Токсоплазмоз - широко поширена зоонозная паразитарна інфекція, що характеризується поліморфізмом клінічних проявів і значною варіабельністю перебігу процесу: від здорового, безсимптомного носійства до важких, летальних форм хвороби. Токсоплазмоз несе потенційну загрозу для плода при зараженні ним під час вагітності. Одним з найбільш поширених методів профілактики вродженого токсоплазмозу є проведення скринінгового серологічного обстеження вагітних на токсоплазмоз і призначення антимікробної терапії та / або переривання вагітності при його виявленні.
Для лабораторної діагностики токсоплазмозу вагітних найчастіше застосовують серологічні методи: реакцію непрямої імунофлюоресценції (РНІФ), імуноферментний аналіз (ІФА Toxo IgG, IgM). Діагноз підтверджується достовірно наростаючою динамікою показників цих тестів, їх високим рівнем або наявністю антитіл класу IgM і вивченням їх динаміки.
Труднощі профілактики токсоплазмозу до теперішнього часу обумовлюються, перш за все, відсутністю офіційно затвердженої національної програми досліджень в даній області, що проводяться на сучасному рівні.
Метою цієї роботи було раннє виявлення токсоплазмозу у вагітних і новонароджених та обґрунтування доцільності використання антимікробної терапії для профілактики вродженої інфекції.
Пацієнти і методи проведення дослідження
Під нашим спостереженням перебувало 537 вагітних, які вперше звернулися в Міський центр по токсоплазмозу (ГЦТ) в період з 2010 по 2013 р, у віці від 18 до 40 років (середній вік склав 27,6 ± 1,34 року), і 145 новонароджених .
Підставою для спостереження був факт виявлення в сироватці крові пацієнтів антитіл класів IgМ і / або IgG до Toxoplasma gondii і високі рівні антитіл в РНІФ.
Основну групу склали 48 вагітних з інаппарантним токсоплазмозом і 34 їх новонароджених, контрольну групу - 489 вагітних, інфікованих токсоплазмами, і 107 їх новонароджених.
Для вирішення поставлених завдань проводилися клінічні спостереження, комплекс лабораторних і функціональних методів діагностики в динаміці у вагітних жінок, які перебувають під наглядом у гінеколога жіночої консультації. У всіх вагітних ретельно вивчався епідеміологічний анамнез. При цьому найбільша увага приділялася наявності акушерської, гінекологічної та соматичної патології, виявлення ознак гострого манифестного токсоплазмозу під час вагітності і в попередні 6 місяців (субфебрилітет, ознаки інтоксикації, полілімфаденіт, діарейнимсиндром, артралгії, міалгії і т. Д.).
Всім вагітним в жіночих консультаціях не менше двох разів проводилися ультразвукове дослідження плоду (на терміні гестації 9-10 і 28-30 тижнів) і органів черевної порожнини, електрокардіографічне дослідження (ЕКГ), загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, коагулограма, загальний аналіз сечі . Діагноз токсоплазмозу встановлювався клінічно і підтверджувався лабораторними тестами: Ніф і ІФА IgG, IgM. Всі дослідження проводилися в ГЦТ при первинному обстеженні, в динаміці і після закінчення лікування (якщо воно проводилося).
Крім дослідження крові матері, нами проводилось визначення специфічних антитіл IgG і IgM в пуповинної крові новонароджених. Кров забиралася з судин пуповини відразу слідом за її пережатием і перетином після пологів.
Результати дослідження та їх обговорення
При обробці даних епідеміологічного анамнезу виявлено, що серед факторів ризику інфікування токсоплазмами жінок важливу роль відіграють контакти з тваринами, зокрема з кішками (84,5% випадків контакту), контакт з грунтом (робота на заміських дачних ділянках (56,4% випадків )), вживання термічно слабообработанних м'ясних продуктів (47,6% випадків), а також виробнича зайнятість (23,7% випадків).
У основної групи пацієнтів інаппарантная токсоплазмоз протікав без клінічних проявів.
Аналіз вивчення даних гінекологічного анамнезу виявив високу частоту зустрічальності хронічних запальних захворювань і специфічних урогенітальних інфекцій, що грають важливу роль в етіопатогенезі внутрішньоутробного інфікування у жінок основної групи в порівнянні з контрольною. Частота народження порушень менструальної функції і безпліддя була значно вище у вагітних, інфікованих токсоплазмами.
Наявність токсоплазмової інфекції має суттєвий вплив на перебіг вагітності і пологів, будучи причиною більшості приєднуються згодом ускладнень і однією з основних причин невиношування вагітності. Обтяжений акушерський анамнез (мимовільні викидні, завмерла вагітність, частота медичних абортів і ін.) Мав місце у 2/3 з числа жінок, інфікованих токсоплазмами. Дані за вроджені вади розвитку і ранню неонатальну смерть відзначені тільки в групі жінок, інфікованих токсоплазмами.
Аналіз результатів ІФА IgG і IgM дозволив виділити основну групу вагітних з інаппарантним токсоплазмозом і контрольну - вагітних, інфікованих токсоплазмами в залежності від рівня антитіл: низькими (52-132 ME), середніми (135-280 ME) і високими (280-1000 ME) . Високі рівні токсоплазмової антитіл IgM реєструвалися у жінок з инаппарантной формою токсоплазмозу, а при інфікуванні токсоплазмами - не реєструвалися.
Рівні антитіл в реакції непрямої імунофлюоресценції (РНІФ) визначалися в співвідношенні 1:40, 1:80, 1: 160 - у контрольної групи і в співвідношенні 1: 320, 1: 640, 1: 1280, 1: 2560 - у основної групи вагітних .
Всім пацієнтам основної групи призначалася антимікробну терапія з II триместру вагітності за схемою: спіраміцин 3 млн МО на добу і фолієва кислота по 1 таблетці 3 рази на день. Тривалість лікування визначалася індивідуально, залежно від зниження рівнів токсоплазмової антитіл і не перевищувала трьох курсів.
Спіраміцин - макролідних антибіотиків природного походження, є ефективним і найбільш безпечним засобом лікування токсоплазмозу. Він єдиний з антибактеріальних препаратів, який може призначатися в ранні терміни вагітності без тимчасових обмежень, починаючи з першого триместру.
Результати серологічних показників до лікування і після, а також перед пологами представлені в табл. 1 і 2.
При проведенні дослідження пуповинної крові методом ІФА і Ніф новонароджених від матерів з инаппарантной формою токсоплазмозу основної групи, які отримали курс антимікробної терапії, і новонароджених від матерів, інфікованих токсоплазмами, контрольної групи були виявлені специфічні токсоплазмової антитіла IgG у 34 дітей основної та 107 новонароджених контрольної групи. Токсоплазмової антитіла IgΜ не виявлялися ні в однієї дитини. При цьому рівень антитіл новонароджених відповідав рівню антитіл у матері, що пов'язано з передачею антитіл трансплацентарно.
Отримані результати динамічного спостереження дітей, народжених від матерів з інаппарантним токсоплазмозом і матерів, інфікованих токсоплазмами, не виявили відставання у фізичному, моторному та нейропсихічних розвитку.
Контрольне серологічне дослідження дітей, проведене у віці від 12 місяців до року, не виявило як специфічних антитіл класу IgM, так і наростання титрів токсоплазмової антитіл класу IgG, як у дітей основної, так і контрольної груп.
На підставі наших досліджень можна стверджувати, що інаппарантная токсоплазмоз повинен розглядатися як фактор високого ризику розвитку ускладнень перебігу вагітності та пологів, що в подальшому може відбиватися на стані здоров'я дитини.
Аналізуючи представлені дані, підтверджується необхідність проведення комплексних лабораторних досліджень на токсоплазмоз серед вагітних жінок, що включають в себе комплекс серологічних методик; представник природних макролідів спіраміцин розглядається в даний час як антибіотик першочергового вибору в першому триместрі вагітності при лікуванні інаппарантная токсоплазмозу матері і профілактиці вродженої інфекції плода.
висновки
- Для визначення ризику розвитку вродженого токсоплазмозу при первинному обстеженні вагітних на ранніх термінах, найбільш інформативними є дані епідеміологічного анамнезу (можливість зараження під час вагітності) і результати серологічного скринінгу РНИФ і ІФА IgM і IgG до Toxoplasma gondii в сироватці крові.
- Динаміка показників РНИФ і рівнів антитіл IgG і IgM в ІФА служать маркером ефективності проведеної терапії.
- Своєчасне виявлення токсоплазмозу на ранніх термінах вагітності і призначення комбінованої етіотропної терапії запобігає розвитку вродженого токсоплазмозу.
- В результаті катамнестичних спостереження (тривалістю до року) за дітьми, народженими від матерів з інаппарантним токсоплазмозом, включених в дослідження, не було виявлено клініко-лабораторних та інструментальних ознак вродженого токсоплазмозу, що свідчить про ефективність проведеної медикаментозної профілактики цього захворювання.
література
- Лисенко А. Я., Владимова М. Г., Кондрашин А. В., Майорі Дж. Клінічна паразитологія. Під ред. Лисенко А. Я. Женева, ВОС; 2002.
- Guerina N., Hsu H., Meissner C., Maguire J., Lynfield R., Stechenberg B. et al. Neonatal serologic screening and early treatment for congenital Toxoplasma gondii infection // N Engl J Med. 2004; 330 (26): 1858-1863.
- Бєляєва Н. М., Зембатова С. Х., Іванова Л. П., Дзуцева Ф. К., Нікітіна Г. Ю., Борисенко Ю. В. Особливості діагностики і лікування токсоплазмозу у вагітних // Лікуючий Лікар. 2011. № 11. 24-26.
- Peyron F., Wallon M., Liou C., Garner P. Treatments for toxoplasmosis in pregnancy (Cochrane Review). In The Cochrane Library 2003; Oxford: Update Software.
- Лобзин Ю. В., Васильєв В. В., Тимченко В. Н., Васильєва І. С. Токсоплазмоз вагітних: досягнення і невирішені питання // Російський медичний журнал. М., 2001; 37-39.
- Про виявлення та профілактики токсоплазмозу в м Москві: Методичні рекомендації. М., 2013.
- Бєляєва Н. М., Зембатова С. Х., Дзуцева Ф. К. Проблема токсоплазмозу у вагітних і новонароджених. Матеріали IV Всеросійського Конгресу з інфекційних хвороб. М., 2012; 51-52.
Н. М. Бєляєва *, доктор медичних наук, професор
С. Х. Зембатова *, 1
Л. П. Іванова *
Ф. К. Дзуцева **
Ю. В. Борисенко **, кандидат біологічних наук
* ГБОУ ВПО РНІМУ ім. Н. І. Пирогова МОЗ РФ, Москва
** ГЦТ ДЗМ, Москва
1 Контактна інформація: [email protected]
Abstract. 537 pregnant women applied to City Toxoplasmosis Center during the period of 2010-2013 and 145 newborns were been checked. As it is shown in the article toxoplasmosis has important role in obstetric-gynecologic pathology. Finding toxoplasmosis antibodies IgM in women's organisms as well as high levels of indirect immunofluorescence reaction marker of inapparent toxoplasmosis should be considered as indication of necessity of preventing and medical measures.
Купити номер з цією статтею в pdf
