Синдром бронхіальної обструкції (СБО) - один з найбільш часто діагностуються клінічних синдромів в практиці врачапедіатра. При цьому СБО не може претендувати на роль самостійної нозологічної одиниці, незважаючи на його важкі клінічні прояви. У широкому сенсі СБО є комплексом ідентичних клінічних симптомів різного генезу з різними патофизиологическими механізмами розвитку, в кінцевому підсумку виявляється порушенням бронхіальної прохідності, яка визначає тяжкість патологічного процесу [1, 2, 5].
СБО зустрічається в клінічній картині багатьох інфекційних і неінфекційних, вроджених і спадкових, алергічних і неалергічних захворювань дитячого віку. Причиною обструкції дихальних шляхів у дітей можуть бути також пухлинні утворення як поза, так і всередині бронхів. Часто СБО обумовлений чужорідними тілами різного походження. Крім того, його причиною у дітей першого року життя можуть бути: респіраторний дістресссіндром, первинні імунодефіцитні стани, вроджені вади серця, бронхопульмональная дисплазія, аспірація сторонніх тіл, гастроезофагеальний рефлюкс. Разом з тим, незалежно від причини гостро розвиненого СБО, перші клінічні прояви його багато в чому ідентичні. Основними ознаками СБО у дітей є:
1. Клінічні:
- задишка (експіраторна, інспіраторна, змішана);
- емфізематозний здуття грудної клітки;
- коробковий перкуторний звук над легкими;
- аускультативно ослаблене дихання;
- сухі (у грудних дітей - вологі) розсіяні хрипи;
- свистяче дихання (wheezing).
2. Рентгенологічні:
- підвищена прозорість тканини легенів;
- горизонтальне положення ребер;
- низьке розташування діафрагми.
На численні літературних джерел, за останні 20-30 років відзначається зростання частоти СБО, перш за все серед дітей раннього віку при гострих респіраторних вірусних захворюваннях (ГРВІ). У кожної другої дитини з ГРВІ має місце бронхіальна обструкція тій чи іншій мірі вираженості. Часом це ускладнює проведення диференціальної діагностики з бронхіальною астмою, про що свідчать ретроспективні дослідження. У розвитку СБО, як правило, певну роль відіграють як фактори ризику розвитку бронхіальної обструкції, так і сприятливі фактори [2, 4, 7].
Серед факторів ризику розвитку бронхіальної обструкції у дітей, крім несприятливого стану зовнішнього середовища (пил, загазованість, незадовільні соціальнобитовие умови і т.п.), слід зазначити:
- спадкову схильність до атопії;
- спадкову і вроджену патологію бронхолегеневої системи;
- куріння (для маленьких дітей - пасивне);
- гіперреактивність дихальних шляхів;
- широке поширення ГРВІ серед дітей;
- поширення внутрішньоклітинних патогенів, особливо в останні роки [6, 8-10, 12].
З передбачають факторів найбільш часто згадуються:
- анатомофизиологические особливості дихальної системи дітей раннього віку;
- перинатальна патологія;
- гіперплазія тимуса;
- гіпотрофія;
- рахіт;
- раннє штучне вигодовування.
Нерідко фактори ризику розвитку СБО перехрещуються з сприятливими факторами і підсилюють патологічне дію один одного. При цьому джерело факторів ризику розвитку СБО в умовах сучасної урбанізації, технологічного прогресу і недосконалою екології невичерпний. Будь-який з перерахованих вище факторів ризику розвитку СБО a priori є потенційно обтяжливим протягом будь-якого захворювання. Однак конкретних доказових досліджень про роль зазначених чинників ризику розвитку СБО не проводилося [2, 7, 9]. З урахуванням досить багатого клінічного матеріалу метою цієї роботи було вивчення ролі штучного вигодовування у формуванні СБО при захворюваннях органів дихання у дітей раннього віку.
Під нашим спостереженням знаходився 3101 дитина у віці до 12 місяців, які лікувалися в інфекційних відділеннях № 1 і 2 ГДКБ № 2 м.Донецька протягом останніх шести років з приводу різних гострих респіраторних захворювань, з них СБО мав місце у одна тисячі вісімсот сорок три дітей. Відповідно до мети дослідження всі діти були згруповані відповідно до одержуваних видом вигодовування (табл. 1). Згідно з традиціями вітчизняної педіатрії типів вигодовування три: природне, штучне і змішане. Штучне вигодовування - це вид вигодовування, при якому дитина перших 6 місяців життя отримує тільки молочні суміші або молочні суміші (до 80% від необхідного добового об'єму молока) і молоко матері (менше 20% від необхідного). Згідно з рекомендаціями ВООЗ поняттю «штучне вигодовування» у вітчизняній трактуванні відповідає «часткове або доповнене грудне вигодовування» низького рівня (материнського молока в добовому обсязі менше 20%) і «знакова або символічне грудне вигодовування» (коли грудного молока взагалі немає, а прикладання до грудей є «формою психологічного захисту») [13, 14].
Нозологічна структура захворюваності спостерігаються дітей з урахуванням наявності в клінічній картині СБО представлена в табл. 2. Саме наявність в дебюті захворювання бронхіальної обструкції, яка визначала тяжкість стану дітей, змушувало батьків звернутися в лікарню.
Нозологічна верифікація захворювань грунтувалася на ретельному аналізі анамнестичних даних, клінічних ознаках, спостереженні в динаміці. При постановці діагнозу також враховувалися результати додаткових досліджень: клінічний аналіз крові; рентгенографія легенів; вірусологічне обстеження, включаючи цитомегаловіруси; обстеження на хламідії, мікоплазму; дослідження IgE і IgA; потових тест. СБО діагностували на підставі наявності характерних клінічних та рентгенологічних ознак, про які йшлося у вступній частині статті. Задишка чітко експіраторного характеру відзначалася у 40% досліджуваних дітей, у решти вона була змішаного характеру, але з переважанням утрудненого виходу. Однак дихання зі свистом (wheezing) мало місце у всіх дітей з бронхіальною обструкцією.
З спостережуваних груп дітей (табл. 1) для подальшої статистичної обробки ми склали відповідно кожному виду вигодовування підгрупи дітей, у яких в клінічній картині респіраторного захворювання спостерігався СБО. Дані для кожного виду вигодовування представлені в абсолютних цифрах і в процентному відношенні в кожній групі (табл. 3).
Приступаючи до статистичної обробки отриманого матеріалу, необхідно відзначити, що серед хворих (табл. 1, 2) на штучному вигодовуванні знаходилося більше 50% дітей в середньому за період спостереження. І, відповідно, СБО у дітей цієї підгрупи зустрічався набагато частіше як за абсолютними показниками, так і в процентному відношенні в порівнянні з підгрупою дітей, які перебували на природному вигодовуванні. Незважаючи на те, що висновки в деякій мірі обгрунтовані і їх можна прийняти a priori, для верифікованих висновків цього недостатньо. Для підтвердження достовірності отриманих даних ми за допомогою альтернативного варіювання порівняли фактичний матеріал, виражений у відсотках і абсолютних цифрах (табл. 3), в підгрупах дітей з природним і штучним вигодовуванням. Отримані дані в результаті підрахунків переконливо (p <0,005) підтверджують можливість впливу штучного вигодовування як одного з факторів ризику розвитку СБО у дітей з респіраторною патологією.
Коли підгрупу дітей на штучному вигодовуванні ми доповнили підгрупою дітей, які отримували змішане харчування, і провели ті ж самі математичні перерахунки з підгрупою дітей на природному вигодовуванні, то також отримали переконливі докази (p <0,001) про можливість впливу виду вигодовування на розвиток СБО у дітей з захворюваннями респіраторного тракту.
Механізми впливу штучного вигодовування на розвиток бронхіальної обструкції в конкретних випадках можуть бути найрізноманітнішими. Не виключено зниження імунологічних захисних бар'єрів і, як наслідок, проникнення в організм дитини раннього віку з харчовими продуктами різних антигенів, здатних викликати алергічний запальний процес у слизовій бронхів. У дітей, рано переведених на штучне вигодовування, недостатньо дозріває імунна система в цілому і, як наслідок, знижені природні захисні механізми бронхіальної системи, порушено функціонування миготливого апарату, адгезивні властивості слизової дрібних бронхів.
Інтимні процеси, що відбуваються в організмі дітей, які перебувають на штучному вигодовуванні, на тлі ГРВІ подібні стресових ситуацій з непередбачуваним результатом, в тому числі і з розвитком бронхіальної обструкції, що переконливо підтверджується статистичними даними.
Список літератури
1. Богадельніков І.В., Підлипала Н.Д., Скубенко Г.І., Уммофія М. Про обструктивному синдромі при респіраторних захворюваннях у дітей // Педіатрія. - 1981. - № 1. - С. 7779.
2. Зайцева О.В. Бронхообструктивний синдром у дітей // Педіатрія. - 2005. - № 4. - С. 94104.
3. Зубаренко А.В., Портнова О.А., Стоєва Т.В. Основні принципи етіопатогенезу, діагностики та диференціальної діагностики бронхообструктивного синдрому у дітей // Здоров'я дитини. - 2007. - № 4 (7). - С. 9599.
4. Кролик Є.Б., Лукіна О.Ф., Реутова В.С., Дорохова Н.Ф. Бронхообструктивний синдром при ГРВІ у дітей раннього віку // Педіатрія. - 1990. - № 3. - С. 812.
5. Ласиця О.Л., Ласиця Т.С., Недельська С.М. Алергологія дитячого віку. - К .: Книга плюс, 2004. - 367 с.
6. Мізерніцкій Ю.Л. Диференціальна діаностіка і принципи диференціальної терапії бронхообструктивного синдрому при О І у дітей // Здоров'я дитини. - 2009. - № 1. - С. 116121.
7. Недєльська С.Н., Боярська Л.М., Гучна Т.Є. та ін. Фактори ризику розвитку гострого обструктивного бронхіту у дітей раннього віку // Здоровье ребенка. - 2007. - № 3 (6). - С. 1417.
8. Охотнікова О.М. Синдром бронхіальної обструкції інфекційного і алергічного гнізда у дітей раннього віку та муколітична терапія // Здоров'я дитини. - 2007. - № 3. - С. 79.
9. Сорока Ю.А. Бронхообструктивний синдром у педіатричній практиці // Здоров'я дитини. - 2006. - № 2. - С. 7781.
10. Таточенко В.К., Реутова В.С., Ісакова О.Ф. Про причини рецидивування синдрому бронхіальної обструкції при ГРВІ у дітей // Педіатрія. - 1984. - № 9. - С. 2122.
11. Шевченко І.Т., Богатов О.П., Хрипта Ф.П. Елементи варіаційної статистики для медиків. - К., 1970. - 106 с.
12. Юліш Є.І., Баличевцева І.В., Гадецька С.Г., Вакуленко С.І. Особливості терапії рецидивуючого обструктивного бронхіту у дітей раннього віку, інфікованих внутрішньоклітинними патогенами // Совр. педіатрія. - 2007. - № 3. - С. 175 178.
13. Юліш Є.І., Степанова А.Г. Харчування здорової та хворої дитини першого року життя. - Донецьк, 2008. - 128 с.
14. Пропедевтика педіатрії. Модуль 4. Навчальний посібник для студентів 3 курсу медичних факультетів // Під ред. проф. Є.І. Юліша. - Донецьк, 2012. - 128 с.
