Передчасні пологи, вузький таз, відійшли навколоплідних вод за 24 години до пологів і багато іншого провокує розриви шийки матки. Кровотеча - частий симптом розривів, але не обов'язковий.
Найбільш частими є бічні радіальні розриви шийки матки.
При перших пологах, як правило, відбуваються поверхневі бічні надриви краю маточного зіву. В результаті цих надривів, що не перевищують зазвичай 1 см, зовнішній зів набуває в подальшому щілинну форму, яка є ознакою колишніх пологів. Подібні розриви супроводжуються лише незначними кров'яними виділеннями під час пологів.
Більш глибокі розриви шийки можуть захоплювати не тільки вагінальну частину шийки на більшому або меншому протязі, а й поширюватися вгору на надпіхвову частина шийки, в бік на параметрий і вниз на вагінальні склепіння. Такі розриви зазвичай супроводжуються кровотечею і вимагають надання невідкладної допомоги. Сильні кровотечі спостерігаються рідко, і тому за старих часів в післяпологовому періоді розриви шийки часто вже не діагностували.
Розриви шийки матки в подальшому часто призводять до розвитку хронічних ендоцервіцитів, ерозій шийки матки, супроводжуються виворіт слизової оболонки шийного каналу, яка часто ерозіруются.
У повторнородящих розриви шийки зустрічаються рідше, ніж у первісток.
Етіологія і патогенез
Розриви шийки матки поділяють на мимовільні і насильницькі.
Цілість шийки під час пологів зберігається при нормальній кількості еластичних волокон, які, анастомозируя один з одним, як би сцеплівают м'язові пучки. Зменшення в тканинах шийки властивості еластичності, розтяжності, заміна сполучною тканиною гладком'язових волокон при хронічних запальних процесах, при рубцевих змінах після операцій, у вікових первородящих при інфантилізмі частіше призводять до розривів шийки. У первісток після 30 років розриви шийки зустрічаються частіше, ніж у молодих.
Розпушення шийки матки при передлежанні дитячого місця є також однією з причин самовільних її розривів.
При розгинальних передлежання голівки, великому плоді, надмірно щільною голівці при переношеної вагітності шийка матки піддається більшому розтягуванню і частіше розривається. Стрімко протікає період вигнання, під час якого не встигає проявитися розтяжність тканин шийки, також супроводжується більш частими розривами шийки, ніж нормально протікають пологи. Затяжні пологи з тривалим обмеженням шийки між кістками таза і голівкою, супроводжуючись знекровленням тканин шийки, призводять до збільшення числа розривів; при цих умовах іноді навіть спостерігається кільцеподібна ампутація шийки матки.
При розриві плодових за 24 години до народження немовляти ймовірність розривів шийки зростає.
вузький таз , Приводячи до затяжних пологів, передчасного і раннього розриву плодового міхура, а також нерідко супроводжуючись утиском шийки матки між кістками таза і голівкою, сприяє її розривів.
Розриви шийки матки зустрічаються при тазових передлежання дещо частіше, ніж при головних.
Насильницькі розриви шийки матки зазвичай виникають в результаті оперативного розродження, яке супроводжується витяганням плода при неповному розкритті маточного зіва або його спастическом скорочення. Розриви в подібних випадках наступають як при накладенні акушерських щипців або краніотомії, так і при вилученні плода за тазовий кінець.
Особливо легко виникають розриви при наявності предлежания дитячого місця. При цьому розрив може наступити навіть при такому невеликому зусиллі, як спроба пальцевого розширення зіва, підвішування до шкірно-головних щипців, метрейрінтеру або низведенной ніжці плода вантажу в 0,5 кг.
При розривах шийки матки, що наступили при повороті і подальшому витяганні плода при передлежанні плаценти і неповному розкритті зіву можуть бути сильні і навіть критичні кровотечі.
Насильницькі розриви виникають швидше і бувають частіше, якщо є патологічні зміни тканин шийки матки в результаті дегенеративного та з'єднувального переродження. Однак насильницькі розриви можуть статися і без цих факторів.
Найбільш частими є бічні радіальні розриви шийки матки, які зазвичай відбуваються в напрямі від низу до верху, починаючись від краю зовнішнього зіву. У зворотному напрямку, тобто зверху вниз, розриви шийки наступають рідко і є продовженням розриву нижнього сегмента матки. Розриви майже завжди бувають поздовжніми; іноді розриви мають зірчасті форум, різко деформуючи шийку.
Зрідка спостерігається некротізація і відторгнення передньої губи і дуже рідко зустрічається циркулярний відрив піхвової частини шийки матки.
При передчасних пологах і пізніх викиднів іноді зустрічаються «центральні» розриви шийки, при яких розрив розташовується на задній стінці шийки на 1,5-2 см вище зовнішнього зіву, який залишається неушкодженим. Плід в таких випадках народжується через що утворився помилковий хід. В подальшому на місці розриву залишається шеечно-вагінальна фістула.
Прийнято вважати патологічними розривами шийки матки такі, які мають протяжність понад 1 см. З огляду на глибину розриву, потрібно розрізняти 3 ступені розривів:
- перша ступінь - розриви шийки матки з одного або обох сторін довжиною не більше 2 см;
- друга ступінь - розриви більш 2 см, але не доходять на 1 см до зводу;
- третя ступінь - глибокі розриви, які доходять до склепіння або перехідні на нього.
Розриви шийки матки, що переходять на склепіння піхви, іноді поширюються до внутрішнього маткового зіва і супроводжуються крововиливом в параметральнуклітковину.
Клініка і симптоматология
Кровотеча є одним з ознак розриву шийки матки. Крововтрати можуть становити 300-1000 мл. Але по одному кровотечі не можна ставити діагноз у багатьох випадках, так як далеко не всі розриви шийки матки супроводжуються кровотечею, а якщо останнє з'являється після народження плода, його нерідко відносять за рахунок гіпотонії матки.
Кровотеча зазвичай супроводжує глибокі розриви шийки і іноді поступово народжуються частини плода вже покриті кров'ю. Однак місце розриву частіше придавлюється предлежащей частиною, і кровотеча до народження плода може бути відсутнім. У послідовно же періоді кровотеча з розриву можна змішати з таким при ацітоніі матки. Для кровотечі з розриву характерні яскраво-червоний колір крові, іноді випливає цівкою, добре скоротилася матка, дно якої під час спорожнення сечовому міхурі стоїть нижче рівня пупка.
Кровотеча відбувається внаслідок розриву шеечно-вагінальної гілочки маткової артерії і може прийняти профузний характер, загрожуючи життю жінки. При глибоких розривах шийки, що доходять до склепіння піхви, може виникнути рясне крововилив в параметральнуклітковину.
Розриви шийки матки внаслідок розтрощення тканин при їх тривалому стисненні не супроводжуються кровотечею чи воно буває незначним в результаті тромбування судин або пошкодження ділянок шийки, на яких немає великих гілок судин.
Розпізнавання розриву шийки матки грунтується на наявності кровотечі, яке з'являється в періоді вигнання і посилюється після народження плода і особливо посліду. У післяпологовому періоді кровотеча може залежати і від атонії матки, але тоді остання буде в'ялою, контури її розпливчасті і дно матки піднімається вище пупка.
Якщо кровотеча незначне або воно відсутнє, розпізнати розрив шийки матки можна тільки при огляді її за допомогою вагінальних дзеркал. У піхві вводять широкі дзеркала і потім захоплюють шийку матки гемороїдальними або кульовими щипцями спочатку за задню і передню губу, а потім, перекладаючи їх і розтягуючи краї зіву, оглядають шийку у всіх складках.
Огляд дзеркалами шийки матки при правильному його проведенні (суворе дотримання асептики, огляд шийки і зашивання розривів її відразу після народження посліду) нешкідливий і не підвищує післяпологову захворюваність.
лікування
Лікування розривів шийки матки повинно полягати в їх зашивання відразу ж після пологів. Якщо розрив супроводжується сильною кровотечею, вичавлюють послід і приступають до накладення швів. Зашивання розриву шийки проводиться з дотриманням суворої асептики. Шийка матки оголюється за допомогою вагінальних дзеркал і захоплюється кульовими щипцями за передню і задню губу, зводиться по можливості назовні і відтягується в сторону, протилежну розташуванню розриву. Перший шов накладають на верхній кут рани, захоплюючи в шов всю товщу тканини вагінальної частини шийки матки, за винятком слизової цервікального каналу. Для швів використовують кетгут № 3-4 і круто вигнуті ріжучі голки. При неможливості відразу накласти перший шов на верхній кут рани, накладають 1-2 шва можливо ближче до верхнього кута розриву і потім, потягуючи за нитки цих швів, зашивають і самий верхній кут розриву. Вкол і викол голки на кожній стороні розриву робиться на відстані 0,5 - 1 см від краю, щоб шви при затягуванні НЕ прорізувалися. Зашивання розриву призводить до зупинки кровотечі, перешкоджає розвитку параметриту, який часто виникає при незашітим розриві. Крім того, незашітие розриви супроводжуються в подальшому розвитком ендоцервіциту, ерозій і ектропіон шийки матки.
При розривах шийки матки, що поширюються вище внутрішнього зіва або супроводжуються великим крововиливом в параметральнуклітковину, через піхву дуже важко зробити зашивання розриву і надійно зупинити кровотечу. Тому в подібних випадках найбільш доцільним є застосування чревосечения, при якому можна надійно зупинити кровотечу, видалити гематому і потім зробити зашивання розриву.
профілактика
Профілактика розривів шийки матки повинна полягати в правильному веденні пологів, дбайливе оперативному розродженні, виробленому тільки при наявності відповідних акушерських умов. Не можна робити витяг плода при недостатньому розкритті зіву. Якщо виникають серйозні показання до накладання щипців при неповному розкритті зіву, то попередньо в цілях профілактики розриву шийки розсікають ножицями краю зіва в обидві сторони, справа і зліва.
Особливо дбайливим має бути розродження при передлежанні дитячого місця. Поворот плода при неповному відкритті маткового зіва при передлежанні плаценти через украй несприятливого прогнозу для плода застосовується рідко і зазвичай при глибокій недоношеності. Якщо поворот все ж застосовується, то слід пам'ятати правило М.М. Феноменова: «При передлежанні плаценти робіть поворот, зводячи ніжку, але не виймайте». Вважають і привішування вантажу до ніжки протипоказаним, але якщо кровотеча не зупиняється після виведення ніжки, то доводиться підвішувати вантаж (200г).
За матеріалами книги:
Л.С. Персіанінова, М.М. Расстрігін «Невідкладна допомога в акушерстві та гінекології»
