Що таке варикоцеле?

1. Симптоми і класифікація варикоцеле:
2. діагностика:
3. Показання для лікування варикоцеле.
4. Хірургічне лікування варикоцеле. Операції при варикоцеле.
5. Види хірургічних втручань при варикоцеле.
6. Операція Яковенко з видалення варикоцеле яєчка.
7. Ендоваскулярна оклюзія яичковой вени при варикоцеле.
8. Лапароскопічна варікоцелектомія.
9. Субінгвінальная мікрохірургічна варікоцелектомія. Операція Мармара.
10. Підготовка до операції Мармара або мікрохірургічної варікоцелектомія.

Варикоцеле - це варикозне розширення вен, що утворюють так зване гроздевідное (лозовідного), розширення вен сім'яного канатика. Насіннєвий канатик це утворення, в яке входить сім'явивіднупротоку, за яким сперматозоїди викидаються в сечовипускальний канал, а також артерія і вени. Через вени сім'яного канатика кров від яєчка відтікає в магістральні вени - нижню порожнисту справа і ниркову вену зліва. Внаслідок несиметричності впадання, а також внаслідок анатомічних особливостей, розширення вен найчастіше спостерігається зліва (в 80-90 відсотках випадків). Рідше виникає варикоцеле справа і ще рідше буває двостороннім.

Розвиток цього захворювання пояснюється тим, що клапани (рисунок 1), які існують у венах, і які по ідеї повинні перешкоджати зворотному току крові, не працюють, або працюють погано. При підвищенні тиску в венах (наприклад, у вертикальному положенні тіла, при фізичному навантаженні) це тиск починає передаватися у зворотному напрямку, поступово викликаючи розширення венозного судини.

Назва "варикоцеле" походить від поєднання двох слів: латинського слова varix, що означає "венозний вузол" і грецького слова kele - пухлина, і все разом означає "пухлина з венозних вузлів". Також, як і при варикозному розширенні вен на ногах, це захворювання розвивається при поганому функціонуванні клапанів в венах, що призводить до зворотного току крові.

При варикоцеле розширення вен має такий же механізм, що і при варикозної хвороби (корінь у цих слів один і той же). Нерідко варикоцеле, варикозна хвороба і геморой зустрічаються разом.

Широко поширене захворювання, що виявляється у 16,2% обстежених пацієнтів. Під час призову на військову службу варикоцеле виявляють у 1-7% молодих людей. Найбільша частота варикоцеле (15 - 19,3%) припадає на 14-15-річний вік. У дітей до 10 років варикоцеле зустрічається в 0,7-5,7% випадків. Варикоцеле ускладнюється тим, що у 40-80% хворих виявляють порушення сперматогенного функції яєчок. У 30-40% чоловіків, обстежуваних з приводу безпліддя, виявляють варикоцеле.

причини

Однією з причин варикоцеле вважали недостатність клапанів яичковой вени або вроджена відсутність цих клапанів. Внаслідок підвищеного ретроградного кровотоку вниз по яичковой вені відбувається розширення, вен гроздевидного сплетення. Розвиток варикоцеле пояснювали також впаданням під прямим кутом лівої внутрішньої насіннєвої вени в ліву ниркову вену. На відміну від правої впадає під гострим кутом в нижню порожнисту вену, що нібито ускладнює кровообіг на лівій стороні, чим і пояснювали велику частоту розширення вен сім'яного канатика: зліва - 80-86%, праворуч - 7-19%, з двох сторін - 1 -6% випадків.

Інший конституційної особливістю, що призводять до розширення, вважали слабкість венозних стінок гроздевидного сплетення, що проявлялося у втраті м'язових волокон і заміщення їх сполучною тканиною, і слабкість м'язи піднімає яєчко. Високий тиск в нирковій вені призводить до неспроможності клапанів яичковой вени і розвитку обхідного шляху зі зворотним струмом венозної крові з ниркової вени по яичковой в гроздевідное сплетіння і далі по зовнішній насіннєвий вені в загальну клубову - компенсаторний ренокавальний анастомоз. У разі аномального впадання правої яичковой вени в праву ниркову вену (в 10% випадків) при кої ниркової гіпертензії може розвинутися правосторонній варикоцеле.

Найбільш частою причиною звуження лівої ниркової вени у хворих з варикоцеле є обмеження її між верхньою брижових артерією і стовбуром аорти в так званому артеріальному аортомезентеріальном «пінцеті». Різке переповнення гроздевидного сплетення в положенні стоячи зникає при переході хворого в положення лежачи (ортостатичне варикоцеле).

При органічному стенозі ниркової вени, викликаному рубцевим процесом в навколишньому ниркову вену клітковині (в результаті травми, запального процесу), при нефроптоз, кільцеподібної ниркової вени стійка СТЕНОТИЧНИМ деформація венозного стовбура супроводжується постійної кої гіпертензією в нирці, наповнення розширених вен сім'яного канатика зберігається або мало змінюється при переході хворого з положення стоячи в положення лежачи. При такому вигляді стенозу ниркової вени варикоцеле може супроводжуватися протеїнурією, гематурією, що пояснюється вагою циркуляторних розладів в нирковому венозному руслі. Варикоцеле при стенозі ниркової вени існує, як правило, з дитинства і має тенденцію до прогресування.

Інтерпретація венограмм кровотоку у дітей з варикоцеле дозволила виділити наступні патогенетичні фактори:

• при порушенні ембріогенезу лівосторонньої нижньої порожнистої вени (супракардінальной) і підвищенні гідростатичного тиску в залишилася кардинальної венозної системі - виникнення антеградного струму венозної крові, що забезпечує регрес первинної кардинальної венозної системи;
• аномалії розвитку сполучнотканинних структур венозної стінки і не компенсоване стан клапанного апарату як магістральних, так і регіональних вен;
• утруднення відтоку венозної крові з нирки або порушення клапанних структур лівої яичковой вени.

Однак якщо патогенез первинного варикоцеле досі викликає дискусії, то розширення вен сім'яного канатика вторинного походження у людей старших вікових груп свідчить в більшості випадків про новоутвореннях в нирках, в заочеревинному просторі, тазу.
П гаю кажучи, причиною виникнення розширення вен сім'яного канатика є неправильний розвиток стінки вени, яка в разі варикоцеле, має збиткові клапани, а нерідко і повністю їх позбавлена. Сприятливими до варикоцеле чинниками є застійні явища в органах малого тазу - запори, нерегулярність статевого життя, важка фізична робота.

Існує різновид варикоцеле, зване "вторинне варикоцеле". Внаслідок розвитку пухлини в черевній порожнині або заочеревинному просторі порушується відтік крові з вен сім'яного канатика. Внаслідок чого і відбувається розширення венозної стінки. Такий різновид хвороби змушує ретельно обстежити пацієнта, що страждає варикоцеле, з метою виключення такої серйозної патології, як пухлина нирки, а також інших пухлинних захворювань. При вбогості проявів варикоцеле таїть в собі велику небезпеку виникнення чоловічого безпліддя. При обстеженні хворих з варикоцеле в 40-80% випадків виявляється порушення сперматогенного функції яєчок.

Симптоми і класифікація варикоцеле:

З амо по собі варикозне розширення вен сім'яного канатика великою проблемою не є, життя пацієнта не загрожує, і з ним можна спокійно прожити все життя без особливого занепокоєння. Проблемою може бути основне ускладнення цього захворювання - чоловіче безпліддя.

Прояви варикоцеле знаходяться в прямій залежності від величини розширення вен. При першій стадії захворювання зазвичай ніяких проявів хвороби не відзначається. Нерідко варикоцеле в цій стадії виявляється при профілактичних оглядах (якщо звичайно хірург або уролог оглядає пацієнта належним чином). У вертикальному положенні можна промацати розширені вени. При переході в горизонтальне положення вени спадаються і стають непомітними.

При другій стадії варикоцеле, яка може стати цілком закономірним наслідком відсутності лікування першої стадії, вени розширюються більшою мірою. Вони спускаються у вигляді грон нижче нижнього полюса яєчка. При огляді виявляється асиметрія. Яєчко на стороні опускається, внаслідок чого відповідна половина мошонки відвисає. Хворий скаржиться на біль, яка може бути абсолютно різної інтенсивності - від незручності при ходьбі до гострих болів типу невралгії. У деяких хворих відзначається відчуття печіння в області мошонки, а також посилене потовиділення. Не рідкість зниження статевої функції.

При третій стадії болю постійні і турбують поза фізичного навантаження - в спокої, вночі. Мошонка збільшена за рахунок численних "грон" вен, які спускаються значно нижче нижнього полюса яєчка. У багатьох дослідженнях було доведено, що в такому стані в яєчку відбувається порушення сперматогенезу - утворення сперматозоїдів, хоча атрофія яєчка відбувається рідко.

діагностика:

Р аспознаваніе варикоцеле нескладно. При огляді звертають увагу на сторону поразки, відзначають розширення вен гроздевидного сплетення в лівій половині мошонки або з обох сторін. При пальпації визначаються узловато розширені вени гроздевидного сплетення, розміри і консистенція яєчок. Відзначають характер варикоцеле - ортостатичне або постійне наповнення вен.

Наявність постійного варикоцеле в орто- і кліностазе може свідчити про органічне ураження венозної системи, тромбозі ниркових вен, здавленні новоутворенням венозних магістралей і т.п. При зборі анамнезу звертають увагу на давність симптому, наявність травми поперекової області, можливу трансформацію ортостатического в постійне варикоцеле.

Зі спеціальних лабораторних досліджень необхідний аналіз еякулята (у повнолітніх) для динамічного спостереження, але не для вирішення питання про операцію, так як вже доведено негативний вплив варикоцеле на сперматогенез. Зменшення рухової функції сперматозоїдів часто буває єдиним проявом порушення сперматогенезу.

Пропоновані методи діагностики - реографія, теплографія, термометрія, допплероскопія, ультразвукове сканування органів мошонки - є факультативними. У той же час саме допплероскопія з УЗД дозволяють діагностувати так звані субклінічні форми варикоцеле, особливо у дітей дошкільного та раннього шкільного віку.

Венографіческіе дослідження є основними в діагностиці і виборі методу лікування при варикоцеле. Однак до сих пір тривають дискусії про максимально прийнятному і ефективний спосіб контрастного дослідження вен яєчка. Поряд з ретроградною нирково-яичковой венографія використовують поєднання оперативних посібників з до-, інтра- і післяопераційної антеградной венографія, трансскротальной тестікулофлебографіей.

Показання для лікування варикоцеле.

Основні показання до хірургічного лікування такі:

• Безпліддя у чоловіка. Після акуратно виконаної операції спостерігається поліпшення якості та збільшення кількості сперматозоїдів в спермі.
• Наявність симптомів варикоцеле - болі і відчуття тяжкості в мошонці, косметичний дефект.
• Варикоцеле періпубертатном віку (юнацьке) - деякі дослідники вважають за необхідне максимально рано проводити операцію, щоб не допустити ураження яєчок.
• Гипогонадизм або зменшення обсягу лівого яєчка в порівнянні з контралатеральной на 15-20% і більше.

Хірургічне лікування варикоцеле. Операції при варикоцеле.

Лікування варикоцеле яєчка тільки хірургічне. Ця операція є самим часто виконуваних втручанням при лікуванні чоловічого безпліддя. Мета операції по усуненню варикоцеле полягає в перетині всіх розширених вен, за якими відбувається зворотний перехід крові в гроздевідное сплетіння.

Застосовують кілька видів хірургічних втручання з різних доступів (заочеревинний, паховий, мошоночних) - операція Іваніссевіча, Паломо, Мармара, мікрохірургічні і лапароскопічні операції, перкутанная емболізація. Хворі швидко відновлюються і виписуються зі стаціонару протягом однієї доби після операції. За статистикою, після операції поліпшення показників спермограми спостерігається в середньому в 66% випадків, а відсоток спонтанного настання вагітності протягом першого року після операції становить 43%. Крім того, у чоловіків з низьким рівнем тестостерону після операції варікоцелектомія відзначається значне його підвищення.

Види хірургічних втручань при варикоцеле.

Ретроперитонеальні операції - Паломо / Іванісевича при варикоцеле яєчка.

Операція Іванісевича при варикоцеле.

Перев'язка яичковой вени (операція Іванісевича) і перев'язка яєчкові вени і артерії (операція Паломо).

Плюси даної операції варикоцеле:

• Технічно нескладні і нетривалі.

Мінуси даної операції варикоцеле:

• Висока частота рецидивів.
• Велика ймовірність розвитку водянки (гідроцеле) лівого яєчка.
• Великий розріз.

Операція Яковенко з видалення варикоцеле яєчка.

Перев'язка яичковой вени на рівні мошонки.

Плюси даної операції варикоцеле:

• Технічно нескладна і нетривала операція варикоцеле яєчка.

Мінуси даної операції варикоцеле:

• Висока частота рецидивів.

Ендоваскулярна оклюзія яичковой вени при варикоцеле.

Плюси даного методу лікування варикоцеле:

• Немає хірургічного доступу.
• Немає ризику отримання травм через артерії і лімфатичних судин.

Мінуси даного методу лікування варикоцеле яєчка:

• Променеве навантаження.
• Велика тривалість маніпуляції.

Лапароскопічна варікоцелектомія.

Лапароскопічна варикоцеле операція.

Плюси даної операції з видалення варикоцеле яєчка:

• Можливість ідентифікації та збереження артерії.

Мінуси даної операції варикоцеле:

• Необхідність интубационного наркозу.
• Імовірність ушкодження внутрішніх органів і внутрішньої кровотечі.
• Імовірність розвитку спайкової хвороби.

Субінгвінальная мікрохірургічна варікоцелектомія. Операція Мармара.

Мікрохірургічна операція при варикоцеле. Мінімальні розміри операційної рани, при цьому найкраща візуалізація всіх розширених вен.

Операція Мармара. Мікрохірургічна варікоцелектомія.

Плюси даної операції:

• Максимальна ефективність.
• Найменша частота рецидивів варикоцеле.
• Мінімальна кількість ускладнень.
• Найкращий косметичний ефект.

Даний спосіб вже давно на Заході є методом вибору, це найбільш ефективний і безпечний спосіб лікування. Його безпеку обумовлена ​​малою інвазивністю в порівнянні з іншими методами, а ефективність - найменшим числом ускладнень і рецидивів.

Хірургічний доступ здійснюється у зовнішнього кільця пахового каналу, і знаходиться нижче рівня носіння білизни, на відміну від ретроперитонеальному і лапароскопічних методик.

Довжина розрізу не перевищує 2-3см, що можна порівняти з лапароскопічним доступами і набагато менше, ніж при ретроперитонеальном доступі.

Підготовка до операції Мармара або мікрохірургічної варікоцелектомія.

Обсяг обстеження перед проведенням операції Мармара або мікрохірургічної варікоцелектомія:

1. Загальний аналіз сечі.
2. Клінічний аналіз крові.
3. Коагулограма.
4. Біохімічний аналіз крові (в стандартному обсязі).
5. ЕКГ і огляд терапевта (для пацієнтів старше 50 років).
6. Аналізи на RW, ВІЛ, Hbs-аг і HCV-ат (тобто аналізи на ВІЛ, сифіліс, гепатити В і С).
7. Рентгенографія органів грудної клітини або флюорографія.
8. Група крові і Rh-фактор.

Дослідження перераховані в пунктах 15 мають "термін придатності" до 15 діб на дату операції. Для аналізів на RW, ВІЛ, Hbs-аг і HCV-ат "термін придатності" становить до 3-х міс. Для рентгенографії органів грудної клітки або флюорографії - 6 міс.

Консультації з усіх питань, пов'язаних з лікуванням варикоцеле проводиться в клініці і частково по інтернету з лікарем урологом.

профілактика варикоцеле

Для зменшення розширення вен сім'яного канатика іноді досить усунення застійних явищ в органах малого таза (нормалізація стільця, виключення тривалого фізичного напруження, регулювання статевого життя, виключення алкоголю і т.д.). Корисні заняття спортом, достатній відпочинок, вітаміни та ін. В результаті застосування таких заходів в ряді випадків зменшується розширення вен, хвороба не прогресує.

За матеріалами сайту: www.hospital1.ru