Об'ємні новоутворення головного мозку зустрічаються в 10-15 випадках на 100 тисяч населення в рік, становлять близько 6% всіх пухлинних процесів у людини і можуть бути як первинними, так і вторинними, зумовленими метастатичним поширенням атипових клітин в результаті гематогенної дисемінації при злоякісних захворюваннях різних органів . При цьому метастатичні ураження відзначаються в 5-10 разів частіше, ніж первинні пухлини, а серед останніх близько 60% є злоякісними, складаючи близько 1,4-2% всіх виявлених злоякісних пухлин різних органів і систем [4, 8, 11].
Відповідно до класифікації пухлин центральної нервової системи (ВООЗ, 2007) [10] виділяють нейроепітеліальние пухлини, пухлини черепних нервів і пухлини оболонок головного мозку. З них найбільш часто зустрічаються наступні:
1. Первинні:
а) нейроектодермальні пухлини (гліоми) - 47-62%;
- Олігодендрогліома - 4%;
- гліобластоми - 24-25%;
- анапластические астроцитоми - 20%;
б) пухлини гіпофіза - 6-12%;
в) пухлини черепних нервів (невриноми) - 6-8%;
г) пухлини оболонок і судин - 13-28%.
2. Вторинні (метастатичні).
Метастатичні ураження головного мозку виявляються у 10-30% хворих із злоякісними новоутвореннями різних органів. При цьому в 50-60% випадків метастази в головний мозок є множинними, в 40-50% - поодинокими, що може визначати тактику подальшого лікування. Питома вага метастазування в головний мозок при різної локалізації первинного онкологічного процесу представлений в табл. 1. У 80% випадків джерелом метастазів у чоловіків є рак легенів, товстої кишки і нирок, а у жінок - рак грудей, легенів і товстої кишки, меланома [4, 5].
У 70% випадків у хворих з метастатичним ураженням головного мозку при позалегеневий локалізації первинного ураження одночасно виявляються метастази і в легких, а близько 10% хворих на рак легені вперше звертаються до лікаря у зв'язку з неврологічними симптомами. У той же час в 3-7% випадків злоякісних новоутворень спостерігається безсимптомний перебіг, особливо характерне для раку легені, коли метастази виявляються лише при виконанні контрольної КТ / МРТ головного мозку. У 5% хворих із злоякісними пухлинами розвивається карціноматоз оболонок мозку, найчастіше при лімфомах, гострому лейкозі, дрібноклітинному раку легені, меланоми, раку молочної залози, шлунка, яєчників. У третини з них виявляються і внутрішньомозкові метастази [5, 6].
Найчастіше метастази виявляються в півкулях головного мозку - в 80-85% випадків, в мозочку вони відзначаються у 10-15% хворих, в стовбурі головного мозку - у 3-5% пацієнтів. Метастази у хворих із злоякісними новоутвореннями матки, передміхурової залози і шлунково-кишкового тракту найчастіше виявляються в задній черепній ямці. Поодинокі метастази характерні для светлоклеточного раку нирки і аденокарциноми шлунково-кишкового тракту, множинні - для меланоми, раку легенів і молочної залози [5].
Клінічна картина первинного або метастатичного ураження головного мозку характеризується загальномозковою і вогнищевоюсимптоматикою, рідше виявляється менінгеальний синдром. В цілому неврологічна симптоматика пухлин головного мозку досить різноманітна і визначається локалізацією об'ємного процесу.
Класифікація пухлин головного мозку в залежності від їх локалізації:
- супратенторіальні полушарние пухлини;
- супратенторіальні пухлини серединної локалізації;
- субтенторіальні пухлини;
- пухлини основи черепа.
Найбільш часто зустрічаються клінічні прояви пухлин головного мозку представлені в табл. 2 [7].
Хронологічно найбільш ранніми клінічними симптомами пухлинного росту слід вважати очаговую симптоматику, обумовлену компресією ділянок головного мозку, безпосередньо прилеглих до пухлинного вогнища (первинні, прямі, локальні вогнищеві симптоми). Далі, внаслідок поширення отеканабуханія речовини мозку, ішемії мозкової тканини або подальшого зростання пухлини, виникають вогнищеві симптоми «на віддалі» (вторинні вогнищеві симптоми). Залежно від ступеня видалення вогнища вторинної осередкової симптоматики від пухлинного вузла розрізняють симптоми «по сусідству» (бічні) і «на віддалі» (віддалені). Послідовність їх появи відображає хронологію пухлинного росту. Подальший розвиток пухлинного процесу призводить до дислокації мозкових структур і формування синдромів вклинения.
Механізми розвитку осередкової симптоматики:
- безпосереднє механічне та хімічний вплив пухлини на прилеглу мозкову тканину з розвитком ішемії речовини мозку;
- здавлення судини пухлиною з розвитком ішемії речовини мозку;
- оклюзія мозкової посудини метастатичним емболом;
- деструкція судинної стінки пухлиною з розвитком крововиливу в речовину головного мозку;
- крововилив в метастаз;
- компресія пухлиною або її метастазами черепних або периферичних нервів;
- поширення пухлинного процесу по періневральним або ендоневрального просторів;
- зміщення мозкових структур.
У зв'язку з цим початковими проявами пухлинного росту виступатимуть симптоми подразнення або гіперфункції здавлює ділянки мозкової тканини, які згодом будуть заміщатися симптомами випадання. Загальмозкова симптоматика пов'язана з підвищенням внутрішньочерепного тиску і розвитком набряку головного мозку.
Локальна головний біль може бути ранньою ознакою пухлини мозку, виникаючи внаслідок подразнення рецепторів черепних нервів (трійчастого, язикоглоткового, блукаючого) в стінках вен, венозних синусів, прилеглих до них оболонок, великих оболонкових і мозкових артерій. Внаслідок подразнення черепних нервів і верхніх шийних корінців або в зв'язку зі зміною ликвородинамики можливо вимушене положення голови.
Загальна головний біль є більш пізнім симптомом і відзначається у 92% пацієнтів з Субтенторіальні і у 77% - з супратенторіальні пухлинами. Вона обумовлена підвищенням внутрішньочерепного тиску і характеризується як глибока, розпирає, часто - дуже інтенсивна, прогрессирующе наростаюча і приступообразная.
Ранньою ознакою новоутворень головного мозку є прогресування анізорефлексія глибоких рефлексів з кінцівок і, пізніше, поява і наростання парезу кінцівок, причому не тільки ступеня вираженості цих симптомів, але і збільшення зони їх поширення, що відображає зростання пухлини і дію закону Ауербаха - Флатау (закон ексцентричного розташування довгих провідних шляхів). В цілому первічнопірамідная симптоматика виявляється в 62% випадків, у решти пацієнтів осередкові симптоми розвиваються за механізмом вторинних ( «по сусідству», рідше - «на віддалі»).
Сенсорні розлади клінічно вираженими бувають у 25% хворих, в інших випадках вони є латентними. При цьому топікодіагностіческое значення надається тільки порушень суставномишечного почуття, які практично завжди виступають як первічноочаговие, дуже рідко - як симптоми «по сусідству» і майже ніколи - як симптоми «на віддалі» [7].
Блювота спостерігається як загальномозковою симптом, проте при локалізації пухлини в області IV шлуночка або в мозочку може надаватися пряме механічне вплив на блювотний центр і, таким чином, блювота виступатиме в якості первинного осередкового симптому.
Системне запаморочення як вогнищевий симптом відзначається при локалізації пухлинного процесу в мозочку, вестібулокохлеарного нерві, в області моста і IV шлуночка у вигляді відчуття обертання навколишніх предметів і власного тіла або почуття провалювання. На більш пізніх стадіях розвитку патологічного процесу внаслідок наростання внутрішньочерепного тиску запаморочення буде розцінюватися як загальномозковою симптом. У цьому випадку воно частіше виникає приступообразно на тлі значного підвищення внутрішньочерепного тиску і супроводжується нудотою, блювотою, шумом у вухах, вегетативними розладами і навіть зниженням ясності свідомості.
Порушення психічної сфери і особистісні зміни як вогнищевий симптом на ранньому етапі розвитку пухлинного росту спостерігаються в 15-20% випадків, головним чином при локалізації пухлини в лобовій долі [ 12 ].
При ураженні полюса лобової частки (передні дві третини трьох лобових звивин конвекситальной поверхні) спостерігаються апатичність, млявість, втрата рухової ініціативи і активного мислення. Поведінка стає аспонтанним, пацієнт перестає стежити за своїм зовнішнім виглядом, виглядає неохайно, не дотримується правил особистої гігієни, нехтує своїми службовими або домашніми обов'язками.
При ураженні підстави лобової частки спочатку характерні інфантильність, ейфорічность, веселість, безтурботність, легковажність, самовдоволення, непристойний гумор, нетактовність. Потім, у міру прогресування об'ємного утворення, поведінка стає розгальмованою, асоціальною, з'являються агресивність, злостивість, схильність до невмотивованих вчинків, прояви негативізму, зниження критичності. При подальшому поширенні патологічного процесу з'являються симптоми ураження кори трьох конвекситальних звивин лобової частки.
Локалізація пухлини на стику скроневої і потиличної долі виявляється складними зоровими галюцинаціями. При ураженні мозолистого тіла відзначаються грубі психічні розлади у вигляді аспонтанности і акинезії.
При прогресуванні пухлинного процесу психічні порушення можуть розвиватися за рахунок наростання внутрішньочерепного тиску, інтоксикації головного мозку, порушення функції та анатомічної цілісності асоціативних шляхів головного мозку. При цьому відзначається порушення пам'яті, мислення, сприйняття, концентрації уваги, що може в підсумку супроводжуватися поступовим пригніченням свідомості.
Судомний синдром є одним з найбільш частих ознак пухлини головного мозку, переважно супратенторіальні локалізації, а в 37% випадків епілептичні припадки виступають в якості дебютного прояви (частіше - при астроцитарної пухлинах, рідше - при менінгіоми) [11]. Розвиток парціальних нападів характерно для полушарного розташування пухлини, поблизу коркових центрів, виникнення генералізованих (абсансов або великих судомних) - для більш медіально розташованих вогнищ. Характер аури допомагає в проведенні топічної діагностики, як і наявність постприпадочной випадання функції (частіше - рухової або мовної).
При пухлинах головного мозку переважають судомні форми епілептичних припадків. Судомний синдром частіше спостерігається при метастазах радіорезистентність пухлин (рак нирки і меланома), які відрізняються схильністю до геморагій [1]. З урахуванням гістологічної характеристики пухлин епілептичні припадки частіше розвиваються у хворих з повільно зростаючими глиомами низького ступеня злоякісності (70% випадків), особливо у пацієнтів з Олігодендрогліома (90%) [3].
З наростанням внутрішньочерепного тиску епілептична активність знижується і при прогресуванні зростання пухлини найчастіше відбувається трансформація генералізованих нападів у парціальні. Максимальної епілептичної збудливістю характеризуються (в порядку убування) префронтальні області кори, соматотропного кора і лімбічна система. Розвиток генералізованого епілептичного нападу без фокального початку, а часто - і епістатусу, є характерною особливістю пухлини полюса і медіобазальних відділів лобової частки [2].
Застійні диски зорових нервів формуються як наслідок внутрішньочерепної гіпертензії і виявляються в 50% випадків, але вже відносно пізно. У деяких випадках, особливо у дітей, застій на очному дні може виявлятися як дебютний симптом. Підвищення внутрішньочерепного тиску обумовлює набухання тканини зорового нерва і сітківки ока, що проявляється періодичним виникненням пелени або миготінням «мушок» перед очима, особливо в ранні години. З прогресуванням пухлинного процесу розвивається вторинна атрофія зорових нервів.
Зміни полів зору можуть бути обумовлені локалізацією пухлини в області хіазми або зорового тракту, проявляючись в першому випадку гетеронімная гемианопсией (практично завжди битемпоральной, іноді - биназальная), у другому - гомонимной. У 64% хворих зі змінами полів зору хіазмальний синдром розвивається за механізмом впливу «по сусідству» при пухлинах селлярной області, у інших - за механізмом впливу «на віддалі» [7].
З інших вогнищевих симптомів, що виявляються на ранній стадії пухлинного росту, можна відзначити зниження слуху при ураженні вестібулокохлеарного нерва, моторну і сенсорну афазії, окорухові і зіничні розлади, мозочкові симптоми, смакові і нюхові (частіше з негативним емоційним значимістю), слухові і зорові галюцинації.
В якості ілюстрації наводимо власне клінічне спостереження.
Хворий І., 1982 року народження, перебував в нейрохірургічному відділенні № 1 Луганської обласної клінічної лікарні з 13 по 27 березня 2012 р історія хвороби № 3313.
Звернувся на амбулаторний прийом до невролога 02.03.2012 р із зазначенням на два нападу протягом попередніх 2 тижнів.
13.02.2012 р, на наступний день після вживання алкоголю, вранці в ліфті відчув дискомфорт, загальну слабкість, «важко було говорити», потім «перестав розуміти, де знаходиться і куди повинен йти», «час ніби зупинився», на вулиці дістав мобільний телефон, ключі від машини і не міг зрозуміти, «як ними користуватися і для чого вони потрібні». Такий стан тривав близько 10 хвилин, потім прийшов до тями, залишалася тільки загальна слабкість.
01.03.2012 р вранці у власному автомобілі знову відчув дискомфорт, загальну слабкість, утруднення в орієнтації, «як в попередній раз», «не знав, як відкрити двері і вийти з машини»; порушення самопочуття було менш вираженим і більш короткочасним, ніж при першому нападі. Інших скарг при огляді не пред'являв. У неврологічному статусі осередкової симптоматики виявлено не було. Пацієнт був направлений на МРТ головного мозку, в результаті якої 07.03.2012 р були виявлені ознаки новоутворення лівої лобної ділянки з массеффектом (рис. 1), в зв'язку з чим він був направлений на консультацію до нейрохірурга і госпіталізований в стаціонар.
Обстеження в нейрохірургічному відділенні.
14.03.2012 р Клінічний аналіз крові: гемоглобін - 161 г / л; еритроцити - 5,18 • 1012 / л; лейкоцити - 13,5 • 109 / л; ЦП - 0,9; ШОЕ - 37 мм / год.
14.03.2012 р Загальний аналіз сечі: колір - жовтий .; уд. вага - 1020; реакція - кисла; прозорість - слабомутная; білок - 0,016 ммоль / л; цукор - немає; епітелій - плоский єдиний .; лейкоцити в п / з - до 15; еритроцити в п / з - до 20; слиз - помірно; солі - урати.
14.03.2012 р Коагулограмма: протромбіновий індекс - 103%; фібриноген - 3,11 ммоль / л.
14.03.2012 р ЕЕГ: на тлі легкої гіперсинхронних базової активності з розширенням зон реєстрації та включенням гострих волн реєструється непостійна патологічна активність у вигляді хвиль, полімодальних комплексів лівій лобовій і передневісочной області, тобто має місце зацікавленість лімбікоретікулярного комплексу. Вогнищеві зміни лівої лобнопередневісочной області. Легке зниження порога судомної готовності з наявністю умовно епілептиформні активності вище зазначеної локалізації.
14.03.2012 р РЕГ: ПК різко знижений справа з помірним підвищенням тонусу судин малого калібру в системі мозкових артерій (D> S); венозний відтік утруднений (D> S); упруговязкие властивості - без змін.
14.03.2012 р ЕКГ: ритм синусовий, 100 уд. в 1 хв. ЕОС - норма. PR - 0,18 мс; QT - 0,32 мс. Висновок: синусова тахікардія, порушення процесів ранньої реполяризації міокарда заднебоковой стінки лівого шлуночка.
15.03.2012 р Офтальмолог. Висновок: застійні диски зорових нервів обох очей I ст.
Встановлено клінічний діагноз: новоутворення лівої лобної ділянки, епілептичний синдром.
16.03.2012 р виконана операція видалення новоутворення лівої лобної ділянки. Під твердої мозкової оболонки виявлена пухлина серожелтого кольору, пухкої гомогенної структури, рясно васкуляризована, оточена вираженою перифокальною зоною, з частковим залученням і інфільтрацією мозкових оболонок і мозолистого тіла. Пухлина видалена тотально в межах здорових тканин. Обсяг пухлини з аспірованої кров'ю склав близько 60 см2.
Висновок патогістологічного дослідження №29932997: анапластична (злоякісна) астроцитома, III ступінь злоякісності.
Післяопераційній период протікав гладко. Пацієнт отримувалася аналгезівну та антібактеріальну терапію. Шви зняті на 10е добу. 19.03.2012 р і 27.03.2012 р проведені СКТ головного мозку з контрастом і МРТ без контрасту відповідно. Висновок: стан після видалення пухлини лівої лобної ділянки.
Неврологічний статус при виписці: у свідомості, астенічний, продуктивному контакту доступний. З боку черепних нервів: зіниці і очні щілини S = D, фотореакції збережені, руху очних яблук обмежені при погляді в сторони, слабкість конвергенції з 2 сторін, різко виражений горизонтальний ністагм при погляді в сторони, особа симетрично, легка девіація мови вліво. Глибокі рефлекси з кінцівок S <D. Симптом Бабінського (+) справа. Менінгеальних знаків немає.
Заключний діагноз: пухлина (анапластична астроцитома) лівої лобної ділянки головного мозку, III ступінь злоякісності, епілептичний синдром, операція видалення пухлини (16.03.2012 р).
Рекомендовано: спостереження у невропатолога за місцем проживання, курс променевої терапії на лінійному прискорювачі в Донецькому протипухлинному центрі з подальшим СКТконтролем в динаміці.
Резюмуючи, можна констатувати, що у пацієнта вперше в житті розвинулися два припадку, які можна класифікувати як парціальні з порушенням вищої нервової діяльності - психічних функцій, оскільки явного порушення свідомості не відзначалося і сам припадок пацієнт не амнезіровал. Порушення когнітивних функцій виявлялося відчуттям нереальності того, що відбувається, станом ніколи не баченого, відчуженості зовнішнього світу (дереалізація), порушенням сприйняття часу з удаваним його уповільненням. Такі відчуття дереалізації розцінюються як агностические ілюзії і частіше розвиваються при локалізації вогнища в правій скроневій частці [2].
Проведена МРТ головного мозку виявила чимала за обсягом гетерогенное утворення лівої лобної ділянки з вираженим перифокальним набряком і накопиченням контрасту в кистозной зоні пухлини, що викликало зсув серединних структур вправо до 6 мм, згладжена кортикальних борозен лівої лобної ділянки та здавлення правого бокового шлуночка. Гістологічне дослідження матеріалу видаленої пухлини ідентифікувало її як анапластичної (злоякісну) астроцитому III ступінь злоякісності.
Анапластичні астроцитоми займають проміжне положення між доброякісними Астроцитома і гліобластома. Найчастіше вони локалізуються в лобовій і скроневій, на МРТ візуалізуються як освіти з гетерогенним сигналом на Т1 і Т2взвешенних зображеннях, характерно інтенсивне накопичення контрасту. У центральних відділах пухлини можливе утворення вогнищ кістозного переродження. Часто виявляється перітуморозний набряк у вигляді гіперденсівного сигналу характерної форми у вигляді променів, що розходяться [9].
Оперативне втручання було проведено своєчасно і дозволило повністю видалити новоутворення. Різко виражений неврологічний дефіцит після оперативного втручання можна пояснити обсягом проведеної операції. Злоякісність виявленої астроцитоми зумовила необхідність проведення променевої терапії.
Таким чином, новоутворення головного мозку досить часто маніфестують епілептичних синдромом з різними клінічними проявами, що вимагає настороженості щодо пухлинного процесу і невідкладного проведення діагностичного пошуку для вирішення питання про своєчасне нейрохірургічному втручанні, променевої або хіміотерапії.
