Харчова алергія - це імунологічно опосередкована реакція підвищеної чутливості організму до харчових продуктів. Харчова алергія належить до числа найбільш поширених хвороб дітей раннього віку і є пусковим фактором розвитку багатьох алергічних захворювань. У зв'язку з цим цілком зрозумілий інтерес дослідників до даної проблеми [1].
Поняття алергія походить від грецького «allon argon», яке означає «реагувати відмінно». Таким чином, алергія може бути визначена як гіперреакція або гіперчутливість імунної системи до одного або більше алергенів. IgE-опосередкована харчова алергія зустрічається у 2-2,5% населення в світі (Taylor, 2001). Поширеність алергічних хвороб у дітей значно збільшилася за останні 20-30 років.
Харчова алергія виникає в результаті сенсибілізації дитини харчовими антигенами (білками коров'ячого молока, яєць, риби, морепродуктів, горіхів і ін.). Носіями антигенних детермінант, що викликають алергічну реакцію організму з наступною алергічною реакцією, є інтактні білки і пептиди з молекулярною масою вище 1,5-5 кДа, причому у дітей першого року це, в основному, білки коров'ячого молока. 25-30% дітей, які страждають непереносимістю білка коров'ячого молока в перший рік життя, мають також непереносимість до білка сої.
Оскільки надходження харчових алергенів, зокрема антигенів коров'ячого молока, в організм дитини є одним з пускових механізмів виникнення алергічної реакції, основне завдання в профілактиці і лікуванні харчової алергії полягає в запобіганні або зниженні надходження антигенів в організм дитини. Це зумовлює ключову роль дієтотерапії в комплексному лікуванні харчової алергії. При цьому науковий прогрес і досягнення індустрії дитячого харчування дозволили створити і впровадити в широку педіатричну практику серію різних видів спеціалізованих продуктів для лікування і профілактики харчової алергії. Мета цього повідомлення - коротка характеристика цих продуктів.
До загальних принципів дієтотерапії харчової алергії у дітей раннього віку відносяться [2]:
елімінація причинно-значущих алергенів;
адекватна заміна елімініруемих продуктів іншими продуктами, які не є носіями алергенів;
забезпечення фізіологічних потреб в енергії та харчових речовинах, в тому числі мікронутрієнтів.
Джерелом антигенів можуть служити:
У дітей на природному вигодовуванні:
У дітей на штучному вигодовуванні:
молочні суміші-замінники жіночого молока і наступні суміші;
продукти прикорму.
Виходячи з цього дієтотерапія харчової алергії у дітей, що знаходяться на природному вигодовуванні, повинна передбачати:
елімінацію причинно-значущих алергенів з дієти матері шляхом елімінації коров'ячого молока або його заміни на інші джерела харчового білка, що не містять сенсибилизирующих факторів (козяче молоко, продукти на основі білків сої та ін.);
оптимізацію прикорму у дітей;
у важких випадках - заміну грудного молока на продукти на основі глубокогідролізованних білків молока або суміш амінокислот.
Дієтотерапія харчової алергії у дітей, які перебувають на штучному вигодовуванні, повинна включати:
елімінацію сумішей на основі коров'ячого молока;
заміну цих сумішей на спеціалізовані гіпоалергенні продукти;
оптимізацію прикорму.
Виходячи з цього для лікування харчової алергії у дітей першого року життя використовують такі види спеціалізованих продуктів:
продукти на основі ферментативного гідролізату білка коров'ячого молока, що включають суміш амінокислот і пептидів, позбавлених антигенних детермінант;
продукти на основі козячого молока;
продукти на основі білків сої;
продукти на основі суміші синтетичних амінокислот, позбавлених антигенних детермінант;
кисломолочні продукти (відповідно до багаторічних вітчизняними традиціями, що не підкріпленими, однак, строго доказовою базою).
Суміші на основі ферментативного гідролізату білка отримують шляхом розщеплення пептидних зв'язків білкових молекул під впливом протеолітичних ферментів (папаина, трипсину та ін.) З утворенням при цьому суміші пептидів з різною молекулярною масою. Ступінь гідролізу може бути різною: від глибокої з утворенням пептидів з молекулярною масою, в основному менше 1,5 кДа, до часткової, з утворенням суміші пептидів з різною молекулярною масою, в тому числі від 5 до 10 кДа і вище. Залежно від молекулярної маси білкових компонентів суміші поділяються на часткові і глибокі гідролізати.
Дані про молекулярно-масовий розподіл білкових фракцій деяких гіпоалергенних сумішей, що проходили гігієнічну експертизу в НДІ харчування РАМН, представлені в табл. 1 .
Як видно з таблиці, суміші, що відносяться до продуктів на основі глибокого гідролізу білків (Nutrilon Пепти ТСЦ з нуклеотидами фірми Nutricia Cuijk BV, Нідерланди; Alfare фірми Nestle Nederland BV, Нідерланди; Нутрамиген і Прегестіміл фірми Mead Johnson BV, США), характеризуються переважанням пептидів з молекулярною масою менше 1,5 кДа, на частку яких припадає 80-95% від загальної кількості пептидів. У той же час зміст пептидів з молекулярною масою більше 5-6 кДа і> 10 кДа, що володіють високою сенсибилизирующей активністю, в цих сумішах не перевищує 1,4% і 0,1% відповідно. Саме остання обставина лежить в основі ефективності призначення цих і аналогічних їм сумішей в лікуванні харчової алергії у немовлят. Менш чітка картина молекулярно-масового розподілу білкових фракцій має місце в разі сумішей, які відносять до числа продуктів на основі частково гідролізованих білків (табл. 1). Відносний вміст пептидів з молекулярною масою> 10 кДа коливається від повної відсутності (HiPP H. A. 1 і 2 фірм HiРР GmbH & Co.Export KG, Австрія) до 6% (Хумана ГА 1+, 2 фірми Humana GmbH, Німеччина). Інтерес представляють суміші Тьома Н. А. 1 і Тьома Н. А. 2 (DELICOSA Lebensmittel GmbH, Росія / Німеччина) на основі частково гідролізованого білка, в яких пептиди і вільні амінокислоти становлять молекулярний профіль досить широкого діапазону: вільні амінокислоти - 12,5 %, <1 кДа - 73,3%, 1-3 кДа - 6,82%, 3-5 кДа - 6,8%,> 5 кДа - 0,6%.
Слід, однак, підкреслити, що дані, представлені в таблиці, заявлені компаніями-виробниками, причому вони отримані з використанням ідентичних хроматографических методів, що, очевидно, відбивається і в одержуваних спектрах молекулярно-масового розподілу білкових фракцій. Більш того, переважання в суміші гідролізатів білка фракцій з низькою молекулярною масою не є гарантією відсутності у цих сумішей алергенних властивостей, оскільки є дані, що вказують на залишкову антигенну активність навіть у пептидів з молекулярною масою 1 кДа і менше. Крім того, при виготовленні ряду продуктів для зниження їх алергенних властивостей, суміші, крім гідролізу білків, піддають додатковій обробці, включаючи вплив високих температур, ультрафільтрацію і ін., Спрямованої на подальше зниження їх сенсибилизирующих властивостей.
У зв'язку з цим для більш точної оцінки ступеня зниження сенсибилизирующих властивостей суміші необхідно брати до уваги не тільки результати молекулярно-масового розподілу білкових фракцій, а й альтернативні методи лабораторної оцінки алергенність суміші і, головне, на нашу думку, результати клінічних спостережень.
До числа таких лабораторних методів відноситься, зокрема, вивчення зниження в сумішах бета-лактоглобуліну, що володіє найбільш вираженою алергенність з усіх білків коров'ячого молока (табл. 2 і 3) [2, 3, 4].
З урахуванням висловлених зауважень про відносність поділу сумішей на дві групи - на основі глубокогідролізованних і частково гідролізовані білків коров'ячого молока, наводимо перелік продуктів на основі глубокогідролізованних (табл. 4) і частково гідролізовані білків коров'ячого молока (табл. 5).
Як видно з табл. 4, продукти на основі глибокого гідролізу білків молока можуть бути отримані на основі гідролізу білків або молочної сироватки, або казеїну, що слід враховувати при призначенні сумішей дітям з переважною сенсибілізацією до білків молочної сироватки або казеїну. У той же час всі продукти на основі частково гідролізованих білків виробляють шляхом гідролізу білків молочної сироватки.
Дані про інгредіентному складі сумішей на основі глибокого і часткового гідролізу білків представлені в табл. 6. Як видно з неї, обидві групи сумішей на основі гідролізатів білка включають джерела всіх необхідних харчових речовин. Джерелами білків служать продукти їх гідролізу; джерелом жирів - суміш рослинних масел, а також, в деяких сумішах, среднецепочечние тригліцериди, які засвоюються в шлунково-кишковому тракті, минаючи лімфатичну систему, безпосередньо в кровотік. До числа таких сумішей відносяться: Прегестіміл, Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутрилак пептидів СЦТ. В деякі суміші на основі частково гідролізованих білків включені також риб'ячий жир і масло з одноклітинних як джерела довголанцюжкових поліненасичених жирних кислот - докозагексаеновой і арахідонової відповідно.
У зв'язку з тим, що харчова алергія часто поєднується з лактазной недостатністю, важливо підкреслити, що всі продукти на основі глибокого гідролізу білків є безлактозную; винятком є суміш Фрисопеп (Нідерланди). Джерелом вуглеводів в них служать сироп глюкози, мальтодекстрин, крохмаль. У той же час всі суміші на основі часткових гідролізатів білків включають лактозу. Обидві групи сумішей включають всі необхідні вітаміни, мінеральні солі та мікроелементи, а також умовно есенційну амінокислоту таурин, вітаміноподібні речовини - холін та карнітин. В деякі суміші вводять нуклеотиди (Нутрилон Пепти ТСЦ з нуклеотидами, Нідерланди), пребіотики (галакто- і фруктоолігосахаріди) (Нутрилон Гіпоалергенний 1 Immunofortis, Нутрилон Комфорт 1 і 2 Immunofortis, Нідерланди; Тьома Н. А. 1-2, Росія / Німеччина) , а також пробіотики (НАН ГА 1 і 2 з пробіотиками, Швейцарія).
Таким чином, вигодовування дітей з харчовою алергією сумішами на основі білкових гідролізатів дозволяє задовольняти їх фізіологічні потреби у всіх необхідних харчових речовинах і функціональних факторах (про- і пребіотики, нуклеотидах і ін.).
Разом з тим питання про показання до призначення сумішей на основі повних і часткових білкових гідролізатів дітям з харчовою алергією залишається досить спірним, що в значній мірі пов'язано з розглянутими коливаннями в ступені зниження алергенність таких продуктів, а також з різноманіттям форм харчової алергії і, в ще більшою мірою, харчової непереносимості. Як відомо, в останні роки основним підходом до профілактики харчової алергії є вигодовування дітей з груп ризику по розвитку алергії молочними сумішами на основі частково гідролізованих білків молока. Разом з тим незрозумілим залишається питання про можливість використання продуктів на основі часткового гідролізу білків не для профілактики, а для лікування харчової алергії.
Відповідно до точкою зору Комітету з харчування Американської академії педіатрії (ААР) і Європейського товариства педіатричної алергології та клінічної імунології / Європейського товариства педіатричної гастроентерології, гепатології та нутриціології (ESPACI / ESPGНAN) у дітей раннього віку з підтвердженим діагнозом харчової алергії необхідно повне виключення причинно значущих алергенів: у дітей, що знаходяться на виключно грудному вигодовуванні, призначення матері-годувальниці дієти з обмеженням коров'ячого молока, яєць, риби, арахісу фундука; при відсутності ефекту - використання у дітей сумішей на основі глибоких гідролізатів білка або на основі амінокислот або соєвих сумішей. Для дітей, які перебувають на штучному вигодовуванні, з підтвердженою алергією до білка коров'ячого молока зарубіжні фахівці рекомендують використовувати суміші на основі глибоких гідролізатів білка, а при відсутності ефекту - суміш на основі вільних амінокислот або соєві формули. ААР і ESPACI / ESPGНAN не рекомендують при IgE-залежною алергії до білків коров'ячого молока призначення сумішей на основі частково гідролізованих білків, що пов'язано з ризиком розвитку алергічних реакцій, які можуть бути викликані залишковими антигенними детермінантами, що містяться в таких продуктах, а також не використовувати суміші на основі козячого та овечого молока [5, 6, 7].
У той же час наші власні дані і спостереження провідних вітчизняних фахівців у галузі дієтотерапії харчової алергії вказують нa можливість використання сумішей на основі частково гідролізованих білків не тільки для профілактики, але і для лікування неважких форм харчової алергії. Зокрема, більше 10 років тому нами була показана така можливість при використанні суміші HiPP HА 1 і 2 [8], а в 2008 р - при призначенні дітям з легкою формою атопічного дерматиту - суміші Нутрилон ГА [9].
У зв'язку з цим можна, очевидно, погодитися з пропозицією виділяти серед сумішей на основі часткового гідролізу білків продукти, призначені тільки для профілактики харчової алергії (НАН ГА 1 і 2, Нутрилак ГА і ін.), І продукти, які можуть бути використані і для профілактики, і для лікування харчової алергії (HiPP HА 1 і 2, Хумана ГА 1+ і 2, Тема Н. А. 1 і Тьома Н. А. 2).
Таким чином, в даний час лікарі-педіатри та алергологи розташовують великим асортиментом сучасних спеціалізованих продуктів для профілактики і лікування харчової алергії і харчової непереносимості. Однак значна різноманітність складу цих продуктів і ступеня зниження їх алергенність вимагає максимальної індивідуалізації при призначенні таких продуктів з урахуванням як складу продукту і ступеня його залишкової алергенність, так і особливостей клінічного перебігу харчової алергії та інших форм харчової непереносимості.
З питань літератури звертайтеся до редакції.
І. Я. Кінь, доктор медичних наук, професор, академік РАПН
А. І. Сафронова, кандидат медичних наук
Л. С. Коновалова, кандидат біологічних наук
НДІ харчування РАМН, Москва
Молекулярно-масовий розподіл білкових компонентів сумішей на основі повних і часткових гідролізатів білка
Купити номер з цією статтею в pdf
