Актуальність проблеми захворювань молочних залоз обумовлена перш за все неухильним зростанням цієї патології у всьому світі [5, 7]. Так, в популяції неракові захворювання молочних залоз зустрічаються у 30-70% жінок, а при одночасно мають місце гінекологічних захворюваннях їх частота зростає до 76-97,8% [7]. У Росії щорічно виявляється більше 34 000 нових випадків раку молочних залоз, при цьому спостерігається значне зниження віку хворих. У 25% жінок до 30 років і у 60% після 40 років діагностуються дисгормональні захворювання молочних залоз (мастопатії) [3]. Незважаючи на те, що мастопатії не є облігатним передраком, рак молочної залози зустрічається в 3-5 разів частіше на тлі дифузних дисгормональних доброякісних захворювань молочних залоз і в 30-40 разів частіше при вузлових формах мастопатії з явищами проліферації епітелію молочних залоз [3]. У зв'язку з цим значно зріс інтерес до доброякісних захворювань, а зниження захворюваності на мастопатію - реальний шлях до зниження частоти раку молочної залози. В цілому рак молочної залози не є предметом вивчення і лікування лікарів акушерів-гінекологів, але до них часто звертаються жінки з проблемами, безпосередньо не пов'язаними зі змістом спеціальності, в тому числі і з проблемами, що стосуються молочних залоз. Тому акушери-гінекологи можуть істотно поліпшити роботу по збереженню здоров'я жінки при екстрагенітальної патології і при деяких формах онкозахворювань, зокрема, при раку молочної залози. Безсумнівно, пріоритетними для гінекологів є питання діагностики та лікування доброякісних захворювань молочних залоз. Оскільки молочні залози є невід'ємною частиною репродуктивної системи жінки, вирішення проблеми її оздоровлення неможливо без спостереження і дослідження молочних залоз, що безсумнівно повинно входити в коло обов'язків акушерів-гінекологів. Виявлення дифузійної і осередкової патології молочних залоз і правильне трактування отриманих результатів обстеження дозволяють своєчасно направити жінок на комплексне обстеження та зорієнтуватися в правильному виборі методу лікування.
Традиційно в Росії і ряді інших країн захворюваннями молочних залоз займаються в основному хірурги, онкологи та мамологи. У зв'язку з цим акушери-гінекологи не могли приділяти належної уваги обстеження та лікування молочних залоз в режимі скринінгу (як це, наприклад, проводиться при захворюваннях шийки матки) [5, 7]. А без їх участі лікарями вищеназваних спеціальностей часто недооцінюється весь спектр функціональних і органічних порушень репродуктивної системи в цілому [6, 7]. Крім того, слід зазначити, що низька Виявлення захворювань молочних залоз на ранніх стадіях часто обумовлена нестачею знань в області клінічної мамології у лікарів акушерів-гінекологів, так як саме ця категорія лікарів є найбільш часто відвідуваною серед жінок. При профілактичному огляді акушером-гінекологом стан молочних залоз у схему огляду та збору анамнезу пацієнтки часто не включається. Зазначені вище свідчить про те, що рання діагностика патології молочної залози представляється скрутною. Важливим завданням є організація взаємодій лікарів гінекологів і онкологів-мамологів. Участь лікарів первинної ланки в напрямку жіночого населення на маммологічний скринінг є важливим інструментом зниження смертності від раку молочної залози.
Мета нашої статті - дати коротку оглядову інформацію про сучасні методи діагностики захворювань молочних залоз і можливих діагностичні критерії раку молочної залози.
Огляд і пальпація - основні і доступні методи виконуються лікарем у вертикальному положенні жінки (з опущеними, а потім піднятими вгору руками) і горизонтальному положенні. При огляді молочної залози враховуються аномалії (додаткові молочні залози), зміна форми та об'єму, зміна кольору шкірних покривів (наявність і ступінь вираженості венозного малюнка, шкірні симптоми). Пальпаторно обстежують всю залозу послідовно по квадрантам і область субмаммарний складки. При пальпації молочних залоз визначаються ділянки хворобливих ущільнень без чітких меж у вигляді тяжів, а також грубі залізисті часточки у вигляді «бруківки». Досить часто зустрічається локальна болючість. Зазначені зміни найбільш виражені в верхньо квадрантах, які у функціональному відношенні є найбільш активними.
Доступність молочних залоз для обстеження і уявна простота діагностики часто призводять до неправильної інтерпретації результатів клінічного дослідження, яке часто проводиться малопідготовлені в цьому питанні фахівцями. Все це веде як до гіпо-, так і до гіпердіагностики.
Тому мануальное обстеження повинно доповнюватися комплексним рентгенологічним, ультразвуковим (УЗД), радіотермометрії (РТМ-діагностика), електроімпедансной мамографії (ЕІМ), іншими видами інструментальних досліджень.
Основним на сьогоднішній день методом об'єктивної оцінки стану молочних залоз є рентгенологічна мамографія. Ця методика рентгенологічного дослідження дозволяє своєчасно розпізнати патологічні зміни в молочних залозах в 95-97% випадків [8]. Саме ця якість на відміну від інших методів діагностики дозволяє розглядати мамографію як провідний метод скринінгу. В даний час в усьому світі загальноприйнято (ВООЗ, 1984) починаючи з 40 років проводити мамографічне дослідження 1 раз в 2 роки (при відсутності показань для частішого обстеження), після 50 років - 1 раз в рік. Винятком є жінки до 35 років, які годують, вагітні жінки та підлітки, яким мамографія протипоказана.
Мамографія - це рентгенографія молочної залози без застосування контрастних речовин. Метод простий, безпечний для обстежуваних, відрізняється високою діагностичною ефективністю.
Мамографію проводять в двох проекціях (прямій - краніокаудальном і бічний) на 5-10 день менструального циклу, коли паренхіма молочної залози менш набрякла і болюча, а при відсутності менструацій - в будь-який день. Також можна використовувати додаткову бічну проекцію з медіолатеральном ходом променя (коса проекція). На бічних знімках при правильному укладанні повинні визуализироваться частково грудний м'яз, ретромаммарная клітковина, перехідна складка. У прямій проекції - сосок, виведений на контур залози, всі структурні елементи молочної залози, в 20-30% - грудний м'яз.
При необхідності уточнення стану певної ділянки молочної залози необхідно проводити прицільну рентгенографію за допомогою спеціальних тубусів різної площі. Це краще відмежовує патологічну ділянку, а використання дозованої компресії підвищує чіткість зображення. За допомогою прицільних рентгенограм вдається вивести пухлину в край залози. При цьому вона виявляється більш чітко, краще визначається лімфатична доріжка і стан шкіри в прилеглих ділянках. Прицільні знімки дозволяють уникнути помилок, обумовлених проекційними ефектами сумації тіней. У ряді випадків доцільно використовувати прицільну рентгенографію з прямим збільшенням рентгенівського зображення.
Рентгенівська картина молочної залози у кожної жінки індивідуальна. Важливо орієнтуватися лікарям первинної ланки в ознаках злоякісності при описі мамограм. При мамографії розрізняють первинні і вторинні ознаки злоякісності.
Первинними і основними рентгенологічними ознаками раку молочної залози є наявність пухлинної тіні і мікрокальцинатів. Найчіткіше тінь пухлини диференціюється у жінок старшої вікової групи на тлі інволютивно зміненої тканини молочної залози. Тінь пухлини, як правило, неправильної - зірчастої або амебовидной форми, з нерівними, нечіткими контурами, характерною радіарну тяжистость. Дуже часто пухлинний вузол супроводжується «доріжкою» до соска і втягнення останнього, потовщенням шкіри залози, іноді з її втягнення. Одним з найбільш достовірних і ранніх ознак раку є наявність мікрокальцинатів, є відображенням відкладення солей в стінках проток. Іноді мікрокальцинати є єдиним рентгенологічним проявом раннього раку молочної залози. Зазвичай мікрокальцинати мають дрібноклітинний характер (розмірами 1 мм і менше), нагадуючи піщинки. Чим їх більше і чим вони дрібніші, тим більша ймовірність раку. Кальцинати можуть зустрічатися і при мастопатії і навіть в нормі, проте їх характер значно відрізняється від вищеописаного: їх небагато, вони значно більші за (більше 3-5 мм), більш безформні і глибчатие.
До вторинних (непрямим) рентгенологічним ознаками раку молочної залози відносять симптоми з боку шкіри, соска, навколишнього тканини молочної залози, посилена васкуляризація і т. Д.
Незважаючи на ефективність рентгенологічного методу, у ряду хворих роздільна здатність мамографії різко знижується: при виражених дифузних формах мастопатії, у молодих пацієнток з щільними молочними залозами, при наявності імплантатів, виражених запальних змінах, набряку залози і фонових захворюваннях типу фиброаденоматоза. У цьому випадку на допомогу приходить УЗД молочних залоз.
Основні переваги мамографії, які використовуються при діагностиці захворювань молочної залози: можливість отримання позиційного зображення молочної залози, висока інформативність при обстеженні, можливість візуалізації непальпованих утворень, можливість порівняльного аналізу знімків в динаміці. Недоліки методу, що обмежують застосування: дозове навантаження, хоча вона і мізерно мала; в 1,8-6% випадків за даними літератури має місце рентгенонегатівни рак. За даними більшості авторів відсоток достовірності мамографічного дослідження в діагностиці раку становить від 75% до 95%. Переваги нової технології не обмежуються тільки клінічними аспектами. Поява цифрових приймачів зображення дозволило методу мамографії розвиватися в контексті фундаментальних змін, що відбуваються у всіх розділах медичної візуалізації та в самій системі організації медичної служби.
За загальноприйнятою думкою, УЗД є основним методом діагностики захворювань молочних залоз у жінок до 35-40 років, при вагітності, лактації, а в більш пізньому віці перевагу слід віддавати рентгенологічної мамографії. Ультразвукова діагностика постійно нарощує свій потенціал завдяки вдосконаленню вже наявних і розробці нових методик діагностики. Сканування виконується на ультразвукових апаратах лінійним датчиком з частотою 75-10 МГц при коефіцієнті збільшення зображення 1,5, з використанням іммерсіі - наявності шару гелю на дотичних поверхнях шкіри і датчика - для зменшення вмісту між ними повітря.
Перевагами ультразвукових досліджень молочних залоз є: безпеку в плані дозового навантаження, що дозволяє обстежити вагітних і годуючих; висока роздільна здатність, що важливо при щільному фоні молочної залози у молодих жінок (можливість візуалізації рентгенонегатівних пухлин, утворень, розташованих поблизу грудної стінки); диференціальна діагностика солідного і полостного освіти (практично 100% діагностика кіст будь-якого розміру); оцінка стану силіконових імплантантів молочних залоз, особливо при їх розривах і витоку вмісту; обстеження молочних залоз у гострий період травми або запалення; візуалізація регіонарних лімфатичних вузлів; проведення прицільних пункційної біопсії під об'єктивним візуальним контролем пальпованих і непальпованих утворень у молочній залозі; багаторазове динамічне дослідження в процесі лікування.
Незважаючи на всі переваги УЗД молочних залоз, практичні лікарі в більшості випадків при призначенні лікування пацієнткам будь-яких вікових груп орієнтуються в основному на дані рентгенівської мамографії. Недовіра до УЗД молочних залоз пов'язане з тим, що молочна залоза є одним з найбільш важких об'єктів для ультразвукової діагностики, так як співвідношення складових її тканин постійно змінюється в залежності від віку, фази менструального циклу, фізіологічних періодів життя, маси тіла, наявності патологічних процесів. Тому фахівець, який проводить УЗД, повинен вміти не тільки правильно ідентифікувати різні тканинні компоненти, складові молочну залозу, а й мати достатній досвід, щоб скласти собі уявлення, якою має бути в нормі структура молочної залози у кожної обстежуваної пацієнтки з урахуванням зазначених вище факторів. В даний час ще не існує єдиного підходу до ідентифікації різних тканин, що утворюють молочну залозу, тому одна і та ж Ехографіческая картина різними фахівцями часто оцінюється по-різному [4]. Крім того, якщо лікар не має чіткого уявлення про все діапазоні структурних особливостей молочної залози, що виявляються при УЗД в нормі, то він може деякі відхилення в межах спектра нормального розвитку розцінити як патологічні. Мабуть, цим можна пояснити дивно високу частоту такого діагнозу, як фіброзно-кістозна хвороба (ФКБ). Більшість публікацій присвячено ультразвукової діагностики різних новоутворень молочної залози як доброякісного, так і злоякісного характеру. І тут не виникає принципових різночитань ехограм, оскільки розроблена чітка ехосеміотіка вузлових утворень молочної залози [4]. Інша справа ультразвукова діагностика такого захворювання, як ФКБ, суть якого полягає в дисплазії молочної залози доброякісного характеру з різним ступенем вираженості проліферативних і регресивних змін її тканинних елементів. З огляду на очевидну гіпердіагностику ФКБ за даними УЗД, знову постає питання про необхідність розробки коректної ехографічною ідентифікації тканинних компонентів молочної залози в нормі [4]. Окремим пунктом стоїть масталгия, діагностика якої існуючими методами візуалізації молочних залоз є абсурдною. А своєчасна диференційна діагностика масталгії різної етіології передбачає правильний вибір подальшої тактики ведення жінок. Різночитання в інтерпретації однієї й тієї ж ехографічною структури молочної залози різними авторами диктують необхідність удосконалювати старі методи і проводити розробку нових методів дослідження молочних залоз.
До ехографіческім критеріям раку молочної залози відносять: неправильну форму, нечіткі контури, гіпоехогенних неоднорідну структуру, гіперехогенние включення різної величини, акустичні тіні, переважання переднезаднего розміру освіти.
Новою технологією вимірювання температури тканин молочної залози і її цифрового зображення є метод мікрохвильової радіотермометрії (РТМ-дослідження) з використанням комп'ютеризованого діагностичного комплексу (РТМ-01-РЕМ), призначеного для вимірі інтенсивності власного електромагнітного випромінювання внутрішніх тканин пацієнта в діапазоні надвисоких частот, яке пропорційно температурі тканин (рис. 1).
Зміна температури (Температурний аномалія) может буті, зокрема, віклікано Посилення метаболізмом ракових клітін, на чому и засновано рання діагностика раку. Согласно з існуючімі уявленнямі, зміна температури тканин Звичайно передує структурним змінам, Які віявляються при загальнопрійнятіх методах дослідження молочной залоза - УЗД, мамографії, пальпації. Тому термометрія представляет Інтерес для ранньої діагностики захворювань. Кроме того, метод термометрії за своим принципом Дії абсолютно Безпечний и нешкідлівій для пацієнтів та обслуговуючий персоналу, так як при дослідженні проводитися вимірювання інтенсівності власного електромагнітного випромінювання тканин людини. Тому использование радіотермометрії Надзвичайно ефективна для об'єктивного контролю за ходом лікування и для проведення скрінінговіх ДОСЛІДЖЕНЬ. Пітом тепловіділення в пухлини прямо пропорційно швідкості ее зростання, т. Е Швидко зростаючі пухлини більш «гарячі» и тому краще видно на термограммах. Таким чином, радіотермометрії має унікальну здатність виявляти в першу чергу швидко зростаючі пухлини. Введення в комплексну діагностику радіотермометріческіх обстежень приведе до природної діагностичної селекції хворих на рак молочної залози з бурхливим ростом пухлини. Методика РТМ-обстеження полягає в вимірі внутрішньої температури і температури шкіри молочних залоз у 10 точках на кожній залозі, включаючи аксилярний область, область ареоли, середини квадрантів і кордони квадрантів. Результати вимірювань відображаються на екрані комп'ютера у вигляді термограмм і полів температур. Крім цього, до складу програми входить експертна система діагностики раку молочної залози.
В даний час на додаток до існуючих методів діагностики з'явилася можливість візуалізації тканин молочної залози за допомогою електроімпедансной томографії (рис. 2), методу отримання зображення розподілу імпедансу в тканинах. Для візуалізації тканин молочної залози використовується багаточастотний 256-електродний електроімпедансних мамограф (МЕМ), розроблений Інститутом радіотехніки й електроніки РАН, на частотах 10 кГц і 50 кГц.
З метою реалізації методу електроімпедансной мамографії розроблена вимірювальна система і алгоритм реконструювання зображень, які дозволяють, використовуючи набір електродів, розташованих у вигляді двовимірної матриці на плоскій поверхні, візуалізувати статичні розподілу електропровідності середовища, що прилягає до поверхні з електродами. Результатом візуалізації є набір зображень поперечних перерізів середовища площинами, паралельними площині електродів і розташовуються на різній глибині від поверхні середовища [1, 2, 9-12].
Під час обстеження матриця притискається до молочної залози в напрямку ребер, так що максимальна кількість електродів виявляється в контакті з тілом пацієнта, а товщина обстежуваних тканин мінімальна. Два відвідних електрода, один з яких використовується як загальний електрод джерела струму, а другий - як опорний електрод вимірювача різниці потенціалів, зістиковано між собою і розташовуються на зап'ясті пацієнтки (рис. 3).
Послідовність роботи вимірювальної системи наступна. Вимірювач різниці потенціалів підключається мультиплексором до першого електроду матриці, виконується процедура компенсації контактної різниці потенціалів, а потім джерело струму послідовно підключається до кожного з решти електродів матриці і проводять виміри. Після цього цикл повторюється для іншого реєструючого електрода. Повний набір даних, що використовуються для реконструювання тривимірних розподілів електропровідності, складається з 65 280 результатів вимірювань. Обробка даних і ініціювання процесу вимірювання здійснюється за допомогою персонального комп'ютера, з'єднаного з приладом по універсальної послідовної шини (USB).
Результатом реконструювання є електроімпедансних зображення семи поперечних перерізів досліджуваної середовища, паралельних площині з електродами, взятих з кроком 0,7 см по глибині (рис. 4).
Тривалість процедури реконструкції становить близько 15-20 секунд для персонального комп'ютера з тактовою частотою близько 1 ГГц.
У розпорядженні лікарів, що займаються діагностикою захворювань молочних залоз, з'явився новий, доступний, безпечний і високоінформативний метод електроімпедансной мамографії, істотно доповнив існуючий арсенал сучасних методів обстеження, який можна використовувати як метод скринінгу у жінок всіх вікових періодів, так і в якості надійного контролю стану молочної залози при прийомі комбінованих оральних контрацептивів і препаратів замісної гормонотерапії без обмеження числа процедур обследова ня.
Метод ЕІМ істотно розширює можливості акушерів-гінекологів та лікарів інших клінічних спеціальностей щодо інструментальної діагностики захворювань молочних залоз і дає їм унікальні можливості об'єктивної оцінки їх стану як складової частини невід'ємного ланки єдиної репродуктивної системи.
Пропонована програма многочастотного електроімпедансних обстеження дозволяє виділити чіткі діагностичні критерії різної дифузійної і осередкової патології молочних залоз, диференціювати масталгію різної етіології, що важливо для правильного вибору тактики ведення жінок із захворюваннями молочних залоз.
Перевагами електроімпедансной візуалізації є: можливість проведення динамічного спостереження у жінок будь-якого віку і проведення порівняльної оцінки зображень в залежності від сторони і позиції при дослідженні, фази менструального циклу, попередньої діагностики; можливість обстеження молочних залоз під час вагітності та лактації; кольорове сканування і режим «фільтрації» зображення, що дозволяють диференціювати доброякісні та злоякісні утворення по різній колірній гамі; можливість візуальної оцінки на різній глибині сканування і візуалізація органу в цілому. Метод многочастотной ЕІМ дозволяє в цифровому вираженні визначити показники електропровідності молочних залоз, що в якійсь мірі виключає суб'єктивну оцінку в постановці діагнозу.
Для раку молочної залози характерно:
- На електроімпедансних томограммах в місці ймовірного розташування пухлини з'являються гіпоімпедансние райони з нечіткими розмитими контурами, що поширюються на кілька площин сканування з високою електропровідністю (найчастіше більш 0,95 ум. Од.).
- При використанні додаткового контрастування ділянки мають високу електропровідність фарбуються червоним кольором.
- При візуалізації в режимі кольорової шкали зони розташування раку виділяються білим кольором з яскравим червоним контуром.
- Різниця в зображеннях в залежності від сторони сканування через порушення архітектоніки внутрішніх структур ураженої молочної залози при незміненій здорової молочній залозі.
- Різниця в показниках електропровідності в ураженій молочній залозі в залежності від позиції при дослідженні.
- Наявність деформацій контурів зображення ураженої молочної залози і чіткі недеформовані контури здорової молочної.
- Зсув внутрішніх структур.
- Різке зміщення графіка частотного розподілу електропровідності вправо в порівнянні з неураженої молочною залозою і з графіком розподілу електропровідності ураженої молочної залози
Незважаючи на величезний арсенал методів діагностики раку молочної залози в практиці акушера-гінеколога, необхідно пам'ятати, що тільки комплексне обстеження пацієнток і цитологічна або гістологічна верифікація діагнозу, здійснювані в спеціалізованих лікувальних установах, дозволяє кваліфіковано надати необхідний перелік медичних заходів. Якщо є хоч мінімальні підозри на можливість малігнізації, пацієнтку необхідно відправити в онкологічний заклад. У такій ситуації гіпердіагностика і помилкова тривога може в гіршому випадку стати тактичною помилкою, однак це може дозволити уникнути стратегічної помилки, що значно важливіше.
література
- Корженевський. А. В. квазістатична електромагнітна томографія для біомедицини: Дис. ... д-ра. фіз.-мат. наук. М., 2009. 326 с.
- Корженевский А. В., Карпов А. Ю., Корнієнко В. Н. та ін. Електроімпедансних томографическая система для тривимірної візуалізації тканин молочної залози // Біомедичні технології та радіоелектроніка. 2003. № 8. С. 5-10.
- Летягін В. П. Мастопатія // Гінекологія. 2000. № 11. С. 468-472.
- Озерова О. Є. Нормальні ехографіческіе особливості структури молочних залоз у різні вікові періоди, при вагітності і лактації // Sonoace international. 2001. Вип. 9. С. 50-57.
- Радзинський В. Є., Зубкін В. І., Золічев Г. Е. і ін. Збірник наукових праць «Онкологічний скринінг, канцерогенез і початкових стадіях розвитку у практиці гінеколога». Іжевськ, 2000. С. 201-203.
- Радзинський В. Є., Ордіянц І. М. Комплексний підхід до діагностики та лікування гінекологічних і маммологических захворювань і порушень // Гінекологія. 2003. Т. 5. № 4. С. 1-6.
- Радзинський В. Є., Ордіянц І. М., Зубкін В. І. та ін. Неракові захворювання молочних залоз і гінекологічні захворювання // Журнал Російського товариства акушерів-гінекологів. 2006. № 2. С. 34-42.
- Сєров В. Н., Тагієва Т. Т., Прилепська В. Н. Діагностика захворювань молочних залоз // Гінекологія. 1999. № 1. С. 6-10.
- Cherepenin V., Korjenevsky A., Kornienko V. et al. The electrical impedance tomograph: new capabilities // Proceedings of the IX international conference on electrical bio-impedance. Heidelberg. 1995. P. 430-433.
- Cherepenin V., Karpov A., Korjenevsky A. et al. Three-dimensional EIT imaging of breast tissues: system design and clinical testing // IEEE Trans. Medical Imaging. 2002. V. 21 (6). P. 662-667.
- Cherepenin V., Karpov A., Korjenevsky A. et al. Preliminary static EIT images of the thorax in health and disease // Physiological Measurement. 2002. V. 23 (1). P. 33-41.
- Cherepenin V., Karpov A., Korjenevsky A. et al. A 3D electrical impedance tomography (EIT) system for breast cancer detection // Physiological Measurement. 2001. V. 22 (1). P. 9-18.
Ч. Н. Мустафін *, кандидат медичних наук, доцент
О. В. Троханова **, доктор медичних наук, доцент
* ГБОУ ДПО РМАПО МОЗ РФ, Москва
** ГБОУ ВПО ЯГМА МОЗ РФ, Ярославль
Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]
Купити номер з цією статтей в pdf
