- Причини передчасного укорочення шийки матки:
- Норми для шийки матки за термінами
- Шийка матки під час пологів
- Патології, пов'язані з процесом розкриття шийки матки:
- Лікування при передчасному розкритті шийки матки:
Як з'ясовується, питання розкриття шийки матки, термінів і величини відкриття в сантиметрах або поперечних пальцях і як це інтерпретувати, хвилює всіх вагітних. Однак чіткої відповіді багато хто не знає. Ми спробуємо максимально висвітлити дану тему і почнемо з анатомічних особливостей.
Матка є важливим органом репродуктивної системи жінки і складається з тіла матки і шийки матки. Шийка матки являє собою м'язову трубчасте утворення, що починається від тіла матки і що відкривається в піхву. Частина шийки матки, видима при огляді в дзеркалах, називається вагінальної. Внутрішній зів - це перехід шийки в порожнину матки, а зовнішній зів - це межа між шийкою і піхвою. У цих місцях м'язова частина більш виражена.
Під час вагітності частина м'язових волокон в складі шийки матки заміщається на сполучну тканину. Новостворені «молоді» колагенові волокна розтяжні і еластичні, при надмірному їх освіті шийка матки коротшає, і внутрішній зів починає розширюватися.
У нормі протягом всієї вагітності шийка матки довга (близько 35 - 45 мм), а внутрішній зів замкнутий. Такий стан дозволяє запобігти мимовільний викидень, а також захищає від проникнення інфекції в порожнину матки.
Тільки за кілька тижнів до передбачуваної дати пологів (ПДР) шийка матки змінює свою структуру, поступово стаючи більш м'якою і скороченою. Якщо ж вкорочення, розм'якшення шийки матки і розширення внутрішнього зіву відбувається під час вагітності, то це стан загрожує перериванням вагітності або передчасними пологами .
Причини передчасного укорочення шийки матки:
- обтяжений акушерський анамнез (аборти, викидні на різних термінах , Передчасні пологи в анамнезі, особливо сверхранние передчасні пологи до 28 тижнів)
- обтяжений гінекологічний анамнез ( безпліддя , синдром полікістозних яєчників та інші гінекологічні захворювання)
- ендокринні захворювання ( гіпотиреоз , Ожиріння, цукровий діабет )
- травми шийки матки (операції, розриви в попередніх пологах, пологи великим плодом)
- ерозія шийки матки
Норми для шийки матки за термінами
До 32 тижнів: шийка матки збережена (довжина 40 мм і більше), щільна, внутрішній зів замкнутий (за результатами УЗД). При вагінальному огляді шийка матки щільна, відхилена до заду від провідної осі тазу, зовнішній зів закритий.
Провідна вісь таза - лінія, що з'єднує середини всіх прямих розмірів тазу. Так як крижі має вигин, а далі родові шляхи представлені м'язово - фасциальной частиною, то провідна вісь таза представлена зігнутою лінією, що нагадує за формою рибальський гачок.
32 -36 тижнів: шийка матки починає розм'якшуватися в периферичних відділах, але область внутрішнього зіву щільна. Довжина шийки матки приблизно від 30 мм і більше, внутрішній зів замкнутий (по УЗД). При вагінальному огляді шийка описується як «щільна» або «нерівномірно розм'якшення» (ближче до 36 тижнях), відхилена дозаду або знаходиться по провідній осі тазу, зовнішній зів у первісток може пропускати кінчик пальця, у повторнородящих пропускає 1 палець в цервікальний канал.
Від 37 тижнів: шийка матки «зріла» або «дозріває», тобто м'яка, вкорочена до 25 мм і менше, зів починає розширюватися (довжина шийки воронкообразное розширення маточного зіва описується по УЗД). При вагінальному огляді зовнішній зів може пропускати 1 або 2 пальці, шийка матки описується як «розм'якшення» або «нерівномірно розм'якшення», розташована по провідного осі таза. Плід в цьому терміні починає опускатися головкою в малий таз і сильніше тисне на шийку, що сприяє її дозріванню.
Для оцінки шийки як «зрілої» або «незрілої» застосовується спеціальна таблиця (шкала Бішоп), де параметри шийки оцінюються в балах. Зараз найбільш часто застосовується модифікована шкала Бішоп (спрощена).
Ознака Бали 0 1 2 Консистенція шийки матки Щільна розм'якшити по периферії, щільна в області внутрішнього зіву М'яка Довжина шийки матки Більше 2 см 1 -2 см Менше 1 см Прохідність цервікального каналу Зовнішній зів закритий або пропускає кінчик пальця Цервікальний канал проходимо до внутрішнього зіву цервікального каналу проходимо для одного або двох пальців за внутрішній зів Положення шийки матки по відношенню до провідної осі тазу Кзади Кзади або наперед за провідної осі тазу
інтерпретація:
0 - 2 бали - шийка матки "незріла";
3 - 4 бали - шийка матки «недостатньо зріла»
5 - 8 балів - шийка матки «зріла»
Дозрівання шийки матки починається з області внутрішнього зіву. У первісток і повторнородящих процес відбувається трохи по-різному.
У первісток (А) цервікальний канал стає схожий на усічений конус, звернений широкою частиною вгору. Головка плоду, опускаючись вниз і просуваючись вперед, поступово розтягує зовнішній зів.
У повторнородящих (Б) розширення зовнішнього і внутрішнього зіву відбувається одночасно, тому повторні пологи, як правило, протікають швидше.
1 - внутрішній зів
2 - зовнішній зів
Шийка матки під час пологів
Все, що ми описали вище, відноситься до стану шийки під час вагітності. Під час вагітності застосовують терміни «вкорочення шийки матки», «розширення внутрішнього зіва», «зрілість шийки». Безпосередньо термін «розкриття» або «відкриття» (це означає одне й те саме) починає використовуватися тільки з початком пологів.
До моменту пологів шийка, поступово скорочуючи, повністю згладжується. Тобто перестає існувати як анатомічна структура. Довга трубчаста структура повністю згладжується і залишається тільки поняття «внутрішній зів шийки матки». Ось його розкриття і вважають в сантиметрах. У міру розвитку родової діяльності краю внутрішнього зіва стають тоншими, м'якше, податливою, що полегшує розтягування їх голівкою плода.
Залежно від ступеня розкриття внутрішнього зіву пологи поділяються на I та II періоди:
I період пологів так і називається - «період розкриття внутрішнього зіву шийки матки». Перший період підрозділяється на фази.
В латентну (приховану) фазу внутрішній зів поступово розкривається до 3 - 4 см. Сутички в цей період помірно болючі або безболісні, короткі, відбуваються через 6 - 10 хвилин.
Потім починається активна фаза першого періоду пологів - швидкість розкриття маткового зіву повинна становити не менше 1 см на годину у первісток і не менше 2 см на годину у повторнородящих, сутички в цьому періоді частішають і відбуваються раз в 2 - 5 хвилин, стають більш тривалими ( 25 - 45 секунд), сильними і болючими.
Внутрішній зів повинен відкритися до 10 - 12 см, тоді це називається «повне відкриття / розкриття» і починається II період пологів.
II період пологів називається періодом «вигнання плода».
На цій стадії матковий зів повністю розкритий, і головка плода починає просування по родових шляхах до виходу.
Динаміка розкриття маткового зіву відбивається в партограмі, яка ведеться з початку латентної фази і заповнюється після кожного акушерського огляду.
Партограма - спосіб графічного опису пологів, в якому відображаються у вигляді графіка розкриття шийки матки в сантиметрах, час в годинах, просування плода по площин таза, якість сутичок, колір амниотических вод і серцебиття плода. Нижче наведено спрощений варіант партограми, на якому відображені тільки цікавлять нас в даній темі параметри, тобто розкриття маткового зіву за часом.
З метою уточнення акушерської ситуації лікар проводить внутрішнє акушерське дослідження, частота якого залежить від періоду і фази пологів. В латентній фазі першого періоду огляд проводиться 1 раз в 6 годин, в активній фазі першого періоду 1 раз в 2 - 4 години, у другому періоді 1 раз на годину. При розвитку будь - які відхилення від фізіологічного перебігу пологів огляд проводиться за показаннями в динаміці (частоту оглядів визначає лікар, провідний пологи, можливий огляд консиліумом лікарів).
Патології, пов'язані з процесом розкриття шийки матки:
1) Патологічний стан, пов'язане з укороченням шийки матки і / або розширенням внутрішнього зіву під час вагітності:
- істміко-цервікальна недостатність (ІЦН)
2) Патологія розкриття шийки матки в прелімінарного періоді.
Прелімінарного період - це стан з рідкісними, слабкими болями внизу живота і в попереку, розвивається при доношеною вагітності і зрілої шийки, триває близько 6 - 8 годин і поступово переходить в перший період пологів. Прелімінарного період спостерігається не у всіх жінок.
Патологічний прелімінарний період - це нерегулярні короткі болючі перейми при зрілій шийці матки, які тривають більше 8 годин і не призводять до згладжування шийки.
3) Патології розкриття шийки матки під час пологів.
- слабкість пологових сил. Слабкість родових сил - це недостатня по силі, тривалості та регулярності скорочувальна діяльність матки. Слабкість родової діяльності проявляється повільним темпом розкриття шийки матки, рідкісними, короткими, недостатніми за силою переймами, які не призводять до просування плода. Цей діагноз виставляється на основі спостереження за вагітною, результатів кардітокографіі (КТГ) і даних вагінального дослідження. На наведеному малюнку зображений результат КТГ при слабкості родових сил, як ми бачимо сутички тут слабкої сили і нетривалі. Для порівняння з нормою наводимо малюнок нижче.
Первинна слабкість родових сил - це стан, коли сутички з самого початку не придбали достатню ефективність.
Вторинна слабкість родових сил - це стан, при якому розвинулася регулярна і ефективна родова діяльність згасає і стає неефективною.
- дискоординація родової діяльності. Дискоординация родової діяльності - це патологічний стан, при якому відсутня узгодженість між скороченнями різних відділів матки, сутички некоординовані і можуть бути вельми болючими при своїй непродуктивності (головка плода не просувається по родових шляхах). Наприклад, дно матки активно скорочується, але немає достатнього розкриття шийки матки (маткової зіву), або відбувається розкриття шийки, але недостатньо ефективно скорочується дно матки. На наведеному малюнку зображений результат КТГ при дискоординированной родової діяльності, сутички мають різну силу і періодичність.
Форма дискоординации родової діяльності, при якій тіло матки активно скорочується, а шийка не має достатнього раскритіяіз - за рубцевих змін (наслідки абортів, старих розривів, припікання ерозії) або недиагностированного стану (в анамнезі немає вказівки на патології або травми шийки матки), називається дістоціі шийки матки. Ця форма патології характеризується хворобливими непродуктивними переймами, болів в області крижів. При внутрішньому акушерському дослідженні лікар бачить спазм маткового зіву під час сутички і ригідність країв внутрішнього зіва шийки (щільність, непіддатливість).
- стрімкі і швидкі пологи. У нормі тривалість родового процесу становить 9 - 12 годин, у повторнородящих може бути менше, приблизно 7 - 10 годин.
У первісток пологи швидкими пологами вважаються пологи менш 6-ти годин, а стрімкими - менше 4-х годин.
У повторнородящих швидкими пологами вважаються пологи менш 4-х годин, а стрімкими - менше 2-х годин.
Швидкі і стрімкі пологи характеризуються прискореним темпом відкриття шийки матки і вигнання плоду. У деяких випадках це благо, тому що зволікання загрожує ускладненнями (патології пуповини, плаценти та інші). Але часто з - за швидкого темпу пологів дитина не встигає правильно пройти всі етапи біомеханізма пологів (пристосування м'яких кісток черепа дитини до всіх вигинів кісток таза матері, своєчасні повороти тіла і головки, згинання та розгинання головки), і підвищений ризик родової травми (як у матері, так і у новонародженого).
Лікування при передчасному розкритті шийки матки:
1) Истмико - цервікальна недостатність лікується шляхом накладення кругових швів на шийку матки (з 20 тижнів) або установкою акушерського пессарія (приблизно з 15-18 тижнів).
2) Патологічний прелімінарний період. Після закінчення терміну спостереження (8 годин) і відсутності динаміки при повторному вагінальному огляді, проводиться амніотомія (розтин плодового міхура). Якщо шийка залишається укороченою, але не згладжується, то можливе введення окситоцину для стимуляції родової діяльності. Якщо шийка згладилася, але регулярної родової діяльності немає, то говорять про перехід патологічного прелімінарного періоду в первинну слабкість родової діяльності.
3) Слабкість родових сил. Амніотомія проводиться в якості першого лікувального заходу при слабкій пологовій діяльності. Після амниотомии показано динамічне спостереження за породіллею, підрахунок сутичок, КТГ - моніторинг стану плода та акушерський огляд через 2 години. При відсутності ефекту показано медикаментозне лікування.
При первинній слабкості проводиться родовозбуждение, при вторинної - родоусіленіе. В обох випадках використовується препарат окситоцин, різниця полягає в початковій дозі і швидкості подачі препарату через инфузомат (крапельне дозоване введення). При відсутності ефекту від лікування показано розродження шляхом операції кесаревого розтину .
4) Дискоординация родової діяльності (дистоция шийки матки). При розвитку дискоординированной родової діяльності породіллі необхідно провести знеболення пологів, використовуються наркотичні анальгетики (промедол внутрішньовенно в індивідуальній дозі під контролем КТГ) або лікувально - епідуральна анестезія (одноразове введення анестетика або продовжена анестезія з періодичним введенням препарату). Вид знеболювання вибирається індивідуально після спільного огляду акушера - гінеколога і анестезіолога - реаніматолога. При відсутності ефекту від лікування показано розродження шляхом операції кесаревого розтину.
5) Стрімкі і швидкі пологи. В цьому випадку найголовніше - це опинитися в родопомічних установі. Зупинити пологи не можна, але необхідно максимально ретельно контролювати стан матері та плоду. Проводять кардиотокографию (головне - це уточнити стан плоду, чи немає гіпоксії), при необхідності ультразвукове дослідження (підозрюючи відшарування плаценти). У разі стрімких пологів в пологовому залі повинен обов'язково знаходитися лікар - неонатолог (мікропедіатр) і бути умови для надання реанімаційної допомоги новонародженому. Кесарів розтин при виникненні невідкладної клінічної ситуації ( відшарування плаценти , гостра гіпоксія або що почалася асфіксія плода)
Ознайомившись зі статтею, ви зрозуміли, яким важливим і унікальним утворенням є шийка матки. Патології шийки і зокрема патології розкриття шийки матки, на жаль, зустрічаються і будуть зустрічатися, але будь-які відхилення від норми лікуються тим успішніше, чим раніше ви звернетеся до лікаря. І тоді шанси на збереження вашого здоров'я і своєчасне народження здорового малюка значно зростають. Слідкуйте за собою і будьте здорові!
Лікар акушер-гінеколог Петрова А.В.
