Симптоматичне лікування інфекційно-запальних захворювань глотки

Незважаючи на постійну увагу суспільства, неухильне зростання захворюваності респіраторними інфекціями відзначається у всіх державах, незалежно від рівня їх соціально-економічного розвитку. Гострі респіраторні захворювання, в більшості спостережень, викликані різноманітними вірусами (грипу, парагрипу, риновіруси, коронавірусами, аденовірусами і т. Д.), Іноді в асоціації з умовно-патогенними мікроорганізмами, колонизирующими дихальні шляхи. Пошкодження вірусом епітелію респіраторного тракту, що викликає розвиток запалення, призводить до гіперпродукції в'язкого слизу, зниження рухливості війок епітелію, ослаблення місцевої імунологічної захисту та інших пошкоджень, що супроводжується вторинним бактеріальним інфікуванням з високим ризиком хронізації запального процесу [1, 2]. Одним з найбільш частих симптомів респіраторних інфекцій є біль в горлі; більш того, цей симптом є однією з основних причин звернення до терапевтів, педіатрів та оториноларингологам - 80% гострих і загострень хронічних респіраторних захворювань супроводжується цим симптомом. При цьому біль в горлі може бути домінуючою проблемою, неминуче відбиваючись на якості життя пацієнта [3]. Крім інфекційно-запальних захворювань глотки, біль в горлі можуть викликати найрізноманітніші причини: механічне пошкодження; переохолодження; опік; несприятливі умови навколишнього середовища; перенапруження голосового апарату і т. д., проте саме інфекційно-запальні захворювання глотки, в першу чергу - ангіна та фарингіт, є провідною причиною звернення до лікаря з цим симптомом. Зокрема, в США в 2002 р гострі фарингіти призвели до 1,1% від усього числа відвідувань пацієнтами лікарів; це захворювання входить в число 20 найбільш часто діагностуються [4]. Гострі фарингіти у дітей є причиною 6% від числа всіх звернень до педіатра; тонзиліти і фарингіти на тлі гострої респіраторної вірусної інфекції (ГРВІ) розвиваються у 21,6% школярів [5, 6].

У вітчизняній практиці при гострій інфекції з ураженням мигдаликів зазвичай використовують термін «ангіна» або «тонзиліт», а запалення лімфоїдних фолікулів задньої стінки глотки зазвичай характеризують терміном «фарингіт». У клінічній практиці нерідко, особливо в дитячому віці, спостерігається поєднання тонзиліту і фарингіту, тому в літературі, особливо англомовної, широко використовують термін «тонзилофарингіт», припускаючи запалення стінок ротоглотки. Однак, на нашу думку, традиційно використовується в Росії підрозділ гострої інфекції глотки, в залежності від топіки ураження структур лимфоглоточного кільця, на ангіну піднебінних мигдалин (або власне «ангіну» або «тонзиліт»), ангіну носоглоткового мигдалика (або «аденоїдит»), ангіну тубарной мигдалини, ангіну фолікулів задньої стінки глотки і бічних валиків (або власне «фарингіт»), ангіну мовній мигдалини, ангіну гортанний мигдалини ( «епіглоттіт») більш виправдано, так як при використанні того чи іншого терміна зазвичай підр азумевается і відповідний конкретної патології збудник. Зокрема, до розвитку бактеріального тонзиліту частіше призводить інфекція, викликана β-гемолітичним стрептококом групи А (БГСА), однак він викликає захворювання приблизно у 5-15% дорослих пацієнтів і 20-30% дітей [7, 8]. Фарингіти зазвичай викликані респіраторними вірусами, аденоідіти - вірусами, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, епіглотиту - Haemophilus influenzae. Гострі фарингіти вірусної етіології зустрічаються в переважній більшості випадків: серед дорослих - в 85-95% спостережень, серед підлітків і дітей старше 5 років - не менше ніж в 70%, серед дітей молодше 5 років - в 95% випадків захворювання [9]. Основним бактеріальним агентом, що викликає гострий фарингіт, також є БГСА.

Адекватна трактування провідного етіологічного фактора (бактерії, віруси, гриби, найпростіші), клінічна форма захворювання, його гострота дозволяють призначити терапію емпірично. Слід враховувати, що системні антибіотики у хворих будь-якого віку з гострим вірусним фарингіт і тонзиліт в якості стартової терапії не показані, а повинні призначатися лише при приєднанні бактеріальної інфекції. У зв'язку з цим необхідно диференціювати гострі вірусні та БГСА-тонзиліти. У дітей старше 3 років і дорослих з цією метою можливе використання шкали МакАйзека (табл.), Що дозволяє припустити наявність БГСА [10], однак провідними в діагностиці БГСА-тонзилітів і фарингіти повинні бути мікробіологічні методи, в тому числі експрес-тести, що мають високу специфічністю (до 90%) при чутливості до 95% [8].

Лікування гострих тонзилітів і фарингіти комплексне і включає іригаційну терапію, використання місцевих антимікробних препаратів і системні антибіотики. Системна антибактеріальна терапія показана тільки при бактеріальної етіології захворювання, в першу чергу - БГСА. При цьому слід пам'ятати, що нераціональна системна антибактеріальна терапія ангін - часта причина розвитку хронічного тонзиліту, виникнення регіонарних і системних ускладнень, які зазвичай пов'язані з стрептококової етіологією ангіни; при цьому пізні ускладнення зазвичай розвиваються в стадії реконвалесценції, на 8-14 добу після початку хвороби. Необхідно також враховувати, що при БГСА-тонзиліти не формується стійкого імунітету, і в періоді реконвалесценції висока ймовірність рецидиву захворювання [11]. При вірусної етіології тонзилітів і фарингіти можливо обмежитися призначенням іригаційної терапії і топічних препаратів. Численні дослідження, засновані на принципах доказової медицини, рекомендують уникати призначення антибіотиків при терапії гострих фарингітів нестрептококковой етіології [8, 12, 13]. Проте, не дивлячись на деяке зниження частоти застосування антибіотиків з приводу гострого фарингіту в останні роки, їх продовжують призначати не менше ніж в 45-60% спостережень [14, 15]. Природно, необгрунтована антибактеріальна терапія сприяє як розвитку резистентності до антибіотиків, так і може ускладнюватися небажаними реакціями на ліки, а також здорожує лікування. Більш того, в більшості випадків системні антибіотики при фарингіті, в тому числі і вірусної етіології, призначають саме для купірування болю в горлі, а не з метою ерадикації збудника [16]. У зв'язку з цим на перший план виступає топическая терапія, що дозволяє адекватно впливати на запалену слизову оболонку і, незалежно від причини больового синдрому, ефективно його лікувати.

Топічні препарати, що використовуються в комплексній терапії патологічних станів порожнини рота і глотки, умовно можна розділити на анальгетики; протизапальні засоби; антисептики; препарати з протинабрякову дію на слизову оболонку і т. д. При цьому слід враховувати, що будь-яке запалення пов'язане з активним синтезом простагландинів, обумовленим активацією ферменту циклооксигенази, особливо його изоформой ЦОГ-2, на придушення активності якої спрямована дія нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) . Всі НПЗП володіють антипиретическим і аналгетичну дію. Одним з найбільш ефективних діючих речовин цієї групи є флурбипрофен, який володіє значним протизапальним і аналгетичний ефект при використанні в терапевтичних дозах [17]. Незважаючи на те, що більш селективні відносно впливу на ЦОГ-2 НПЗП володіють меншим ризиком розвитку небажаних лікарських реакцій (НЛР), в першу чергу - пошкодження слизової оболонки шлунка, їх протизапальний ефект проявляється значно повільніше в порівнянні з селективним НПЗП флурбіпрофеном, що різко знижує їх ефективність при купировании гостро виникає біль у горлі. Знизити ризик НЛР на неселективні НПЗП можливий при топическом їх використанні, що досягається зниженням дози препарату і відсутністю резорбтивної дії при досягненні високого терапевтичного ефекту. Флурбіпрофен показав свою ефективність і безпеку при місцевому використанні його зовнішніх форм у медичній, в тому числі оториноларингологічній практиці [18, 19]. Для лікування болю в горлі флурбипрофен випускається у формі таблеток для розсмоктування, надаючи швидкий аналгетичний ефект, який настає через 10-15 хвилин після застосування і триває протягом декількох годин. За даними IMS Health на 15 березня 2013 року, в Росії унікальним препаратом, що містить флурбипрофен, є таблетки для розсмоктування Стрепсілс® Інтенсив, які призначаються як симптоматичний засіб для полегшення болю в горлі при інфекційно-запальних захворюваннях порожнини рота і глотки. Згідно з інструкцією із застосування, препарат можна призначати дорослим і дітям старше 12 років по одній таблетці в міру необхідності (кожні 2-3 год), але не більше п'яти таблеток протягом 24 годин. Не слід приймати препарат більше трьох днів. Ефективність Стрепсілс® Інтенсив підтверджена як вітчизняними [20], так і зарубіжними [21] дослідженнями.

Нами було проведено дослідження ефективності Стрепсілс® Інтенсив (діюча речовина флурбипрофен 8,75 мг) для купірування больового синдрому у 37 хворих з гострим фарингіт на тлі ГРВІ [22]. Критеріями включення в дослідження були: скарги на біль в горлі; відсутність на момент звернення показань до призначення системних антибіотиків; тривалість захворювання до моменту звернення до 3 діб. Стрепсілс® Інтенсив призначали згідно з інструкцією із застосування (по 8,75 мг (1 табл.) Не більше 5 раз протягом 24 год). При необхідності допускалося застосування системних препаратів, вибір яких залежав від конкретного клінічного спостереження.

Суб'єктивна оцінка вираженості симптомів (біль в горлі, першіння / відчуття чужорідного тіла в горлі, бажання «прочистити горло») проводилася за допомогою 10-бальною візуально-аналогової шкали (ВАШ), де максимальна вираженість симптому приймалася за 10 балів, а відсутність симптому - 0 балів. Фарингоскопічна картина оцінювалася дослідником за 5-бальною шкалою, де максимальна вираженість симптомів приймалася за 5 балів, а нормалізація фарінгоскопіческой картини - 0 балів.

Отримані нами дані показали високу клінічну ефективність флурбіпрофен при купировании болю в горлі (рис.). Якщо при включенні в дослідження вираженість больового синдрому становила в середньому 5,2 ± 2,47 бала, то до завершення терапії цей показник зменшився до 0,7 ± 0,57 бала; більш того, легкі больові відчуття зберігалися лише у 13,5% пацієнтів. Аналгетичний ефект при використанні препарату наступав через 5-15 хв і тривав близько 3-4 годин. Аналогічна динаміка під час лікування відзначена і за іншими показниками: оцінка дискомфорту в горлі ( «першіння» / «відчуття чужорідного тіла в горлі» / «завзяте сухе покашлювання») зменшилася з 3,6 ± 2,35 бала ВАШ до 0,3 ± 0,41 (скарги зберігалися у 18,9% хворих); вираженість Фарінгоскопіческі ознак захворювання скоротилася з вихідних 4,4 ± 1,48 бала ВАШ до 1,1 ± 0,96 (Фарингоскопічна картина нормалізувалася у 59,5% хворих).

НЛР на тлі прийому препарату були відзначені у 5 (13,5%) хворих і полягали в зміні смакових відчуттів і легкого поколювання в горлі. Ці явища самостійно зникали через 15-20 хвилин після розсмоктування таблетки і не вимагали відміни препарату.

Таким чином, топічна терапія за допомогою таблеток для розсмоктування Стрепсілс® Інтенсив ефективно зменшує клінічну симптоматику, яка виникає при гострому фарингіті на тлі ГРВІ, і може бути рекомендована для симптоматичного лікування інфекційно-запальних захворювань глотки у дорослих та підлітків старше 12 років. Препарат випускається в зручній для застосування формі. Полегшує біль через 5-15 хв на термін до 3 годин. Знижує набряклість на термін до 6 годин.

У тому випадку, якщо застосовуються антибіотики, Стрепсілс® Інтенсив сприяє більш швидкому поліпшенню фарінгоскопіческой картини.

література

1. Карпова Е. П., Вагіна Е. Е. Комплексний підхід в лікуванні інфекції в дитячій оториноларингології // Consilium Medicum. 2012. Додаток № 1 (Педіатрія). С. 40-42.
2. Овчинников Ю. М. Терапевтична тактика при хронічному тонзиліті // РМЗ. 2000. Т. 8, № 13-14.
3. Бабияк В. І., Говорухін М. І., Митрофанов В. В. Деякі психологічні аспекти проблеми «якості життя» людини // Російська оторінолар. 2004. № 1 (8). С. 3-6.
4. Panasiuk L., Lukas W., Paprzycki P. Empirical first-line antibioticotherapy in adult rural patients with acute respiratory tract infections // Ann Agric Environ Med. 2007. Vol. 14, № 2. P. 305-311.
5. Karevold G., Kvestad E., Nafstad P., Kvarner KJ Respiratory infections in schoolchildren: co-morbidity and risk factors // Arch Dis Child. 2006. Vol. 91, № 5. P. 391-395.
6. Nash DR, Harman J., Wald ER, Kelleher KJ Antibiotic prescribing by primary care physicians for children with upper respiratory tract infections // Arch Pediatr Adolesc Med. 2002. Vol. 156, № 11. P. 1114-1119.
7. Лопатин А. С. Лікування гострого та хронічного фарингіту // РМЗ. 2001. Т. 9, № 16-17. С. 765-769.
8. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G., Martin JM, Van Beneden C. Infectious Diseases Society of America. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis діє до: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America // Clin Infect Dis. 2012. Vol. 55, № 10, e. 86-102.
9. Worrall GJ Acute sore throat // Can Fam Physician. 2007. Vol. 53, № 11. P. 1961-1962.
10. Mclsaac WJ, Goel V., To T., Low DE The validity of sore throat score in family practice // CMAJ. 2000. Vol. 163, № 7. P. 811-815.
11. Крюков А. І. Клініка, діагностика і лікування тонзиллярной патології (посібник для лікарів). М., 2011. 32 с.
12. Park SY, Gerber MA, Tanz RR, Hickner J. M, Galliher JM, Chuang I., Besser RE Clinicans 'management of children and adolescent with acute pharyngitis // Pediatrics. 2006. Vol. 117, № 6. P. 1871-1878.
13. Snow V., Mottur-Pilson C., Cooper RJ, Hoffman JR American Academy of Family Physicians; American College of Physicians-American Society of Internal Medicine; Centers for Disease Control. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults // Ann Intern Med. 2001. Vol. 134, № 6. P. 506-508.
14. Gulliford M., Latinovic R., Charlton J., Little P., van Staa T., Ashworth M. Selective decrease in consultations and antibiotic prescribing for acute respiratory tract infections in UK primary care up to 2006 // J Public Health (Oxf ). 2009. Vol. 31, № 4. Р. 512-520.
15. Linder JA, Bates DW, Lee GM, Finkelstein JA Antibiotic treatment of children with sore throat // JAMA. 2005. Vol. 294, № 18. P. 2315-2322.
16. Van Driel ML, De Sutter A., Deveugele M., Peersman W., Butler CC, De Meyere M., De Maeseneer J., Christiaens T. Are sore throat patients who hope for antibiotics actually asking for pain relief ? // Ann Fam Med. 2006. Vol. 4, № 6. P. 494-499.
17. Davies NM Clinical pharmacokinetics of flurbiprofen and its enantiomers // Clin. Pharmacokinet. 1995. Vol. 28. № 2. P. 100-114.
18. Карпов О. І. Флурбіпрофен як засіб проти антибиотического пресингу при респіраторних вірусних інфекціях // Consilium medicum. 2005. № 10. С. 827-831.
19. Watson N., Nimmo WS, Christian J., Charlesworth A., Speight J., Miller K. Relief of sore throat with the anti -inflammatory throat lozenge flurbiprofen 8.75 mg: a randomised, double-blind, placebo-controlled study of efficacy and safety // Int J Clin Pract. 2000. Vol. 54, № 8. Р. 490-496.
20. Вишняков В. В., Синьків Е. В. Сучасні препарати при лікуванні хворих із запальними захворюваннями глотки // РМЗ. 2013. № 11. С. 587-592.
21. Schachtel B., Aspley S., Shephard A., Shea T., Smith G., Schachtel E. Utility of the sore throat pain model in a multiple -dose assessment of the acute analgesic flurbiprofen: a randomized controlled study // Trials. 2014 Jul 3; 15: 263 ( http://www.trialsjournal.com/content/pdf/1745-6215-15-263.pdf ).
22. Солдатський Ю. Л., Попова С. М., Стригіна Ю. В. Ефективність топічної терапії флурбіпрофеном болю в горлі у підлітків. // Лікуючий лікар. 2012. № 11. С. 70-73.

Ю. Л. Солдатський, доктор медичних наук, професор

ГБУЗ Морозівський ДГКБ ДЗМ, Москва

Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf