- Еластичність зовнішньої капсули очі (Р ЕКГ).
- Внутрішньоочний тиск (Р ВГ).
- Екстраокулярних тиск (Р екс)
М.М. Дронов
Будь-який біологічний об'єкт або тканину володіє певним тиском - внутрішнім тиском. Очне яблуко не є винятком. Вимірюючи же тиск очного яблука, офтальмологи говорять про внутрішньоочний тиск (ВОТ). Що ж таке ВГД? Наприклад, Великий тлумачний медичний словник (Oxford). Т.1 (А-М). Пер. з англ. М., «Віче», АСТ. 1999. 592 с., Стверджує, що ВГД - тиск рідини всередині ока [1].
Однак у відповіді на питання: Чим визначається ВГД? існують різні трактування. На думку однієї групи офтальмологів, «ВГД визначається шляхом поєднання виробництва рідкої вологи і дренажу рідкої вологи, головним чином, через трабекулярную мережу, розташовану в кутку передньої камери». Інші вважають, що ВГД - це тиск склоподібного тіла і водянистої вологи на капсулу очі.
Спробуємо розібратися чи так це? Тим більше що ми (офтальмологи) не вимірюються внутрішньоочний тиск.
Тиск - сила, що діє на будь-яку поверхню. Кров'яний тиск - сила впливу крові на стінки судин. Ясно, що у випадку з ВГД мова йде про вплив сили на зовнішню капсулу очі. Але якої сили?
Направлене назовні тиск всередині ока впливає на зовнішню капсулу, розправляючи і розтягуючи її (рис. 1.1). У відповідь на це, зовнішня капсула, будучи еластичною (сили еластичності капсули очі спрямовані всередину очного яблука), розтягується, але, в той же час, намагається стиснути вміст очі, яке формує внутрішньоочний тиск. Однак для такого протидії, тобто стиснення, повинен бути певний рівень внутрішньоочного тиску. Якщо структури очі не здатні створити такий мінімальний рівень тиску, то не буде і відповідь стиснення вмісту очного яблука його зовнішньої капсулою. При надмірному рівні тиску всередині ока може створитися ситуація, коли еластичності зовнішньої капсули виявиться недостатньо, щоб протистояти цьому тиску. Таке тривало існуючий стан може привести до розтягування зовнішньої капсули і збільшення обсягу очного яблука. Є ще одна сила, яка протистоїть тискові всередині ока. Це різні екстраокулярних фактори: атмосферний тиск, повіки, вміст орбіти, які надають зовнішній тиск на зовнішню капсулу очі, підвищуючи внутрішньоочний тиск. Як видно з рис.1.1 внутрішнього тиску ока протистоїть сила еластичності зовнішньої капсули очі і екстраокулярних тиск.
Мал. 1.1. Схема взаємодій внутрішньоочного тиску (безперервна стрілка), еластичності передньої капсули (стрілка з пробілами) і екстраокулярних тиску (пунктирна стрілка).
Таким чином, ми вимірюється не внутрішньоочний тиск, а тиск очі, або очний тиск (Р гл), що представляє собою суму тисків: тиску всередині ока (Р ВГ), еластічноcті зовнішньої капсули очі (Р ЕКГ) і екстраокулярних тиску (Р екс):
Р гл = Р ВГ + Р ЕКГ + Р екс
Розглянемо більш детально різні компоненти, складові очний тиск.
Еластичність зовнішньої капсули очі (Р ЕКГ).
Зовнішня капсула представлена щільною оформленої сполучною тканиною рогівки і склери. Володіючи еластичними властивостями, зовнішня капсула зумовлює характерну форму очі. Особливості просторової організації колагенових пучків склери і рогівки надають їм особливу стійкість до фізичних дій і здатність зберігати форму в будь-яких умовах [37].
Зовнішня капсула очі є прикордонною оболонкою між двома середовищами: внутрішньої і зовнішньої. Кожна з цих середовищ тисне на прикордонну оболонку, яка в свою чергу протистоїть і того й іншого тиску. Силу, з якою зовнішня оболонка ока протистоїть зовнішньому і внутрішньому тиску, називають еластичністю. Термін е ластичні тлумачні словники інтерпретують як пружність і гнучкість, або розтяжність або властивість, що полягає в здатності відповідати на навантаження підвищенням напруги.
Еластичність зовнішньої капсули очі (Р ЕКГ) визначається еластичністю рогівки (Р р) і склери (Р ск), тобто Р ЕКГ = Р р + Р ск. Вона залежить і від інших факторів, включаючи внутрішньоочний тиск (Р ВГ) і екстраокулярних тиск (Р екс). Однак, вимір еластичності зовнішньої
капсули очі, в даний час, представляє нездійсненне завдання - відсутні прилади, що дозволяють це зробити, та до того ж не можна ізолювати зовнішню капсулу очі від самого очі
Внутрішньоочний тиск (Р ВГ).
Очне яблуко не є єдиною гидростатической системою. Двомірна схема очного яблука (рис. 2) дозволяє нам порівняти ставлення передньої і задньої камер до обсягу всього очного яблука. Крім передньої і задньої камер є величезна (на їх фоні) склоподібна камера очі, заповнена безсудинних тканиною - склоподібним тілом. Є ще й інше безсудинного освіту - кришталик. Склоподібне тіло і кришталик, поряд з камерної рідиною, об'єднані в одне анатомічне утворення - внутрішнє ядро очного яблука, що представляє основну масу його. Чи впливає внутрішнє ядро очного яблука, також як і навколишні його три оболонки на рівень ВГД? Чи залежить величина ВГД від розміру очі і окремих його структур, тим хворіє, що ці структури проходять певні етапи розвитку, вікового регресу, піддаються численним патогенних впливів? Відповідь має бути однозначно позитивним: так, впливають. Розглянемо, як це відбувається.
Обсяг камерної рідини (ЯЖ) в передній і задній камерах середньостатистичного очі становить не більше 0,32-0,35 мл³. Тепер підрахуємо обсяг такого очного яблука. За формулою:
Vг.я. = 4/3 • π • R³,
де: Vг.я. - обсяг очного яблука, π - 3,14, R - радіус очного яблука,
обчислюємо, що обсяг середнього очного яблука дорівнює 7,2 мл³.
При порівнянні цих обсягів знаходимо, що обсяг ЯЖ в максимумі становить 4,4% обсягу очного яблука. Важко уявити, що 1/22 обсягу (ВГЖ) визначає тиск всього (обсягу) очного яблука.
Хоча є і офтальмологи, які вважають, що ВГД - це тиск склоподібного тіла і водянистої вологи на капсулу очі. Дійсно, на склоподібне тіло доводиться значно більший обсяг - близько 70-80% обсягу очного яблука. І тому їх навіть стали об'єднувати, кажучи про камерної та склоподібної рідини. На перший погляд здається, що тепер все точно - внутрішньоочний тиск, в першу чергу, визначається тисками водянистої вологи і склоподібного тіла на капсулу очі. Але такий висновок є неправильним, тому що він дозволяє судити про обсяг, що займає водянистою вологою і склоподібним тілом в очному яблуці, а не їх внесок в ВГД. До речі їх внесок у внутрішньоочний тиск - незначний: тиск води (камерної рідини) близько до 0 (нуля), а тиск склоподібного тіла - трохи більше нуля - 1-2 мм рт. ст.
Внутрішньоочний тиск ілідавленіе всередині ока (Р ВГ) - сумарне тиск структур очного яблука, що знаходяться всередині його зовнішньої капсули (рис. 1.3). Таким чином, до структур, які беруть участь у формуванні внутрішньоочного тиску можна адресувати тканини очного
Мал. 1.2. Схематичний малюнок меридионального розрізу очі. Синім кольором позначені передня і задня камери, займані камерної рідиною, а кольором морської хвилі - склоподібна камера, заповнена склоподібним тілом.
яблука, і простору (задня і передня камери і супраувеальное), заповнені камерної рідиною і склоподібним тілом. Разом з тим і обсяг структур очного яблука залежить від кровонаповнення їх судин (наприклад, товщина судинної оболонки живого очі в 2-4 рази перевершує товщину судинної оболонки енуклеірованних очі). Очне яблуко має дуже багате кровопостачання. При уповільненні кровообігу (колапс, шок, кома) ВГД різко знижується, але навіть при припиненні кровообігу (зі смертю) ВГД не падає до нуля.
Важливо враховувати взаємовідношення між кровонаповненням судин ока і кількістю рідини в оці. Їх взаємний тиск один на одного і вплив на внутрішньоочний тиск - неминучі. Судини очі наповнюються кров'ю, тиск в них підвищується, судини розширюються і тиснуть на стінки ока. Внутрішньоочний тиск підвищується. Це підвищений тиск в свою чергу буде тиснути на судини ока. Підвищений ГД особливого не сприятливо впливає в зонах, де тиск в судинах ока є особливо низьким, тобто там, де кров виходить з ока - місця виходу з ока вен (водоворотних, передніх війкових, центральної сітківки та ін.). Відомо, що тиск в передніх циліарного венах становить 10 -14 мм рт.ст. При підвищенні тиску в епісклерального венах (наприклад, при артеріо-венозній шунт, синдромі Стерджен - Вебера - Краббе і ін.), Притиснення передніх циліарного вен до склери навіть при нормальному притоці крові, робить відтік крові уповільненим або навіть скрутним. Виникає венозний стаз, а потім і набряк внутрішньоочних тканин, які ще більше підвищують ВГД. І розширення вен при підвищеному тиску в них, і збільшення кількості рідини в оці поза судинами є прямим наслідком підвищення ВГД [94].
На рівень внутрішньоочного тиску можуть впливати і внутріочні безсудинні освіти: кришталик і склоподібне тіло.
Кришталик. Обсяг кришталика дорослої людини - величина змінна, що залежить від віку і патологічних змін. Акомодація ока, що супроводжується змінами передньо-заднього розміру кришталика і діаметра зіниці, а також напругою екстраокулярних м'язів при конвергенції і дивергенції, також впливає на рівень ВГД. Кришталик росте, але з різною швидкістю, практично протягом усього життя людини, навіть коли припиняється ріст всього очі. При старінні кришталика і катарактогенезу може наступити такий стан, коли кришталик настільки збільшиться в розмірі, що неминуче призведе до підйому ВГД, особливо при невеликому розмірі очного яблука.
Мал. 1.3. Внутрішньоочний тиск представляє сумарну величину тисків рідини в передній камері (РПК), задній камері (РЗК), кришталика (РХР), склоподібного тіла (РСТ), увеального тракту (Рут), сітківки (Рсет), диска зорового нерва (Рдзн) і рідини супраувеального простору (РСУП).
Склоподібне тіло на відміну від камерної вологи є тканиною, на 98% складається з води. Про вплив склоподібного тіла на рівень очного тиску ми говорили раніше. Нагадаємо тільки, що його обсяг становить 80% обсягу всього очного яблука і в 18 разів перевищує обсяг внутрішньоочної рідини в камерах очі [95], що не може не робити впливу на внутрішньоочну рідина і рівень ВГД (рис. 6.2).
Таким чином, внутрішньоочний тиск (Р ВГ) представляється сумарною величиною тисків рідини в передній камері (Р пк), задній камері (Р зк), кришталика (Р хр), склоподібного тіла (Р ст), увеального тракту (Ру т), сітківки (Р сет), диска зорового нерва (Р ДЗН) і рідини супраувеального простору (Р суп), або
Р ВГ = Р пк + Р зк + Р хр + Р ст + Р ут + Р сет + Р ДЗН + Р суп, а також залежить від еластичності зовнішньої капсули очі і екстраокулярних тиску.
Екстраокулярних тиск (Р екс)
Очне яблуко тільки своєю задньою половиною розташоване в орбіті. Вхід в орбіту закриває тарзоорбитальная фасція (перегородка орбіти). Вона прикріплюється до країв орбіти і хрящів століття. У зв'язку з цим до очниці відносять лише ті освіти, які лежать позаду цієї перегородки. Тому слізний мішок і передня (шкірно-м'язова) пластинка століття лежать поза порожниною очниці і відносяться до екстраорбітальним утворень.
Тарзоорбитальная фасція перешкоджає поширенню в очну ямку запальних процесів, що локалізуються в області повік і слізного мішка.
У країв очниці тарзоорбитальная фасція знаходиться в тісному зв'язку з тонкої сполучнотканинною капсулою (тенонова капсула), як сумкою навколишнього очне яблуко, Попереду тарзоорбитальная фасція вплітається в субкон'юнктивальному тканину і ділить орбіту на два неравновелікіх відділу - передній і задній. У передньому відділі розташовуються очне яблуко і сухожильні закінчення зовнішніх очних м'язів, для яких ця фасція утворює піхву. У задньому відділі очниці знаходяться очні м'язи, зоровий нерв, судинно-нервові утворення і жирова клітковина. Між теноновой капсулою і очним яблуком є капілярна щілина з міжтканинної рідиною, що дозволяє очному яблуку вільно рухатися в досить великому обсязі.
Внеорбітальная частина очного яблука частково, а при мерехтінні і сні повністю прикривається століттями. Рухи очного яблука забезпечуються екстраокулярних м'язів. Подібні анатомо-функціональні відносини сусідніх тканин безумовно впливають на зовнішню капсулу очного яблука, в т. Ч. Змінюючи внутрішньоочний тиск (рис. 1.4).
Мал. 1.4. На очне яблуко, розташоване в орбіті, впливають різноманітні екстраокулярних фактори: атмосферний тиск (Ратм), тиск століття (Рвек), тиск вмісту орбіти (РСО), тиск екстраокулярних м'язів (Реом).
Зазвичай виникають коливання внутрішньоочного тиску при мерехтінні і рухах очного яблука носять короткочасний характер і до хронічної гіпертензії не призводять. Тривала і прогресуюча патологія століття і окорухових м'язів вже здатна викликати стійку офтальмогіпертензіі.
Сума тисків на очне яблуко тканин, що оточують його, разом з атмосферним тиском, як ми вже говорили, представляє екстраокулярних тиск (Р екс).
Екстракапсулярно тиск (Р екс) визначається атмосферним тиском (Р атм), тиском (тонусом) екстраокулярних м'язів (Р ЕОМ) і тиском вмісту орбіти (Р зі), або Р екс. = Р атм + Р ЕОМ + Р з, і впливає на рівень очного тиску.
Виходить, що офтальмологи вимірюють внутрішньоочний тиск (ВОТ), що не тиск еластичною зовнішньої капсули очі і не екстраокулярних тиск. Вони вимірюємо суму цих тисків, яку правильно називати очним тиском (Р гл). Тут доречно згадати і такий приклад з терапії - ми вимірюємо артеріальний тиск, а не внутриартериальное. Нерозуміння відмінностей в цих термінах часто змушує лікаря-офтальмолога шукати внутрішньоочну причину порушення тиску, якій може не бути, оскільки причиною підвищеного тиску нерідко є різні екстраокулярних і капсулярні порушення.
Власне внутрішньоочний тиск не є тиском внутрішньоочної рідини, що продукується ресничними циліарні відростки. Воно складається з тисків всіх внутрішньоочних тканин, тиску внутрішньоочної рідини і тиску крові. У цих тканинах, також як і в порожнинах, існує градієнт тиску, який впливає на гемо- і гідродинаміку очі.
Формула: Р гл = Р ВГ + Р ЕКГ + Р екс повинна бути уточнена, так як:
рівень очного тиску (Р гл) буде визначатися сумою тисків рідини в передній камері (Р пк), задній камері (Р зк), кришталика (Р хр), склоподібного тіла (Р ст), увеального тракту (Ру т), сітківки (Р сет), диска зорового нерва (р ДЗН), рідини супраувеального простору (р суп), еластичності рогівки (р р) і склери (р ск), атмосферного тиску, тиском (тонусом) екстраокулярних м'язів (р ЕОМ) і тиском вмісту орбіти ( Р з) [], або:
Р ВГ = Р пк + Р зк + Р хр + Р ст + Р ут + Р сет + Р ДЗН + Р суп + Р р + Р ск + Р атм + Р ЕОМ + Р з.
Таким чином, очний тиск (ГД) визначається і залежить від безлічі факторів, які можуть його як знижувати, так і підвищувати, викликаючи нормо, гіпо- або гіпертензію. Також потрібно знати і пам'ятати, що вклад камерної рідини і склоподібного тіла в очний тиск - мізерний, тому вони не можуть головним чином визначати рівень ГД. А саме ці структури піддаються впливу при перфоруючих антіглаукоматозних операціях .
Що ж таке ВГД?Спробуємо розібратися чи так це?
Але якої сили?
Чи впливає внутрішнє ядро очного яблука, також як і навколишні його три оболонки на рівень ВГД?
Чи залежить величина ВГД від розміру очі і окремих його структур, тим хворіє, що ці структури проходять певні етапи розвитку, вікового регресу, піддаються численним патогенних впливів?
