Захворювання навколосуглобових м'яких тканин: клініка, особливості локальної терапії кортикостероїдами.
ЗАГАЛЬНИЙ РОЗДІЛ
Важливість питання: Група хворих з запальними процесами в навколосуглобових м'яких тканинах численна в практиці лікарів загального профілю, невропатологів, ревматологів. У той же час не завжди приділяється належна увага диференціальної, а, найголовніше, топічної діагностики цих станів. В даному випадку це навряд чи виправдано, так як всі подібні процеси, як правило, легко піддаються локальної терапії анестетиками і кортикостероїдами за умови точного введення препарату в осередок ураження. З іншого боку - відсутність ефективної терапії може значно знижувати функціональну здатність хворого, аж до інвалідизації (наприклад - фиброзирующий капсуліт плеча, як наслідок погано леченого плечі -лопаточного періартріта і т.д.)
Загальні положення: До навколосуглобових тканинах відносять сухожилля м'язів, їх синовіальні піхви, місця прикріплення сухожиль до кістки - ентезісов, слизові сумки -бурси, зв'язки, фасції, апоневрози, м'язи, що оточують суглоб. Запальний процес може бути локалізована в будь-якому з цих утворень і, відповідно, бути визначений як тендиніт (запалення сухожилля), тендовагініт (запалення сухожильного піхви), бурсит (запалення сумки), тендобурсит (запалення сухожилля і сумки), ентезіти / ентезопатії (запалення ентезісов ), лігаментіти (запалення зв'язок), фіброзіти (запалення апоневрозов і фасцій), міотендініти (запалення ділянок м'язів прилеглих до сухожилля). На практиці
часто користуються терміном -періартріт для опису поразки будь-яких навколосуглобових мягкотканних структур. Як вже говорилося, для успішної терапії потрібно прагнути до більш точної топічної діагностики, намагатися відповісти на питання "Що уражено?" - сухожилля, бурса і т.д., і яка конкретно м'яз або сумка. Так, наприклад, під узагальненим діагнозом - плечі - лопатковий періартрит, часто ховаються різні по локалізації процеси - субакроміальний бурсит, субдельтоподібному бурсит, тендиніт довгої головки біцепса, тендиніт подостной м'язи і т.д. Отдифференцировать ці стани можливо навіть не вдаючись до спеціальних методів дослідження (Див главу "Поразки м'яких тканин різних регіонів кінцівок").
Етіологія і патогенез: Всі захворювання навколосуглобових м'яких тканин можна розділити на: 1. первинно-запальні, коли запальний процес переходить з прилеглих структур, найчастіше з суглобів при артритах. 2. первинно-дегенеративні, коли розвиток запалення пов'язане з микротравматизацией сухожиль, зв'язок при надмірних навантаженнях і (або) при порушенні трофіки в м'яких тканинах.
Нейротрофічні розлади сприяють більш частому розвитку плече-лопаткового періартриту (ПЛП) у осіб з корінцевим синдромами в шийному відділі хребта. Ці ж механізми лежать в основі виникнення ПЛП після перенесеного інфаркту міокарда.
Ендокринні порушення, що викликають погіршення обмінних процесів в тканинах, пояснюють більш часте розвиток періартритів у жінок в період менопаузи.
У хворих з вродженою неповноцінністю сполучної тканини (дифузійної дисплазією сполучної тканини) микротравматизации сухожиль і зв'язок виникають навіть при незначних фізичних навантаженнях, з подальшим розвитком запальних явищ. Ця ситуація найчастіше є причиною болів в області суглобів у осіб молодого віку.
Загальні принципи діагностики: Клінічно - ураження навколосуглобових м'яких тканин проявляються болем в області суглоба і руховими розладами. У цій ситуації діф.діагноз насамперед проводиться з ураженням власне суглобів (див. Таблицю).
Визначення характеру ураження опорно-рухового апарату
ОЗНАКА
характер болю
АРТРИТ
Постійна, як в спокої, так і при русі
ПОРАЗКА ПЕРІАРТ.ТКАНЕЙ
Виникає при певних рухах
локалізація болю
Розлита, по всій проекції суглоба
Локальні, хворий вказує точку максимальної болю
Активні і пасивні руху
Зменшення обсягу як активних, так і пасивних рухів
Зменшення обсягу активних при збереженні обсягу пасивних рухів
характер набряклості
Визначається випіт в суглобі, потовщення синовіальної оболонки
Асиметрія, зв'язок набряклості з конкретною бурсою, сухожильних піхвою
З інструментальних методів для діагностики періартикулярних поразок використовується термографічне дослідження, засноване на різниці температурних градієнтів (d T) .Увеліченіе d T спостерігається При синовітах і періартритах, але значення його при періартритах значно нижче.
Для точної топічної діагностики періартикулярних поразок з успіхом використовується ультразвукове дослідження суглобів, яке допомагає виявити наявність ексудату в бурсах і синовіальних піхвах, латентно протікають розриви сухожиль і зв'язок, побачити точну локалізацію вогнища запалення.
Загальні підходи до лікування:
1) Виняток провокуючих чинників - обмеження навантаження на уражену кінцівку, при вираженому запаленні - повний спокій кінцівки.
2) Протизапальна терапія - нестероїдні протизапальні засоби, місцеве використання мазей з протизапальною дією (Фастум-гель, Долгит, Диклофенак-гель і т. Д.), Компреси з 30-50% розчином димексиду на зону найбільшої болючості, локальне введення кортикостероїдів в уражену структуру.
3) Поліпшення обмінно - трофічних процесів - після зменшення запальної р-ии (зменшення больового синдрому, відсутність нічних болів) -магнітотерапія, лазеротерапія, ел / форез з димексидом, ропою, грязьові аплікації (озокерит, парафін), вітамінотерапія (нікотинова к- та, вітаміни гр., "В", антиоксиданти), біостимулятори (алое, солкосерил, S.Traumell, S.Zeell)
4) Реабілітація - ЛФК. При стиханні запальних явищ, але зберігається зниженні обсягу активних рухів - масаж з розробкою суглоба, ел / форез з лидазой, бальнеотерапія.
Більш докладно хочеться зупинитися на питанні локальної терапії кортикостероїдами хворих із запаленням навколосуглобових тканин.
При відсутності протипоказань до даного виду лікування, немає сенсу зволікати з проведенням цієї процедури. Хворі, як правило, добре переносять ін'єкції. При дотриманні техніки і використанні сучасних препаратів ускладнення практично відсутні, а, при правильній топічної діагностики і введенні препарату точно в осередок запалення, вдається швидко купірувати запальний процес, і уникнути переходу захворювання в хронічні форми, що важко піддаються терапії.
Для периартикулярного введення кращого використовувати препарати групи Бетаметазона - целестон (короткодіючий) або дипроспан (длітельнодействующіе). Можливо так само використання гідрокортизону.
Препарати вводяться з місцевими анестетиками (новокаїном або лідокаїном) в одному шприці. Дози і число ін'єкцій залежать від локалізації (див. Окремий розділ).
Використання препаратів тріамсінолона (кеналог) для лікування тендинітів небажано, тому що вони можуть викликати дистрофічні процеси в зв'язках, сухожиллях, аж до розриву останніх. Кеналог призначений для введення в порожнисті синовіальні структури - бурси, синовіальні піхви, порожнину суглоба, тому, якщо немає впевненості в точному попаданні, краще користуватися іншими препаратами.
Після стихання гострої запальної реакції ми з успіхом використовуємо периартикулярное введення гомеопатичних препаратів Traumell і Zeell.
До складу препаратів входять протеолітичні ферменти, комплекс рослинних алкалоїдів, компоненти хрящової тканини. Препарати мають хондропротектівним дією, покращують обмінно-трофічні процеси безпосередньо в ділянці ураження. Схема лікування-2 мл Zeell (Traumell) + 2 мл новокаїну (лідокаїну), в перші 2 ін'єкції додають 1 мл целестона. Всі компоненти вводяться в одному шприці периартикулярно. Курс лікування - 5 - 10 процедур з інтервалом 3-5 днів. Досвід показує, що дані препарати найбільш ефективні саме при захворюваннях періартикулярних тканин.
Спеціальний розділ.
Поразки періартикулярних тканин в різних регіонах кінцівок.
1. Область плечового суглоба.
субакроміальний бурсит
Субакроміального бурса відокремлена від порожнини плечового суглоба капсулою з проходять в її товщі сухожиллям надостной м'язи. У латеральну сторону бурса триває в поддельтовідная бурсу. Зверху бурса обмежена акроміону і торако-акроміальной зв'язкою. Субакроміальний бурсит надзвичайно часто є причиною болю в області плечового суглоба у хворих РА, в той час, як істинний артрит плечового суглоба зустрічається значно рідше.
Диф. діагноз проводять з артритом плечового суглоба (див. таблицю), артритом ключично-акроміального суглоба, тендинитом надостной м'язи. Для цього використовують пробу Дауборна або тест "болючою дуги". Хворий відводить витягнуту руку в сторону до торкання вуха і повільно її опускає. При субакроміального бурсите і тендините надостной м'язи біль виникає в середині руху (відведення на 60-120 градусів). При патології ключично-акроміального суглоба спостерігається болючість при наближенні витягнутої руки до вуха (верхній сектор - останні 15-20 градусів дуги). Підтверджує діагноз пальпаторно болючість в проекції ключично-акроміального суглоба. Для того, щоб виключити тендиніт надостной м'язи, проводять тест опору активного відведення плеча. Притиснувши руку хворого до тулуба просять відвести руку в сторону. Відбувається напруга надостной м'язи при нерухомій руці. При субакроміального бурсите проба безболісна, тоді як при тендините надостной м'язи виникає біль в області плеча.
Лікування: Ефективно введення кортикостероїдів в субакроміального бурсу.
Дози: 10-20 мг кеналога (0,5 мл) або 4 мг дипроспана (0,5 мл). Голку вводять в простір між найбільш виступаючою частиною акромиона і голівкою плечової кістки по зовнішній поверхні плеча строго горизонтально, на глибину 2-3 см. Правильне потрапляння в бурсу приносить швидке і тривале звільнення від болю, відновлюється функція відведення (хворий може розчесати волосся) .Як правило буває достатньо однієї ін'єкції.
Тендиніти м'язів обертає манжети плеча.
Вращающая манжета плеча утворена 4 - ма м'язами: надостной, подостной, малої круглої і подлопаточной. Надостная, подостная і мала кругла м'яза починаються на задній поверхні лопатки і прикріплюються до великого горбка плечової кістки. Ці м'язи беруть участь у відведенні і зовнішньої ротації плеча. Підлопаткова м'яз починається на передній поверхні лопатки і прикріплюється до малого горбка плечової кістки. Вона бере участь у внутрішній ротації плеча.
Тендиніти цих м'язів - найбільш поширена причина болю в області плечового суглоба, що пов'язано з проходженням сухожиль у вузьких анатомічних каналах і великим навантаженням, що припадає на ці м'язи.
Для ураження м'язів манжети характерна біль в верхньо-зовнішньому відділі плеча, іноді з іррадіацією в лікоть. Біль, як правило, виникає після незвичайних фізичних навантажень. Наприклад - робота з високо піднятими руками при фарбуванні стель і т.д. Найчастіше вражаються сухожилля надостной м'язи. виникає
біль в середньому секторі дуги при пробі Дауборна і біль при опорі активного відведення плеча (см. "субакроміального бурсит").
При ураженні подостной / малої круглої м'язів позитивна проба опору активної зовнішньої ротації плеча. Для цього хворий згинає руку в ліктьовому суглобі на 90 градусів. Лікар однією рукою притискає лікоть хворого до тулуба, іншою рукою фіксує передпліччя і просить хворого штовхати руку назовні, чинячи опір цьому руху. У момент проведення проби виникає біль у верхньому відділі плеча.
При ураженні подлопаточной м'язи позитивна проба опору активної внутрішньої ротації. Проводиться аналогічно описаній вище, тільки хворого просять штовхати руку всередину.
Іноді визначається пальпаторно болючість в проекції уражених сухожиль. Хворого просять покласти руку на протилежне плече. Під виступаючим ділянкою акромиона у напрямку до великого горбка пальпують сухожилля надостной, подостной, малої круглої м'язів. Потім хворий заводить руку за спину. Під передньому відділом акромиального відростка у напрямку до малого горбка пальпують сухожилля подлопаточной м'язи.
Лікування: Показано введення кортикостероїдів в сухожилля ураженої м'язи. Для визначення місця ін'єкції можна орієнтуватися на найбільш болючі точки. Препаратом вибору є дипроспан. Доза 2-4 мг (0,2-0,5 мл) з 0,5 мл 2% новокаїну. Препарат вводять в щільні структури під високим тиском. Іноді проводять ін'єкції в кілька точок. Тендиніти схильні до хронічного перебігу, тому ін'єкції доводиться повторювати ч / з кілька місяців.
Тендиніт довгої головки біцепса
Сухожилля довгої головки біцепса проходить по межбугорковой борозні в капсулу плечового суглоба. Випинання синовіальної оболонки плечового суглоба створює синовиальное піхву для цього сухожилля.
При тендините сухожилля довгої головки біцепса виникає біль в верхньо-передніх відділах плеча. Біль виникає після фізичних навантажень, пов'язаних з перенапруженням двоголового м'яза (підняття важких предметів). При пальпації визначається болючість в межбугорковой борозні. Відведення і ротація плеча як правило не порушені. Для виявлення ураження сухожилля біцепса, проводять тест опору активної супинации кисті. Положення руки хворого таке ж, як при дослідженні обертає манжети. Лікар обома руками охоплює кисть хворого і просить його зробити активну супінацію кисті, опираючись цього руху - при ураженні довгої головки виникає біль.
Лікування: Вводять 2-4 мг дипроспана з 0,5 мл 2% новокаїну в борозна до досягнення щільних структур.
2. Область ліктьового суглоба
Зовнішній епікондиліт ( "лікоть тенісиста")
До латерального надмищелку плечової кістки прикріплюються м'язи, які беруть участь в розгинанні кисті, - довгий і короткий променеві розгиначі зап'ястя (м'язи стиснутого кулака) і плече-променева м'яз. Запалення сухожиль цих м'язів в місці прикріплення їх до кістки носить назву латерального епіконділіта. М'язи є слабкими сгибателями передпліччя, тому при їх ураженні функція ліктьового суглоба практично не страждає.
Цією патологією, як правило, страждають люди старше 35 років. Появі болю в ділянці ліктьового суглоба передує незвичайна навантаження-робота на садовій ділянці, заняття спортом після великої перерви і т.д. Пацієнт точно вказує місце найбільшої хворобливості, відповідаю щее зовнішньому надмищелку плечової кістки. Можлива іррадіація болю вниз по зовнішній поверхні передпліччя до кисті. Біль легко відтворити при опорі активного розгинання в лучезапястном суглобі.
Лікування: Локальне введення Дипроспану або Гідрокортизону дуже ефективно. Закономірним є посилення симптомів епіконділіта в першу добу після ін'єкції (реакція тканин трохи кристали гідрокортизону). Про це слід попередити хворого. Поліпшення настає на 2-й день, при необхідності процедуру повторюють через 10 днів. Доза препарату, що вводиться -10-15 мг гідрокортизону або 24 мг дипроспана з 1,0 мл 0,5% новокаїну.
Внутрішній епікондиліт ( "лікоть гольфіста")
Уражаються сухожилля м'язів, що прикріплюються до медіального надмищелку- круглий пронатор, ліктьовий і променевої згиначі кисті, довга долонна м'яз. Медіальний епікондиліт зустрічається рідше зовнішнього. Визначається пальпаторно болючість в місці прикріплення м'язів. Можлива іррадіація болю по ліктьовий поверхні передпліччя до кисті. Біль також відтворюється при опорі активного згинання в лучезапястном суглобі при супинировать передпліччя.
Лікування: Техніка локального введення дипроспана з новокаїном (гідрокортизону) і дози препаратів аналогічні описаним вище для зовнішнього епіконділіта, але тканини тут менш щільні. Слід пам'ятати, що між внутрішнім надмищелком плеча і ліктьовим відростком проходить ліктьовий нерв і при неакуратному введенні можна його травмувати.
Бурсит ліктьового відростка
Поверхнева сумка ліктьового відростка розташовується над піднесенням ліктьового відростка, і не сполучається з порожниною ліктьового суглоба. Запалення сумки зустрічається ізольовано як наслідок хронічної травми задньо-нижньої поверхні ліктя (у водіїв автомобілів, впирається лікоть у дверцята), або в поєднанні з артритами при подагрі і РА. В області ліктьового відростка виникає малоболезненное округле утворення розміром до курячого яйця м'якої консистенції. Воно стає добре помітним при розігнути в ліктьовому суглобі руці. При ізольованому бурситі функція ліктьового суглоба помітно не страждає.
Бурсу пунктируют в місці найбільшої флуктуації, що отримується рідина часто має геморагічний характер (наслідок травматизації вже запаленої бурси). При виключення інфекційної етіології бурситу після евакуації випоту вводять 30-40 мг Гідрокортизону або тріамсінолона.
3. Область кисті
Нодулярний теносіновіт згиначів пальців.
Уражаються сухожилля згиначів пальців або кільцеподібна зв'язка в області м / фалангових суглобів. Розвивається синдром "клацання пальця", що пов'язано з появою на сухожиллі згиначів вузлика
(Наслідок первинного або вторинного дистрофически-запального процесу), який ускладнює ковзання сухожилля в піхву на рівні фіброзних каналів в області суглобів, а потім і повністю
блокує рух.
Типові скарги хворого на відчуття клацання при згинанні-розгинанні пальця. При прогресуванні процесу палець застигає в положенні згинальній або розгинальній контрактури. При огляді пальпується вузлик на долоні або долонній поверхні пальця в проекції сухожилля згинача.
Лікування: Ефективно введення кортикостероїдів в сухожилля згинача. Ін'єкцію проводять в положенні долонями вгору. Голку просувають в напрямку сухожильного піхви під кутом 30-45 градусів. Зазвичай використовують короткодіючі кортикостероїди - 12-18 мг Гідрокортизону (1-1,5 мл суспензії) або 0,2 мл целестона. При необхідності ін'єкцію повторюють 2-3 рази з інтервалом в тиждень. Більш потужні препарати застосовують рідко. При довгостроково протікає процесі і відсутності ефекту від введення ГК доцільно застосування препаратів гіалуронідази у вигляді електрофорезу або аплікацій (Ронідаза). Рідко доводиться вдаватися до хірургічного втручання.
Ганглій (гігрома) - вузлик, завбільшки з горошину або трохи більше, що розташовується на тильному боці кисті або в області лучезапястного суглоба в проекції сухожильних піхв розгиначів. Являє собою килоподібну випинання синовіальноїпіхви. Біль або дискомфорт виникають при рухах пальцями. Вміст ганглія - синовіальна рідина.
Лікування: пункція і введення невеликої дози кортикостероїдів. Рідко необхідно хірургічне втручання.
Ексудативний тендовагініт розгиначів пальців - часто супроводжує запальні артропатії області кисті. Виявляється обмеженою припухлістю на дорсальній стороні л / зап'ястного суглоба. Діф.діагноз проводять з артритами л / зап'ястного і променево-ліктьового суглобів, які теж супроводжуються набряком тилу кисті. Для цього просять хворого згинати й розгинати кисть. При тендовагініті розгиначів під час розгинання кисті припухлість зміщується в дистальному напрямку, повторюючи рух сухожиль.
Лікування: Пунктируют синовиальное піхву в місці найбільшої набряклості, видаляють ексудат і вводять 0,2-0,5 мл целестона (дипроспана). При необхідності процедуру повторюють.
Стенозуючий теносіновіт довгого абдуктора і короткого розгинача 1-го пальця (Хвороба Де-Кревена).
Захворювання описано близько 100 років тому як професійна хвороба прачок. Сухожилля довгого абдуктора і лагідного разгибателя 1-го пальця проходять в 1-му каналі тильної зв'язки. Звуження цього каналу в слідстві запальних явищ приводять до здавлення сухожиль і розвитку клініки хвороби Де-Кревена.
В даний час захворювання зустрічається у молодих жінок в перші місяці після пологів (різке збільшення домашньої навантаження) і у хворих синдромом гипермобильности у 2-й половині життя. Клініка залежить від появу нападів сильного болю в області, що знаходиться на 1,5 -2 см проксимальніше підстави 1-го пальця ( "анатомічна табакерка"). Можна побачити і набряклість в цьому місці. Зручний діагностичний тест відтворення больового нападу при приведенні 1 пальця до долоні, фіксація його іншими пальцями і пасивному або активному відведенні кулака в сторону ліктя. Діф.діагноз проводять з променевим стілоідіти, при якому максимальна хворобливість локалізується проксимальніше, над шиловидним відростком, і посилюється при активній супинации зап'ястя.
Найбільш ефективне лікування хвороби Де-Кревена - введення в сухожильну піхву зазначених м'язів суміші 12-20 мг Гідрокортизону і 1 мл 0,5% новокаїну (або 0,5 мл целестона з новокаїном). Препарат вводять в область анатомічної табакерки у напрямку до сухожиль. Іноді проводять ін'єкцію в кілька точок. Як правило, однієї процедури буває достатньо.
Променевої стілоідіт - тендоперіостит сухожилля довгого супінатора передпліччя в місці його прикріплення до шиловидному відростка променевої кістки. Хворіють переважно жінки 40-60 років (найбільш часто кравчині) .Стілоідіт зазвичай буває правостороннім, що вказує на значення частою микротравматизации в слідстві особливостей професійної діяльності. Головний клінічний ознака-біль в області шиловидного відростка променя (трохи вище внутрішнього краю л / зап'ястного суглоба), що підсилюється при супінації передпліччя .У цій галузі часто виявляється локальна припухлість. На рентгенограмі виявляють періостальних реакцію і остеопороз шиловидного відростка. Діф.діагноз проводять з хворобою Де-Кревена (див. Вище).
Лікування: Хвороба погано піддається терапії. Іноді буває ефективно введення дипроспана в дозі 0,3 мл в місце прикріплення сухожилля супінатора. Ін'єкцію повторюють з інтервалом 2-3 тижні.
Ліктьовий стілоідіт - тендовагініт ліктьового розгинача кисті або стенозуючий лігаментит 4 канали тильної зв'язки кисті, в якому проходить сухожилля ліктьового розгинача кисті. Зустрічається набагато рідше променевого стілоідіта. Причиною захворювання є травма цій галузі або професійна микротравматизация (у швачок, друкарок і т.д.).
Клінічно - спонтанні болі в області шиловидного відростка ліктьової кістки, що посилюються при променевому відведенні кисті і иррадиирующие в 4-5 палець. Над шиловидним відростком пальпується локальна хвороблива припухлість.
Лікування: Таке ж, як при променевому стілоідіт.
4. Область тазостегнового суглоба.
Трохантеріт, подвертельний бурсит.
Запалення сухожиль в місці їх прикріплення до великого рожна - трохантеріт - часта причина болю в області тазостегнового суглоба. Це захворювання часто ускладнює перебіг помірно вираженого остеоартрозу у жінок 40-60 років. І проявляється болями, иррадиирующими по зовнішній поверхні стегна. Типова скарга хворого - неможливість лежати на певному боці. Має місце виразна локальна болючість в області трохантера, збереженість обсягу ротації стегна і біль при опорі активного його відведення. Клінічно, ентезопатія трохантера (трохантеріт) не відрізняється від подвертельного бурситу - запалення невеликий бурси, так само знаходиться в цій області. Але це і не має практичного значення, так як і в тому і в іншому випадку терапія однакова.
Лікування: Ефективно введення кортикостероїдів в область великого вертіла. Техніка ін'єкцій проста. Голку (0,8 - 40 мм), при вираженій п \ к клетчатке- (0,8 - 70 мм), направляють перпендикулярно поверхні шкіри до упору в трохантера. Инфильтрируют всю хворобливу область якомога ближче до кістки сумішшю 80 - 125 мг гідрокортизону або 8 мг Бетаметазона, з 6 - 10 мл 0,5% новокаїну. Ефект як правило повний і тривалий.
Ентезопатія сідничного бугра - запалення сухожиль в місці прикріплення до сідничного бугра. Зустрічається як в рамках будь-якого сіро-негативного спондилоартрита (реактивний артрит, хвороба Бехтєрєва), так і самостійно. Сідничний бугор знаходиться в нижній частині сідниці і відчуває велике навантаження в положенні хворого сидячи, особливо на жорсткій основі. Типова скарга хворого на біль саме в цьому положенні, в меншій мірі при ходьбі в момент відриву ноги від підлоги.
Лікування: Так само ефективна локальна терапія кортикостероїдами. Пальпаторно визначають точку найвищої хворобливості відповідну сідничного бугра. Голку направляють перпендикулярно шкірної поверхні в сторону бугра до упору в кісткову тканину і инфильтрируют хворобливу область 40 - 60 мг гідрокортизону (0,5-1,0 мл дипроспана) з 3 - 4 мл 0,5% новокаїну. Голка 08 - 40 мм.
5. Область колінного суглоба
Препателярний бурсит.
В області колінного суглоба можна зіткнутися з ізольованими бурситами (препателярний і інфрапателярний). Препателярная бурса розташована поверхнево надколінка і не сполучається з порожниною суглоба.
Причиною виникнення бурситу частіше є хронічна травма надколінка (робота на колінах), іноді -подагра. Рідко зустрічаються гнійні бурсити, завжди як наслідок гострої травми з порушенням цілісності шкірних покривів.
Клінічно препателярний бурсит характеризуються появою на передній поверхні суглоба локальної малоболезненной припухлості.
Лікування: Проводять пункцію бурси, при якій можна отримати в'язку рідину. Рідко вдається прибрати її повністю. Після виключення інфекційного характеру бурситу, в сумку вводять 20-40 мг Гідрокортизону або 0,5 мл дипроспана.
Рецидивів бурситу можна уникнути, виключивши етіологічний фактор (захист колінного суглоба при хронічній травмі, контроль рівня сечової кислоти при подагрі).
Анзеріновой бурсит (ентезопатія області "гусячі лапки").
"Гусяча лапка" являє собою місце прикріплення до великогомілкової кістки сухожилля кравецькій м'язи, витонченої і полусухожильной м'язів, де розташовується невелика бурса. Це місце знаходиться на 3-4 см нижче проекції щілини колінного суглоба по медіальної його поверхні. Запалення цій галузі дуже
часто розвивається у огрядних жінок, які страждають артрозом колінних суглобів.
Типові скарги хворого на біль при ходьбі в зазначеному місці.
Біль посилюється при підйомі по сходах (на відміну від больового с-ма при артрозі-посилення болів при спуску). Характерні "стартові болю" -після тривалого сидіння початок ходьби викликає біль. Хворий вказує пальцем болючу точку, відповідну розташуванню анзеріновой сумки. При огляді тут визначається різка пальпаторно болючість площею 3-4 кв.см. Часто симптоми ентезопатії турбують хворого більше, ніж прояви власне гонартроза.
Лікування: Дуже ефективно введення кортикостероїдів в область бурси. Голка 0,8-40 мм вводиться в точку максимальної болючості перпендикулярно поверхні шкіри, просувається в тканини до упору в кісткову поверхню. Для інфільтрації використовують суміш 0,5-1 мл целестона з 2 - 3 мл 0,5% новокаїну (необхідність більш потужних препаратів виникає рідко, зазвичай це бетаметазон). Инфильтрируют всю хворобливу область, намагаючись вводити препарат якомога ближче до кісткової поверхні. При правильному проведенні процедури біль повинна зникнути через 3-4 хвилини.
Ентезопатій бічній поверхні наколінника.
Інша можлива локалізація ентезопатій - це нижнебоковом поверхню надколінка з латеральної або медіальної сторони (супроводжує гонартрозу). Діагноз встановлюють шляхом пальпації, відзначаючи, що пацієнт найбільше реагує на тиск в вищевказаних точках. Їх може бути кілька по обидва боки надколінка. Показано, що періпателлярное введення м'яко діючих препаратів (гідрокортизону) у даної категорії хворих надає не менший, а часто і більший ефект в порівнянні з внутрішньосуглобових введенням. З огляду на, що при остеоартрозі введення в суглоб кортикостероїдів передбачає їх вплив на обмін хряща і робиться тільки при явному синовите, подібний підхід може бути методом вибору для категорії хворих з больовим синдромом і відсутністю явного синовіту.
6. Область гомілковостопного суглоба і стопи.
Теносіновіт Перонеальная м'язи.
Сухожилля м'язи проходить під латеральної щиколоткою, при його запаленні можна бачити колбасовідное форми потовщення по ходу сухожильного піхви. При ходьбі хворі відзначають біль в цьому місці.
Лікування полягає у введенні в сухожильну піхву 30-40 мг Гідрокортизону або 10 мг тріамсінолона з новокаїном (0,3 мл дипроспана). Голку направляють по ходу сухожилля під щиколотку. Вступ повинен бути відносно вільним, при опорі току рідини голку переміщають в тканинах до тих пір, поки воно не зникне. При ін'єкції в сухожильну піхву воно рівномірно збільшується в об'ємі.
Тендиніт ахіллового сухожилля (ахіллоденія), заднетаранний бурсит - стан, що часто зустрічається при серонегативного спондилоартрити. Грубе поразку ахіллового сухожилля можна побачити у хворих з синдромом гипермобильности суглобів з вираженим плоскостопістю, як правило, у віці старше 30 років. При ахіллоденіі виникає набряклість і болі при навантаженні в області добре відомого сухожилля або в місці прикріплення сухожилля до п'яткової кістки. В останньому випадку болю можуть бути пов'язані з бурситом заднетаранной сумки, яка тут розташовується. Болі при цьому носять болісний характер і найбільш виражені при ходьбі і тривалому стоянні.
Лікування: В область ахіллового сухожилля ні в якому разі не слід вводити препарати тріамсінолона. Відомо багато випадків подальшого розриву сухожилля, які були наслідком місцево-дистрофічного ефекту цього препарату. Гідрокортизон і Бетаметазон є препаратами вибору при цій патології. Невеликий голкою вводять дрібно суспензію кортикостероида з новокаїном в 2-4 найбільш болючі точки по ходу сухожилля. При заднетаранном бурсите препарат вводять безпосередньо в бурсу. При цьому голку направляють з латеральної боку трохи вище заднього п'яткової бугра і повільно просувають в сторону бурси до відчуття "провалу". У цей момент можна отримати кілька крапель рідини. При відсутності рідини в бурсі правильність введення препарату допоможе перевірити додавання до кортикостероїдів 0,3-0,5 мл 2% новокаїну. Після успішної ін'єкції через кілька хвилин біль походить.
Подпяточний бурсит.
Подпяточная бурса розташовується на нижній поверхні п'яткової кістки в місці прикріплення підошовного апоневроза. Біль в області п'яти носить назву талалгіі і може бути дистрофічного і запального генезу.
Запальна талалгія є звичайним (а іноді і єдиним) проявом деяких серонегатівних спондилоартропатий (урогенний реактивний артрит, хвороба Бехтєрєва). Дегенеративний характер ентезопатії з формуванням п'яткових шпор (звапніння ентезісов) звичайний у людей старшого віку.
Лікування: Ін'єкційна терапія кортикостероїдами талалгіі часто ефективніша, ніж інші методи лікування (фізіотерапія, рентгенотерапія). При помірних болях при навантаженні використовують вкладиш під п'яту з плотноеластіческую матеріалу з вирізом, відповідним больової точки. Часто цього буває достатньо при дистрофическом походження болів у людей старшого віку, через деякий час болю самостійно стихають. При недостатньому ефекті і при запальної талалгіі в больову точку вводять кортикостероид.
Проведення ін'єкції в п'яткову область болісно, при цьому розпираючий біль пов'язані з мелкоячеистая будовою клітковини навколо апоневроза і великою кількістю больових рецепторів в цій області. Додавання анестетика до кортикостероїдів не применшує больових відчуттів, так як максимально біль виражена в момент введення (і анестетика в тому числі). Після визначення точки найбільшої хворобливості і ретельної обробки поля йодом і спиртом голку вводять з медіальної або нижньої сторони до п'яткової бугра до упору в кісткову поверхню. Суспензію препарату вводять при значному опорі тканини. Рідко виникає необхідність вводити більше 1 мл суміші. Точне попадання препарату - запорука ефекту.
Додавання до суспензії місцевого анестетика (2% новокаїну, лідокаїну) дозволяє вже в перші хвилини після ін'єкції судити про її точності - пальпаторная біль повинна зникнути. При недостатньому ефекті або рецидивах болю ін'єкцію повторюють через 2-4 тижні. У зв'язку з хворобливістю процедури краще відразу використовувати довготривалі препарати - дипроспан.
Долгальова А.А.
література:
1. В.А. Насонова "Клінічна ревматологія" - Москва 1989р
2. Майкл Доерті "Клінічна діагностика хвороб суглобів" - Мінськ 1993
3. А.Г.Беленькій - Внутрішньосуглобове і периартикулярное введення кортикостероїдних препаратів при ревматичних захворюваннях. (Навчальний посібник для лікарів) - Москва +1997
Як вже говорилося, для успішної терапії потрібно прагнути до більш точної топічної діагностики, намагатися відповісти на питання "Що уражено?