхідно проводити дослідження ретельно, враховуючи його інформативність, вартість і ефективність. Добре проведене дослідження має терапевтичний ефект.
- Встановіть, наскільки хворий знайомий з природою свого захворювання.
- З'ясуйте, як пацієнт розуміє свої симптоми (схема хвороби), і досконально поясніть їх, беручи до уваги думку пацієнта.
- Визначте, чого можна чекати пацієнта від лікування, і поясніть його можливості.
- Продемонструйте зв'язок захворювання між стресовими факторами і симптомами, які відповідають уявленням пацієнта. Багато пацієнтів не можуть або не схильні асоціювати стресові фактори із захворюванням, але більшість хворих розуміють, що прогресування захворювання впливає на їх емоційний статус.
- Встановіть тверді обмеження в лікуванні захворювання.
- Залучайте хворого в процес лікування, нехай пацієнт зрозуміє, що результат лікування багато в чому залежить від нього.
- Давайте рекомендації, що відповідають інтересам хворого.
- Допомагайте пацієнтові налагодити відносини з вами або з сімейним (дільничним) лікарем.
Лікування захворювання рекомендується проводити з урахуванням ступеня його тяжкості. Хворі з легкої симптоматикою можуть не звертатися за лікарською допомогою або звертаються до сімейного (дільничного) лікаря. Таких пацієнтів близько 40%. Клінічна картина у них в основному включає прояви шлунково-кишкової дисфункції (блювота, діарея, запор і т. П.), Мінімальну або незначний біль, немає коморбідних патології, немає психічних розладів. Якість життя страждає незначно. Хворі ведуть звичайний спосіб життя. Лікування слід проводити за наступними напрямками.
Освіта. Пацієнту слід пояснити, що ФЖКР є захворюванням, надмірно реагує на всілякі зміни їжі, гормональний профіль, ліки і стресові впливу. Біль виникає внаслідок спазму або розтягування кишки, яка є надмірно чутливою. Порушення моторної функції кишки призводить не тільки до болю, але і до ряду інших симптомів: нудота, блювота, діарея. Лікар повинен підкреслити, що як фізіологічні, так і психологічні чинники сприяють виникненню турбують пацієнта симптомів.
Підбадьорювання. Лікар повинен усунути занепокоєння і занепокоєння пацієнта і вселити впевненість в результаті лікування і сприятливий прогноз захворювання. Слід враховувати, що, якщо лікар це робить поспішно, після поверхневого опитування та огляду, без отримання результатів різних досліджень, пацієнт може не прийняти рекомендації.
Дієта і ліки. Їжу, яка викликає біль і неприємні відчуття (наприклад, солодощі, кава, жирна їжа, алкоголь), а також ліки з аналогічним ефектом слід «вирахувати» і по можливості усунути. При СРК рекомендується дієта FODMAP з обмеженням продуктів, що викликають бродіння (оліго-, ди, моносахариди і поліоли). Нерідко досить дотримуватися дієтичних рекомендацій.
При помірній симптоматиці тільки невелика частина пацієнтів звертається за первинної лікарської або спеціалізованої гастроентерологічної допомогою з помірною симптоматикою, що приводить до періодичного зниження соціальної активності. В результаті такі пацієнти становлять 30-35% від загальної кількості хворих з ФЖКР. Пацієнти можуть відзначати тісний зв'язок виникнення симптомів з дієтичними погрішностями, подорожами або перенапруженням. Помірна абдомінальний біль і психологічний дистрес в цій групі пацієнтів більш виражені, ніж в групі з легкої симптоматикою. Хворі з помірною симптоматикою мають коморбідних соматичні, неврологічні або психіатричні проблеми і звертаються за допомогою до різних фахівців. Цим пацієнтами рекомендується наступна тактика ведення.
Моніторинг симптомів. Пацієнт повинен протягом 1-2 тижнів вести щоденник, в який слід записувати час і вираженість симптомів, а також можливі провокуючі фактори. Щоденник може допомогти їх виявити. Лікар може проаналізувати щоденник і виявити дієтичні і психосоціальні чинники, які провокують посилення симптоматики. Таке ведення щоденника залучає пацієнта в процес лікування і при поліпшенні сприяє підвищенню впевненості в успішному контролі над захворюванням.
Симптоматична фармакотерапія. Лікувати слід симптоми, які призводять до дистресу або порушують повсякденну роботу. Вибір препарату визначається основними симптомами. В цілому лікарські препарати повинні розглядатися як доповнення до дієти та способу життя, а призначення їх слід здійснювати при загостренні захворювання.
Психотерапія. Психотерапію слід здійснювати пацієнтам з помірними або тяжкими шлунково-кишковими проявами захворювання і при болях. Психотерапія найбільш ефективна при зв'язку посилення симптоматики при впливі стресових факторів. Психотерапія включає наступні варіанти: когнітивно-бихевиоральную терапію, релаксацію, гіпноз і комбіновані методики. Психотерапія дозволяє зменшити рівень тривоги, підтримати здоровий спосіб життя, підвищує відповідальність і контроль пацієнта за лікуванням, а також підвищує толерантність до болю.
Тільки невелика частина пацієнтів з ФЖКР має важку або резистентну до лікування симптоматику. Такі пацієнти зазвичай мають психосоціальні порушення, в тому числі страх, особистісні розлади, в результаті чого порушується їх працездатність. Не менш 10% таких хворих не здатні працювати, як до початку захворювання. Іноді цьому передує втрата близьких або акти насильства, погана соціальна чи психологічна адаптація, сильні емоційні потрясіння. Ці пацієнти часто звертаються до гастроентеролога і хочуть отримати «лікування» своїх численних розладів. Вони можуть відкидати роль психосоціальних факторів у своєму захворюванні і часто резистентні до психотерапії або фармакотерапії, спрямованої на усунення шлунково-кишкових симптомів, або мають стійкий протест проти лікування. Вироблення тактики лікування.
Такі пацієнти потребують тривалого спостереження лікаря (гастроентеролога або терапевта, лікаря загальної практики) для здійснення періодичних коротких візитів. В цілому лікар повинен: 1) здійснити діагностичні дослідження і засновані на об'єктивних даних лікувальні заходи до того, як пацієнт почне їх вимагати; 2) встановити реалістичну мету лікування, наприклад, поліпшення якості життя, а не повне усунення болю або лікування; 3) розділити відповідальність за результат лікування з пацієнтом, залучаючи його в цей процес; 4) змістити центр ваги мети лікування від лікування до існування з хронічним захворюванням.
Напрямок в центр по лікуванню болю. У такому центрі фахівці різних спеціальностей здійснюють реабілітацію найбільш важких пацієнтів.
Лікування антидепресантами. Трициклічніантидепресанти (ТЦА), наприклад, дезипрамін і амітриптилін, і більш нові інгібітори зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну (СІОЗСіН) мають значення у контролюванні болю через центральну анальгезию, а також зменшення асоційованих депресивних симптомів. Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) можуть грати допоміжну роль, так як вони менш ефективні для лікування болю, але можуть зменшити асоційовані тривогу і депресію. Антидепресанти повинні призначатися пацієнтам з хронічним болем і зниженою працездатністю, супутніми симптомами великий, соматоформні або маскованих депресій, симптомами тривоги або панічних атак. Навіть без депресивних симптомів ці препарати можуть допомогти, якщо біль домінує або є основною проблемою. Поганий клінічний ефект може бути наслідком недостатньої або невірно підібраної дози з урахуванням лікувального та побічної ефектів. Тривалість лікування повинна становити щонайменше 3-4 тижні. При отриманні ефекту лікування триває до року, а потім доза поступово зменшується [10].
В даний час в арсеналі лікаря налічується більш ніж 500 психотропних препаратів. Для успішної терапії психосоматичних розладів лікарський засіб має відповідати наступним вимогам:
- володіти широким спектром психотропної активності, ефективно впливати на тривожні, фобічні, афективні (депресивні), іпохондричні, соматовегетативні симптоми;
- володіти обмеженою кількістю побічних ефектів з мінімальним негативним впливом на психічну діяльність і соматичні функції;
- викликати позитивні соматотропний ефекти (терапевтичний вплив на супутню соматичну патологію);
- мати мінімальну поведінкову токсичність (незначну вираженість або відсутність седативного ефекту - сонливості протягом дня, порушення концентрації і уваги і т. д.);
- мінімально взаємодіяти з препаратами соматотропного дії.
ТЦА викликають збудження центральних і периферичних адренорецепторів. Селективні інгібітори зворотного захоплення норадреналіну (міансерін) надають виборче вплив на один з підтипів норадренергических рецепторів - альфа-2-адренорецептори. Інгібітори моноаміноксидази блокують моноаміноксидази, що викликає окисне дезамінування і інактивацію моноамінів (норадреналіну, дофаміну, серотоніну), з їх накопиченням в структурах головного мозку. СИОЗС уповільнюють зворотне проникнення серотоніну з синаптичної щілини всередину пресинаптичного нейрона. На відміну від них селективні стимулятори зворотного захоплення серотоніну полегшують захоплення серотоніну. До антидепресантів подвійної дії, що надає необхідний ефект за рахунок потенціювання синаптичноїпередачі в обох нейротрансмітерних системах, відносять селективні інгібітори зворотного захоплення норадреналіну і серотоніну і норадренергічну селективні серотонинергические антидепресанти. Загальними показаннями до застосування антидепресантів є депресивні розлади (дистимия; психогенні, симптоматичні, органічні і соматогенні депресії; депресії, пов'язані з вживанням психоактивних речовин; депресії, пов'язані з репродуктивним циклом жінок), тривожно-депресивні розлади, тривожно-фобічні розлади (панічний розлад, соціальні фобії). Крім того, в цей перелік входять також обсесивно-компульсивні розлади, соматоформні та психосоматичні розлади, порушення харчової поведінки (нервова анорексія і нервова булімія).
Основними показаннями до призначення антидепресантів в гастроентерології є функціональні розлади шлунково-кишкового тракту, хронічні дифузні захворювання печінки, завзятий больовий синдром при хронічному панкреатиті, ожиріння, порушення харчової поведінки. Два останніх огляду ще раз продемонстрували ефективність психотропних препаратів при функціональних захворюваннях шлунково-кишкового тракту.
NJ Talley і співавт. провели багатоцентрове, рандомізоване, плацебо-контрольоване дослідження, в якому протягом 12 тижнів застосовували антидепресанти у пацієнтів з ФД. Терапія амитриптилином або есциталопраму була більш ефективна, ніж плацебо, в полегшенні симптомів ФД і в поліпшенні якості життя. Відповідно до протоколу аналізу, частота відповіді була найвищою в групі? ? Амитриптилина: 38 (52%) в групі плацебо, 47 (66%) для амітриптиліну і 32 (52%) для есциталопраму (р = 0,09). Пацієнти, які брали амітриптилін, мали великі шанси для адекватного полегшення, ніж ті, які отримували плацебо (OR = 2,1 [95% ДІ: 1,04-4,36], р = 0,04) [11].
AC Ford і співавт. зробили систематичний огляд і метааналіз, які показали, що, психотропні препарати ефективніші, ніж плацебо, для лікування ФД. Проте цей сприятливий ефект був обмежений антипсихотичними лікарськими засобами, такими як сульпірид і левосульпірід, а також ТЦА, такими як амітриптилін і іміпрамін. Цей огляд передбачає заохочувати гастроентерологів до належного використання цих коштів і стимулювати подальші рандомізовані клінічні дослідження в цій області [12].
Таким чином, психосоматичні розлади в гастроентерологічної практиці зустрічаються досить часто. Вони супроводжуються больовими і руховими відчуттями. Вісцеральний біль і моторно-евакуаторної порушення шлунково-кишкового тракту є загальною ознакою функціональних шлунково-кишкових розладів, які мають багатофакторну етіологію. Багато пацієнтів з цими захворюваннями мають коморбідних поведінкові розлади, такі як тривога або депресія, а ФЖКР описуються як розлад осі «ШКТ-мозок». Стрес бере участь у розвитку та загостренні вісцеральних больових розладів. Хронічний стрес може змінити центральну схему болю, а також моторику і проникність в шлунково-кишковому тракті. Зовсім недавно доведена роль мікрофлори кишечника в двобічної зв'язку уздовж осі «кишка-мозок» і подальші зміни в поведінці пацієнтів. Стрес і кишкова мікрофлора можуть взаємодіяти через доповнюють або протилежні фактори, впливати на вісцеральні ноцицептивні відносини. Призначення різноспрямованого лікування при ФЖКР має включати психотропні препарати і соматичні нейролептики і антидепресанти. Найсерйознішу доказову базу серед цих препаратів має амітриптилін.
література
- Сидоров П. І., Соловйов А. Г., Новикова І. А. Психосоматична медицина: Керівництво для лікарів / За ред. акад. РАМН П. І. Сидорова. М .: МЕДпресс-інформ, 2006. 568 с.
- Смулевіч Б. Психосоматичні розлади (клініка, терапія, організація медичної допомоги) // Психіатрія і психофармакотерапия. 2000. Т. 2. № 2. С. 35-39.
- Александер Ф. Психосоматична медицина. Принципи і практичне застосування / Пер. з англ. С. Могилевського. М .: Изд-во ЕКСМО-Прес, 2002. 352 с.
- Смулевіч Б., Сирнино А. Л., Іозирев В. Н. та ін. Психосоматичні розлади. Концептуальні аспекти (клініка, епідеміологія, терапія, моделі медичної допомоги) // Журнал неврології і психіатрії ім. С. С. Корсакова. 1999. Т. 99. № 4. С. 4-16.
- Палій І. Г., Резніченко І. Г., Севак Н. М. Психосоматичні розлади в гастроентерологічної практиці: особливості клінічного перебігу та медикаментозної терапії // Новини медицини і фармакології. 2007. № 6 (210). С. 210.
- МКБ-10/1 С0-10 Міжнародна класифікація хвороб (10-й перегляд). Класифікація психічних і поведінкових розладів. Клінічні опису та вказівки по діагностиці. ВООЗ. СПб: АДИС, 1994. 304 с.
- About the Rome Foundation URL: http://theromefoundation.org/rome-iv/.
- Drossman DA Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features and Rome IV // Gastroenterology. 2016. Feb 19, pii: S0016-5085 (16) 00223-7.
- Drossman DA, Hasler WL Rome IV-Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction // Gastroenterology. 2016. 150 (6). Р. 1257-1261.
- Піманов С. І., Сливочник Н. І. Римські IV рекомендації з діагностики та лікування функціональних гастроентерологічних розладів: посібник для лікарів. М .: 2016. 160 с .: з мул.
- Talley NJ, Locke GR, Saito AY, Almazar AE, Bouras EP, Howden CW, Lacy BE, DiBaise JK, Prather CM, Abraham BP, El-Serag HB, Moayyedi P., Herrick LM, Szarka LA, Camilleri M., Hamilton FA, Schleck CD, Tilkes KE, Zinsmeister А. R. Effect of Amitriptyline and Escitalopram on Functional Dyspepsia : a Multi-Center, Randomized, Controlled Study // Gastroenterology. 2015-го, Aug; 149 (2). Р. 340-349.
- Ford AC, Luthra P., Tack J., Boeckxstaens GE, Moayyedi P., Talley NJ Efficacy of Psychotropic Drugs in Functional Dyspepsia . Systematic Review and Meta-analysis // Gut. 2017. 66 (3). Р. 411-420.
Е. Ю. Плотнікова *, 1, доктор медичних наук, професор
Т. Ю. Грачова *, доктор медичних наук, професор
Я. В. Москвіна **
* ФГБОУ ВО КемГМУ МОЗ РФ, Кемерово
** ГКУЗ КО Кемеровська ОКПБ, Кемерово
1 Контактна інформація: [email protected]
Купити номер з цією статтей в pdf
Відповідно до протоколу аналізу, частота відповіді була найвищою в групі?