1 Модин І.В. 1, 2 Баулін А.А. 1 Бауліна Н.В. 3 Баулін В.А. 1 Бауліна О.А. 1
1 Пензенський інститут удосконалення лікарів
2 Митищинському міська клінічна лікарня
3 Пензенський медичний інститут ПГУ
Дана стаття присвячена застосуванню системного підходу до прийняття рішення про операцію у хворих з пупковими грижами на основі багатокритеріального підходу. Аналіз надання допомоги хворим з пупковими грижами виявив дві негативні тенденції в цьому процесі: у хворих з пупковими грижі не виявлялася супутня патологія, яка вимагала також оперативного лікування; в іншої частини хворих при виявленні внутрішньочеревної патології не виявлялося наявність пупкової грижі. Запропоновано логістична схема, яка на підставі лікування 664 хворих привела до збільшення відсотка виявлення супутньої хірургічної патології в черевній порожнині та інших зонах, збільшення відсотка хворих, оперованих одномоментно з приводу пупкової грижі і супутньої хірургічної патології, знизило економічні витрати на 42,3%.
показання до операції
пупкова грижа
багатокритеріальна модель
1. Шугуров С.А. Алгоритм многокритериального вибору на прикладі систематизації особистісних характеристик із застосуванням тривимірного моделювання // Моделі. Системи, мережі в економіці, техніці, природі і суспільстві. - 2014. - № 2 (10). - С. 289-296.
2. Попов В.П. Теорія і практика рішень. Міждисциплінарний аспект / В.П. Попов, І.В. Крайнюченко. - П'ятигорськ: ІНЕУ, 2013. - С. 37.
3. Баулін А.А. Інтерпретація раневого процесу у хворих після протезіруют аллопластики: матеріали 14 з'їзду суспільства ендоскопічних хірургів Росії // Альманах інституту хірургії ім. А.В. Вишневського: міждисциплінарний науково-практичний журнал / А.А. Баулін, В.П. Шамин, В.А. Баулін та ін. - М., 2011. - Т. 6. - № 1. - С. 8-9.
4. Модин І.В. Околопупочная область як об'єкт, в тому числі ендохірургіческой агресії: матеріали Міжнародної конференції «Проблеми та перспективи ендоскопічної хірургії» / І.В. Модин, Е.А. Бауліна, О.М. Терентьєв і ін. - Ташкент, 2012. - С. 53-54.
5. Баулін А.А. Удосконалення оперативної допомоги хворим з пупковими грижами / А.А. Баулін, І.В. Модин, В.А. Баулін // Здоров'я та освіта в XXI столітті. - 2016. - Т. 18. - № 2. - С. 148-152.
6. Модин І.В. Застосування малоінвазивної хірургічної пластики хворим з пупковими грижами / І.В. Модин, А.А. Баулін, В.А. Баулін, О.А. Бауліна // Здоров'я та освіта в XXI столітті. - 2016. - Т. 18. - № 2. - С. 143-147.
Робота хірурга складається з оцінки скарг, анамнезу, даних клінічного та аналізу отриманих даних для прийняття остаточного рішення. Без всебічного розгляду отриманих даних можливі помилки вже на першому етапі при прийнятті рішень, що особливо важливо при визначенні показань до оперативного лікування [1]. Велику допомогу на даному етапі може надавати систематизований багатокритерійний підхід, який максимально близько до автоматичного наочно підказує з меншими помилками шлях до прийняття рішення [1; 2]. При простій ситуації і відомих способах операцій у хворих з пупковими грижами відзначаються ще багато помилок при діагностиці, визначенні показань, виборі способу операції, післяопераційного ведення, що призводить до ускладнень у 7,2% хворих, рецидивів до 30% [3; 4 та ін.].
Мета роботи - розробка системного підходу до оперативної тактики у пацієнтів з пупкової грижі.
Матеріали та методи. Дослідження ретроспективно-проспективне з рандомизацией по основному діагнозу - пупкова грижа з побудовою і застосуванням моделі прийняття рішення про час, обсязі, послідовності операції (операцій при наявності другої патології, що вимагає оперативного лікування, наприклад калькульозного холециститу). Статистична обробка результатів дослідження здійснювалася за допомогою пакету прикладних програм STATISTICA 6.0 та Microsoft Office Excel 2007. Достовірність відмінностей порівнюваного ознаки в двох незалежних вибірках оцінювалася по непараметричної U-критерієм значимості Манна-Уїтні. Для аналізу відмінностей двох залежних груп по порядковому ознакою використовувався критерій знаків, за якісною ознакою - критерій Мак-Немара. Відмінності вважалися статистично значущими при 95% -му порозі ймовірності (р <0,05).
Ретроспективно аналізувати дані про 463 хворих з пупковими грижами, у яких відзначали як ізольовану патологію, так і наявність другої патології - калькульозного холециститу: який доступ використовувався, на якому етапі виявлялася пупкова грижа або калькульозний холецистит, в тому числі після виписки зі стаціонару, розрахована вартість лікування.
Аналіз лікування цих хворих виявив недоліки якості діагностики через відсутність системного підходу до виставлення показань до оперативного лікування, була впроваджена багатокомпонентна схема прийняття рішення (див. Схему, конкретні дані наведені нижче).
Зі схеми видно, що первинне рішення приймається при першому зверненні пацієнта до хірурга, коли під час огляду виявляється пупкова грижа як єдина або поєднана патологія. При виявленні під час огляду пупкової грижі ситуація буде оцінюватися з точки зору клінічної картини. При наявності ознак обмеження показана екстрена операція. У разі відсутності ознак обмеження операція може проводитися в плановому порядку. В екстрених випадках (див. Ліву половину схеми, виділено бордовим кольором), якщо хворий оглядається в поліклініці або вдома, він терміново направляється на госпіталізацію, при надходженні до стаціонару важливо вирішувати всі питання швидко. З'ясовується наявність супутньої патології, яка може перешкодити успішному виконанню операції і ускладнити післяопераційний період. Проводиться швидка корекція як загального стану, так і компенсується посилена супутня патологія. Важливо передбачити ускладнення грижі (некроз і перфорація грижі, флегмона грижового мішка, перитоніт, кишкова непрохідність та ін.) - це формує програму операції, в тому числі можливість проведення симультанних втручань при наявності виявленої патології до операції або під час її виконання, що, безсумнівно , залежить від преморбідного стану хворого.
При зверненні пацієнта до лікаря з іншого хірургічною патологією, навіть при відсутності скарг на пупкову грижу, необхідно звертати увагу на стан навколопупковій зони. Також при зверненні з приводу пупкової грижі необхідно не тільки давати їй оцінку (визначення величини грижових воріт, вправімой, обсягу мішка, змін функції зовнішнього дихання при вправленні великих гриж і ін.), А й цілеспрямовано виявляти наявність можливої поєднаної патології, в тому числі з використанням інструментальних методів.
Отже, незалежно від причини звернення виявляється вся супутня патологія, особливо якщо вона носить внутрішньочеревної характер, і приймається рішення про обсяг операції, і проводити операції симультанно або ізольовано. Якщо є показання для оперативного лікування супутньої патології, визначається послідовність виконання операцій і доступи. При ізольованій патології визначається тільки доступ до грижовим воріт, що залежить від установок, прийнятих в клініці, кваліфікації хірургів. Вибирається або класичний доступ для пластики по Мейо, Сапежко, Дьяконова та ін., Або міні-доступ з виконанням спеціальних прийомів за авторською методикою.
При близькому розташуванні грижі білої лінії живота до пупкової використовується один класичний доступ. Якщо ж патологія знаходиться не в проекції пупкової області, то доступ здійснюється за рахунок розширення єдиного доступу в тому чи іншому напрямку, наприклад при поєднанні з холецістолітіаза. Однак краще вибрати обидва міні-доступу: і для грижосічення, і, наприклад, для холецистектомії.
Якщо планується лапароскопічний доступ для холецистектомії, то можна вчинити по-різному: вхід здійснити через пупкове кільце (грижові ворота), виконати внутрішньочеревно етап, а потім через класичний, або краще через міні-доступ, виконати пластику грижових воріт. При малих, до 5 см, грижових воротах використовується з успіхом малотравматичная техніка для ушивання грижових воріт під контролем лапароскопа, введеного через один з портів, використовуваних в епігастрії, тобто продовження не вимагає додаткових розрізів [3-6 та ін.].
При наявності тільки пупкової грижі хірурги частіше вибирають відкритий класичний спосіб навіть при наявності малого обсягу грижового мішка і малих за розмірами грижових воротах до 5 см, забуваючи про можливість провести операцію малотравматично і не піклуючись про косметичний компоненті.
У проспективную групу порівняння увійшов 201 хворий з пупковими грижами, їм застосована запропонована Вищенаведена схема многокомпонентного підходу до вибору оперативного лікування, яка включала логістику остаточного прийняття рішення.
Для стаціонарного лікування і порівняння результатів хірургічного лікування з 137 хворих були сформовані чотири групи хворих в залежності від величини грижового воріт і виконуваних методик пластики. Дві групи пацієнтів були з величиною грижових воріт до 2 см (малі грижі), і дві групи з величиною грижових воріт від 2 до 5 см (середні грижі). Кожна з груп розділена на дві підгрупи за принципом виконаних пластик. У групах порівняння з 33 і 34 хворих виконувалися операції по класичній методиці (Мейо-Сапежко): у 33 - з грижового воротами до 2 см і у 34 - з отвором від 2 до 5 см. У 33 пацієнтів з грижового воротами до 2 см застосували адаптирующий шов за оригінальною методикою, яка була як завершальний етап симультанних операцій лапароскопічної холецистектомії під контролем лапароскопа в епігастрії, для чого використовували 2 бічних 2 мм розрізу латерально вправо і вліво від пупка. У 34 хворих з воротами від 2 до 5 см застосували оригінальну малоінвазивної методику зі зміцненням поліпропіленової сітки, встановленої позаду м'язів, для чого після розтину шкіри довжиною 3 см в пупкової складки, рану розтягували, виділяли грижові ворота і обробляли грижової мішок, тупо пальцем і тупфером формували позаду прямих м'язів простір, куди встановлювали поліпропіленову сітку за величиною більше отвори на 5-6 см. сітку фіксували 4-8 швами у вигляді розтяжок, кількість швів залежало від розміру імплантату. Поверх зшивали апоневроз без натягу і шкіру.
Отримані результати. В результаті аналізу результатів операцій в ретроспективної групі з 463 хворих з пупковими грижами на основі сформованої схеми системного підходу до проблеми вибору маршрутизації хворих з пупковими грижами, яка, на нашу думку, оптимізує даний процес, були отримані дані: А. - У 272 (58 , 8%) це було супутнє захворювання при іншій важчій патології черевної порожнини, сечової системи і органів таза; з них у 134 (49%) питання про операцію вирішувалося через класичний доступ, причому у 86 (64,2%) з 134 доступ здійснювався поза зоною пупка, у 138 (51%) - лапароскопічний. Б. - 46 пацієнтів (9,9%) госпіталізовані з приводу захворювань живота, і при огляді у них додатково виявлено пупкова грижа. В. - 62 (13,4%) хворих госпіталізовані з приводу пупкової грижі, але у них вже в стаціонарі виявлена інша патологія, про яку пацієнт не підозрював, що вимагає оперативного лікування. Г. - Група хворих з 64 (13,8%) осіб, у яких була пупкова грижа як ізольована патологія. Д. - У 19 (4,1%) хворих найближчим часом після видаленням грижі була виявлена нова патологія, на яку з різних причин не звернуто увагу.
У проспективной групі при аналізі даних не менше ніж через рік після операцій показники у 201 (100%) пацієнта склали: А. - 146 - завдяки впровадженню нової системи Виявлення пупкової грижі збільшилася на 13,8%, досягнувши 72,6% проти 58, 8% (p≤0,05). Б. - Але все ж у 7 пацієнтів грижа не була помічена в поліклініці і виявлена в стаціонарі, проте помилка діагностики знизилася на 6,4%: з 9.9 до 3,5% (p≤0,05). В. - Знизилася Виявлення другої патології у хворих з пупкової грижі в стаціонарі (у 8 з 201) з 13,4 до 4,0%, тобто на 9,4% (p≤0,05). Г. - У цій групі 38 хворих поступили з пупкової грижі і відбулося збільшення пацієнтів з ізольованою патологією на 5,1%: з 13,8 до 18,9% (p≤0,05). Д. - Додатково холецистолітіаз виявлено тільки у 2, відбулося зниження на 3,1% до 1,0% (p≤0,05). Таким чином, в зв'язку з впровадженням моделі прийняття рішення в проспективной групі були отримані достовірно кращі результати. Так, тільки у 3,5% була виявлена патологія, яка потребує додаткового оперативного лікування, що в 4 рази менше, ніж в групі ретроспективного аналізу - 13,4%. З 58,8 до 72,6% збільшилася Виявлення іншої патології, 92,3% погодилися на симультанну операцію, що позбавило їх від можливих негативних наслідків послідовних операцій, ризик яких зростає при такому підході. Попереднє формування програми оперативного лікування у 18 з 42 пацієнтів дало можливість замінити класичну пластику на малотравматичних з кращими функціональними і косметичними результатами.
Що стосується конкретної хірургічної роботи по застосуванню нових методик, то ми отримали зниження післяопераційних ранових ускладнень в групі з малими грижами з 14,2 до 4,4%, а з середніми з 23,7 до 11,7%, тобто в три і два рази. Класичні методики припускають велику препаровку, щільне зшивання тканин, тим самим ишемизацию, залишення досить великої кількості шовного матеріалу, що призводить до утворення скупчення серозно-геморагічної або серозної рідини, і навіть до інфікування. Тому сірому зустрілися у 6,9% пацієнтів з грижового воротами до 2 см проти відсутності в групі без застосування травматизації тканин. У пацієнтів з грижовим воротами до 5 см частота виникнення сірому незалежно від способу оперативного втручання не змінилася, ми пов'язуємо це з реакцією на чужорідне тіло. Однак у даній категорії пацієнтів після виконання малотравматичної техніки частота виникнення інфільтратів була в три рази менше, нагноєння не виникало. У той час як у пацієнтів після класичних методик нерідко виникали гематоми, з результатом в нагноєння у чотирьох хворих і у флегмону у одного. Що зажадало більш тривалого лікування з великими економічними витратами і трудопотерь.
Основне в результатах герниопластики - це зіставлення рецидивів, а оскільки основна частота їх падає саме на перший і другий роки, ми зіставили дані через 2 роки. Після огляду 59 з 67 хворих групи порівняння рецидиви зареєстровані у 4, по 2 в кожній підгрупі, тобто частота склала 6,9%. У 60 з 67 з'явилися на огляд хворих основної групи рецидиви зареєстровані тільки у 2 (6,9%) в підгрупі, де застосовувався адаптирующий шов. Таким чином, в підгрупах з грижового воротами до 2 см ми отримали однакові результати і не отримали рецидивів при величині воріт від 2 до 5 см при застосуванні малотравматичної методики. Однак косметичний ефект був вище в основних підгрупах, оскільки на шкірі в околопупочной області замість добре вираженого рубця від 8 до 12 см був малопомітний рубець від 1,5 до 3 см завдовжки.
Зіставлення цін в один і той же часовий проміжок показав, що роздільний спосіб оперування призводить до подорожчання лікування для лікарні, однак суми можуть бути дві, як за окремі випадки госпіталізації, тому втрати йдуть як би з боку загальнодержавних структур. Проведення симультанних операцій стає невигідно для лікарень, оскільки зростають витрати, а страхові компанії оплачують як за один випадок госпіталізації, тим самим зникає і стимуляція на місцевому рівні. Так, при виписці хворого після симультанних операцій з приводу хронічного холециститу і пупкової грижі в один і той же період часу лікарня отримує 18.489 рублів. В цей же час при виписці хворих з пупкової грижі і холециститом суми складають 12.301 рубль і 16.848 рублів. В цьому є певне протиріччя, хоча формально правильно.
висновки
- Оптимізація відбору хворих на амбулаторному етапі дала можливість збільшити не тільки частоту діагностики пупкових гриж на 13,8%, а й супутньої патології на 9,4%.
- Впровадження малотравматичних методик пластики при пупкових грижах у порівнянні з класичними методами призвело до зменшення ранових ускладнень на 9,8-12,0% в різних підгрупах, зникнення рецидивів після малотравматичної пластики, краще косметичного ефекту і зниження витрат.
бібліографічна посилання
Модин І.В., Баулін А.А., Бауліна Н.В., Баулін В.А., Бауліна О.А. СИСТЕМНИЙ ПІДХІД ДО ПРИЙНЯТТЯ РІШЕННЯ ПРО ОПЕРАЦІЇ при пупкової грижі // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 4 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26573 (дата звернення: 20.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?