1 Осадчук А.М. 1 Давидкин І.Л. 1 Гриценко Т.А. 1 Хайретдінов Р.К. 1 Куртов І.В. 1 Данилова О.Е. 1 Рогозіна Л.А. 1 Косякова Ю.А. 1 Кривова С.П. 1
1 ФГБОУ ВО «Самарський державний медичний університет» МОЗ Росії
На сучасному рівні розвитку гастроентерології уявити патогенез, алгоритми діагностики та лікування синдрому печії в умовах первинної ланки охорони здоров'я. Показаний патогенез печії при різних захворюваннях стравоходу: ГЕРХ, рефлюксной гіперчутливості і функціональної печії. Показано, що якщо в патогенезі печії при ГЕРХ провідне значення належить пошкодження слизової оболонки стравоходу рефлюктатом, то виникнення печії при функціональної печії і рефлюксної гіперчутливості в основному обумовлено центральної і периферичної гіперчутливістю. Продемонстровані підходи до ведення хворого з гастроезофагеальної рефлюксної хворобою, рефлюксной гіперчутливістю і функціональної печією в умовах первинної ланки охорони здоров'я в контексті Римського консенсусу IV (2016). Представлено, що препаратами вибору для лікування гастроезофагеальної рефлюксної хворобою є інгібітори протонної помпи, тоді як для терапії рефлюксної гіперчутливості і функціональної печії - транквілізатори і антидепресанти, які призначають у малих дозах, які надають вісцеральний аналгетичний ефект. При недостатній ефективності терапії інгібіторами протонної помпи в лікуванні синдрому печії рекомендується зміна інгібітора протонної помпи з урахуванням метаболізму, додавання препаратів жовчних кислот, прокинетиков, препаратів альгінової кислоти і психотропних засобів. Відсутність ефекту від проведеного консервативного лікування диктує необхідність госпіталізації пацієнта з синдромом печії для дообстеження і вирішення питання про вибір подальшої тактики лікування. Підтвердження діагнозу ГЕРХ при відсутності ефекту від консервативної терапії є показанням для оперативного лікування. Верифікація рефлюксної гіперчутливості і функціональної печії вимагає призначення психотерапії і тривалої терапії психотропними препаратами.
гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
синдром печії
рефлюксна гіперчутливість
діагностика
функціональна печія
лікування
1. Sifrim D., Zerbib F. Diagnosis and management of patients with reflux symptoms refractory to proton pump inhibitors // Gut.2012. Vol. 61. № 9. Р.1340-54.
2. Осадчук М.М., Лисов Н.А., Осадчук Т.К. Печія - епідемія XXI століття / М.М. Осадчук, Н.А. Лисов, Т.К. Осадчук // Медичний алфавіт. Практична гастроентерологія. - 2015. - Т. 2. - № 15. - С. 42-47.
3. Старостін Б.Д. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (частина I). Епідеміологія, фактори ризику /Б.Д. Старостін // Гастроентерологія Санкт-Петербурга. - 2014. - № 1-2. - с.2-14.
4. Маев І.В., Юрєнєв Г.Л., Бусарова Г.А. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (огляд матеріалів XVII Російської гастроентерологічної тижні, 10-12 жовтня 2017 р) І.В.. Маев, Г.Л. Юрєнєв, Г.А. Бусарова // Російський журнал гастроентерології, гепатології, колопроктології. - 2012. - № 5. - С.13-23.
5. Лапіна Т.Л. Печія: поширеність, клінічне значення, ведення пацієнтів. Фарматека / Т.Л. Лапіна // Щорічний збірник вибраних науково-медичних статей. Гастроентерологія. - 2006. - C. 96-103.
6. Aziz Q., Fass R., Gyawali CP, Miwa H., Pandolfino JE, Zerbib F. Functional Esophageal Disorders // Gastroenterology. 2016. Vol. 150. Р.1368-1379.
7. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain CA et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht IV. Florence Consensus Report // Gut. 2012. Vol. 61. Р. 646-664.
8. Sharma N., Agrawal A., Freeman J. et al. An analysis of persistent symptoms in acid-suppressed patients undergoing impedance-pH monitoring // Clin Gastroenterol Hepatol. 2008. Vol.6. Р.521-524.
9. Fass R., Sifrim D. Management of heartburn not responding to proton pump inhibitors // Gut. 2009. Vol. 58. Р.295-309.
10. Farre R., Van Malenstein MH, de Vos R. Weakly acidic solutions containing pepsin and bile acids can increase significantly esophageal mucosa permeability // Gastroenterology. 2007. Vol. 132. №4 (2). P.1897.
11. Лівзан М.А., Лялюкова Е.А. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, рефрактерна до терапії інгібіторами протонної помпи. Клінічні спостереження // Лікуючий лікар.- 2015.- № 8.- С. 18-21.
12. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба. Клінічні рекомендації // В.Т. Івашкін, І.В. Маев, А.С. Трухманов, Є.К. Баранська, О.Б. Дронова, О.В. Зайратьянц, В.Д. Пасічників, Р.Г. Сайфутдінов, А.А. Шептулин, Ю.А. Кучерявий, Т.Л. Лапіна, О.А. Сторонова, В.О. Кайбишева // Російська гастроентерологічна асоціація. - 2014. - 23 с.
13. Скворцов В.В. Внутрішні хвороби В.В.. Скворцов. - М .: Ексмо, 2010. - тисяча сімдесят два с.
14. Давидкин І.Л., Осадчук А.М., Бородулина Е.А. Інфільтративний туберкульоз легень, виразкова хвороба і ВІЛ-інфекція (коморбидность і мультіморбідность захворювань) / І.Л. Давидкин, А.М. Осадчук, Е.А. Бородуліна // Наука та інновації в медицині. - 2016.- №1 (1). - С.19-24.
15. Хуболов А.М., толстокорие А.С., Коваленко Ю.В. Результати антірефлюксной хірургічної корекції і гриж стравохідного отвору діафрагми у осіб похилого та старечого віку / А.М. Хуболов, А.С. Толстокорие, Ю.В. Коваленко // Аспірантський вісник Поволжя. - 2016. -Т.1, №2. - С.167-171.
16. Penagini R., Sweis R., Mauro A., Domingues G., Vales A., Daniel Sifrim D. Inconsistency in the diagnosis of functional heartburn: usefulness of prolonged wireless pH monitoring in patients with proton pump inhibitor refractory gastroesophageal reflux disease // J. Neurogastroenterol. Motil.2015. Vol.21. No. 2. P. 265-272.
17. Drossman DA Functional gastrointestinal disorders: history, pathophysiology, clinical features and Rome IV // Gastroenterology. 2016. Vol. 150. P. 1262-1279.
18. Yoshida N., Kuroda M., Suzuki T., Kamada K., Uchiyama K., Handa O. et al.Role of nociceptors / neuropeptides in the pathogenesis of visceral hypersensitivity of nonerosive reflux disease // Dig. Dis. Sci.2013. Vol.58. P. 2237-2243.
Численні дослідження продемонстрували, що близько 161 млн осіб в Європі і США страждають печією. Щодня печію відчувають близько 13 млн, а раз на тиждень - 27 млн американців [1]. Скарги на печію різної частоти та інтенсивності в російській популяції пред'являють близько половини дорослого населення і майже 20% підлітків [2,3,4]. Печія може призводити до тимчасової непрацездатності протягом 2,5 годин в тиждень і знижувати продуктивність під час роботи на 23% [5]. Терміном «печія» позначають відчуття печіння, що виникає в області шлунка або нижній частині грудей і розповсюджується від низу до верху на шию. Печія може виникати в положенні сидячи, стоячи, лежачи або при нахилах тулуба вперед, іноді супроводжуватися відчуттям кислоти і / або гіркоти в глотці і в роті, почуттям переповнення в епігастрії, що виникають натщесерце або після вживання їжі, алкоголю, неалкогольних напоїв та тютюнопаління. Печія є основним симптомом гастроезофагельной рефлюксної хвороби (ГЕРХ). У пацієнтів з ГЕРХ вона реєструється в 85% випадків. Крім ГЕРБ печія може виявлятися у пацієнтів з функціональними стравохідними розладами, такими як рефлюксна гіперчутливість (РГ) та функціональна печія (ФМ). У разі виникнення печії у хворих з РГ і ФМ її слід розглядати в якості синдрому. Це пов'язано з тим, що ФМ і РГ є самостійною патологією. При синдромі печії проведення диференціального діагнозу важко, особливо, в умовах первинної ланки охорони здоров'я [1,5]. При цьому рання верифікація ГЕРБ, РГ і ФМ є важливою для вибору тактики лікування хворого.
Мета. На сучасному рівні розвитку гастроентерології уявити патогенез, алгоритми діагностики та лікування синдрому печії в умовах первинної ланки охорони здоров'я.
Патогенез печії. Відчуття печії залежить від активності ноцирецепторов в стравоході, є внутрішньоепітеліальне нервовими закінчення міспінальних аферентних волокон нейронів гангліїв дорсальних шляхів. Ці аферентні волокна беруть участь у формуванні болю або печії при впливі рефлюктата, як правило, кислотного. Рецептори спінальних аферентних нейронів в м'язовому шарі і серозної оболонці в основному є чутливими до механічного впливу. Встановлено роль вагусних еферентних шляхів в сприйнятті розтягування стінки стравоходу [1]. Патогенез печії залежить від складу стравохідного рефлюктата, який може бути кислим (рН менше 4), слабкокислим (рН 4-7), лужним або жовчним (рН більше 7) та газовим. Присутність в рефлюктате крім кислоти і газу компонентів жовчі позитивно корелює зі збільшенням тяжкості ушкодження слизової оболонки стравоходу (СОП). Більшість епізодів кислотних і некислотних рефлюксов є фізіологічними і не викликають печії. У той же час, печія може виникати і на тлі фізіологічного кількості кислоти, що надходить в стравохід, поза зв'язком з стравохідними рефлюксами при нормальній морфологічної картини СОП. Істотний внесок в розвиток печії вносить гіперчутливість хеморецепторів стравоходу, що формується як при безпосередньому впливі рефлюктата, так і опосередковано, при впливі медіаторів запалення [6,7]. Причиною печії може бути центральна сенситизация, пов'язана з порушенням функції аферентних нервів на рівні спинального спинного шляху і структур головного мозку, що може супроводжуватися вісцеральної гипералгезией, персистуючої після загоєння місцевих дефектів в стравоході [6]. У хворих із захворюваннями стравоходу (ГЕРБ, РГ, ФМ), що супроводжуються печією, нерідко виявляються підвищена тривожність і депресія, що асоціюються з підвищеною чутливістю вісцеральних рецепторів, зниженням моторно-евакуаторної функції верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, порушенням місцевої ендокринної регуляції [6].
Печія при ГЕРХ. Основною причиною печії при ГЕРХ є патологічний гастроезофагеальний рефлюкс [8]. Зниження рН стравоходу нижче 4,0 протягом години протягом доби супроводжується пошкодженням СОП [5]. Вважається, що для неерозівной форми ГЕРБ (НЕГЕРБ) характерні слабокислі і газові рефлюкси [9]. Доведено, що вплив іонів водню, а не жовчі в рефлюктате є головною причиною виникнення симптомів ГЕРХ [1,9]. У той же час пепсин і солі жовчних кислот сприяють підвищенню проникності СОП, розширенню міжклітинних просторів [1,9]. Розвиток патологічного стравохідного рефлюксу може бути обумовлено фізіологічними і патологічними станами, пов'язаними з підвищенням внутрішньочеревного тиску, недостатністю евакуаторної функції шлунка, гастростаз, переїданням, порушенням запирательной функції НСС (НПС), курінням, зловживанням алкоголем, прийомом лікарських препаратів, що розслаблюють НПС [3 , 10,11], коморбидной патологією [12,13].
Практика показує, що внутрішньостравохідна рН-метрія і імпедансометрія внаслідок трудомісткості не знайшли широкого застосування в клінічній роботі [2,5]. Збір клінічних даних методом анкетування у осіб з печією, в більшості випадків, має більшу діагностичної чутливістю в порівнянні з фіброезофагогастродуоденоскопія (ФГДС) імоніторірованіем рН для верифікації ГЕРБ [2,5]. Так, діагноз ГЕРХ представляється можливим, якщо печія виникає два або більше разів на тиждень протягом півроку і негативно позначається на якості життя пацієнта [5].
Діагноз ГЕРХ передбачає призначення «ex juvantibus» інгібіторів протонної помпи (ІПП), що є «золотим стандартом» терапії. У той же час у 16-20% хворих ГЕРХ ІПП не ефективні. Про рефрактерности ГЕРБ до лікування ІПП свідчить зменшення її симптомів менш, ніж на 50% при прийомі подвійних доз ІПП протягом, принаймні, 12 тижнів [1,11]. Відповідно до вітчизняними клінічними рекомендаціями, рефрактерної формою ГЕРХ пропонується вважати захворювання з відсутністю повного загоєння СОП і / або задовільного купірування симптомів після проведення повного курсу лікування стандартної (один раз на добу) дозою ІПП [14]. Причинами рефрактерности можуть бути особливості метаболізму ІПП, низька прихильність хворого до лікування, неправильний підбір дози, гіперсекреція соляної кислоти, велика грижа стравохідного отвору діафрагми, наявність «кислотного кишені», затримка випорожнення шлунка, стійкі порушення архітектоніки СОП, її гіперчутливість, персистенція некіслотного шлункового або дуоденального рефлюксу, з підвищеним вмістом жовчних кислот, нічного кислотного прориву [1,10,11,15]. При рефрактерності ГЕРХ до лікування потрібен перехід на інший ІПП (наприклад, езомепразол). Незадовільний комплаенс з метою преформірованія вимагає застосування психотерапевтичних методик. При лужному рефлюксі, нерідко є причиною рефрактерного течії ГЕРБ в якості додаткового лікування, рекомендується застосування препаратів урсодеоксихолевої кислоти, прокінетиків, антацидів, адсорбентів [14]. Рефрактерність печії до проведеної консервативної терапії потрібно виключення причин, не пов'язаних з патологічним рефлюксом [4], що вимагає госпіталізації для проведення спеціалізованого обстеження (імпеданс-pH-метрія) і визначення подальшої тактики лікування. Діагностика рефрактерної форми ГЕРХ підтверджується асоціацією печії і патологічного рефлюксапрі відсутності ефекту від проведеного лікування. Її діагностика може служити показанням для хірургічного лікування (фундоплікація) (рисунок).
Печія, не пов'язана з ГЕРБ. Встановлено, що у 70% осіб з печією верифицируется нормальна ендоскопічна картина СОП. Додаткове дослідження біопсійного матеріалу, взятого на відстані 2 та 5 см вище стравохідно-шлункового переходу, підвищує чутливість діагностики кислотного пошкодження стравоходу за допомогою морфологічних маркерів тільки на 46%. У 60% пацієнтів з початковим діагнозом НЕГЕРБ відзначені нормальні значення рН стравоходу, а також рефрактерність до ІПП [15,16]. Згідно з даними Римського консенсусу IV, серед пацієнтів з попереднім діагнозом НЕГЕРБ він підтверджується тільки в 40% випадків. При цьому в 36% виявляється РГ, а в 24% - ФМ [6,17].
Алгоритм диференціального діагнозу і лікування пацієнта з печією
Відповідно до сучасних уявлень, РГ віднесена до функціональних розладів стравоходу, тоді як раніше входила в поняття ФМ і спостерігалася при ній в 25% випадків [15]. У той же час ФМ, раніше класифікованих як варіант НЕГЕРБ, в Римському консенсусі IV виділена в самостійну патологію. Відсутність ефекту від застосування ІПП та зв'язку симптомів з патологічним рефлюксом може підтвердити наявність ФМ. За рахунок варіабельності у впливі кислоти на слизову стравоходу в різні дні діагноз ФМ може зміщуватися в бік НЕГЕРБ [6,17]. Клінічні симптоми ГЕРБ, ФМ і РГ мають широку варіабельність, що ускладнює диференційний діагноз. Час кислотного рефлюксу при НЕГЕРБ перевищує 5,3% добового часу, при РГ - менш 3,9-4,2%. При ФМ немає взаємозв'язку печії з виникненням стравохідного рефлюксу. Відповідно до Римського консенсусу IV, РГ проявляється виникненням ретростернальние симптомів (печії і болю за грудиною) на тлі фізіологічного рефлюксу, при відсутності ендоскопічних ознак езофагіту, рухових розладів стравоходу (ахалазії, атонії стравоходу, дифузного езофагеального спазму, гіперкінезія стравоходу, спазму НПС) і обумовлюється підвищеною чутливістю стравоходу до рефлюктата [6,17,18]. В патофізіології функціональних розладів стравоходу провідне місце належить порушень взаємин між генерацією периферичних імпульсів в тканини стравоходу і їх сприйняттям центральною нервовою системою. Існують дані про підвищену чутливість рецепторів, що сприймають кислоту (TRPV1), що зв'язується з нейрогенним запаленням, обумовленим підвищеною експресією субстанції Р і рецептора нейрокініна 1 [18]. Пацієнти з РГ, як правило, залишаються малочутливими до терапії навіть подвійними дозами ІПП [17]. Діагностичними критеріями ФМ є: печіння за грудиною або біль; відсутність полегшення симптомів, незважаючи на оптимальну дозу ІПП; відсутність даних за ГЕРБ, еозинофільний езофагіт, ахалазію кардії, атонію стравоходу, дифузний езофагеальний спазм, гіперкінезія стравоходу, спазм НПС, для виключення яких необхідне проведення спеціалізованого гастроентерологічного дослідження (ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, рН-метрії, импедансометрии, манометр). В реальній клінічній практиці, при відсутності можливості проведення спеціалізованого обстеження лікар може застосувати діагностику «ex juvantibus» c підвищенням дози ІПП вдвічі [15]. Для діагностики ФМ і РГ необхідна поява симптомів 2 або більше днів на тиждень, негативно впливають на якість життя не менше 3 останніх місяців при давності симптомів більше 6 місяців на тлі призначення подвійної дози ІПП перед їжею. Проте, подвоєння дози ІПП протягом 6-8 тижнів після призначення дозволяє домогтися позитивного ефекту у 20-30% пацієнтів, які страждають ФМ. У хворих з ФМ та РГ найбільший позитивний ефект спостерігається при використанні трициклічних антидепресантів, інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, норадреналіну, антиконвульсантів (гебапентін), психологічних методів, поведінкової, релаксирующей терапії [6,17].
Висновок. Успішна діагностика и лікування хворого з синдромом печії требует узгодженням взаємодії лікарів різніх спеціальностей. При цьом Переважно Кількість Хворов з печією звертають с помощью до лікаря первинної ланки. Виявлення печії, що відповідає критеріям ГЕРБ, вимагає негайного призначення ІПП в стандартній дозі. Виконання ФГДС не обов'язково для постановки діагнозу ГЕРХ і має рекомендуватися для верифікації форми захворювання, діагностики ускладнень (наприклад, виразки стравоходу). При виконанні ФГДС доцільно проводити хромоендокоспію, що дозволяє виявити ділянки СОП з дісрегенераторнимі змінами (наприклад, стравохід Барретта або дисплазію епітелію). Визначення НЕГЕРБ диктує необхідність призначення ІПП терміном на 4 тижні, тоді як діагностика ерозивно форми ГЕ - на 8 тижнів. Виявлення дісрегенераторних змін вимагає диспансерно-динамічного спостереження з виконанням контрольних ФГДС і біопсією. Рефрактерність ГЕРБ до проведеної Антикислотний терапії диктує необхідність докладного гастроентерологічного обстеження хворого для виключення різної функціональної і органічної патології.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Осадчук А.М., Давидкин І.Л., Гриценко Т.А., Хайретдінов Р.К., Куртов І.В., Данилова О. Є., Рогозіна Л.А., Косякова Ю.А., Кривова З І.П.. СИНДРОМ ПЕЧІЇ. АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ патогенезу, ДИФЕРЕНЦІАЛЬНОЇ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 5.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26974 (дата звернення: 27.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?