1 Хоронько Ю.В. 1 козирєвськими М.А. 1 косовцев Є.В. 1 Куликовських Я.В. 1
1 ФГБОУ ВО «РостГМУ» МОЗ Росії
В даний час відзначено повсюдне зростання кількості пацієнтів з цирозом печінки. Зберігається висока летальність від жизнеугрожающих ускладнень портальної гіпертензії. Ефективним методом хірургічної портальної декомпресії є портосистемного хірургічні втручання. В останні роки більшість хірургів віддає перевагу мініінвазівной різновиди, а саме транс'югулярному внутрішньопечінкового портосистемного шунтування (TIPS / ТІПС). Їх застосування пов'язане з розвитком ускладнень, які вимагають сучасної діагностики та усунення. Перебіг внутрішньопечінкової портальної гіпертензії в ряді випадків пов'язане і з можливістю розвитку печінкової енцефалопатії і гепаторенального синдрому на тлі печінково-клітинної недостатності. Одним з них є дисфункція шунта внаслідок тромбозу. Існує кілька варіантів посібників при розвитку цього ускладнення, суть яких полягає у відновленні колишнього каналу або створення паралельного шунта. Дані методики відрізняються ефективністю і дозволяють домогтися адекватних результатів. Повторні шунтуючі оперативні посібники пов'язані з цілою низкою технічних труднощів і вимагають високої майстерності медичного персоналу. Особливу увагу потрібно приділяти передопераційної медикаментозної терапії та адекватного післяопераційного супроводу. Успішність решунтіруюшего хірургічного посібники (TIPS / ТІПС) представлена в даному клінічному випадку.
цироз печінки
портальна гіпертензія
транс'югулярное внутрипеченочное портосистемного шунтування
tips / типс
1. Хоронько Ю.В. Прогнозування результатів жизнеугрожающих ускладнень при портальній гіпертензії циротичного генезу / Ю.В. Хоронько, С.І. Дударєв, М.А. Козирєвськими // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 5 [Електронний ресурс]. - URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25310 (дата звернення: 08.01.2018).
2. Frye JW, Perri RE Perioperativeriskassessmentforpatientswithcirrhosisandliverdisease // ExpertRevGastroenterolHepatol. - 2009. - Vol. 3, no.1. - P.65-75.
3. Шерцінгер А.Г. Лікування кровотеч з варикозно розширених вен стравоходу і шлунка / А.Г. Шерцінгер, А.В. Чжао, В.Т. Івашкін [и др.] // Аннали хірургічної гепатології. - 2013. - т.18, no. 3. - С.110-129.
4. Малоінвазивні методи лікування ускладнень портальної гіпертензії / І.І. Затевахин, М.Х. Ціціашвілі, В.Н. Шиповський, Д.В. Монахов, А.К. Шагінян, І.В. Мизніков // Вісник хірургічної гастроентерології. - 2009. - № 2. - С.4-11.
5. Villanueva C., Balanzо J. Variceal bleeding: pharmacological treatment and prophylactic strategies // Drugs. - 2008. - Vol. 68, no. 16. - P. 2303-2324.
Актуальність. В даний час відзначено збільшення кількості пацієнтів з цирозом печінки (ЦП). Перебіг захворювання негативно позначається на якості життя і працездатності. Поряд з дедалі більшій кількості випадків вірус-асоційованого ЦП залишається значною частка хворих з алкогольною та аутоімунної етіологією захворювання. Підвищення тиску в системі ворітної вени (ВВ) пов'язане з розвитком ряду жизнеугрожающих ускладнень. Портальна гіпертензія (ПГ) призводить до варикозної трансформації вен езофагогастроанастомоз кардіального переходу. Розвиток стравохідно-шлункового варикозу спостерігається у переважної кількості пацієнтів з ЦП (до 98%) [1]. Стравохідно-шлункова геморрагия є провідною причиною смерті у таких хворих. При першому ж епізоді кровотечі гине більше половини з них, при другій і третій геморагії - до 80% [2]. У свою чергу, протягом внутрішньопечінкової ПГ в ряді випадків пов'язане і з можливістю розвитку печінкової енцефалопатії (ПЕ) і гепаторенального синдрому (ГРС) на тлі печінково-клітинної недостатності [3].
В даний час ефективним і малотравматичним методом лікування і профілактики ускладнень ПГ вважається операція транс'югулярного внутрипеченочного портосистемного шунтування (TIPS / ТІПС) [4]. У клініці РостГМУ в 2007-2017 рр. цьому втручанню піддалися 224 хворих. Безпосередній хірургічний успіх при цій операції досягає 96%. Окрему проблему становлять тромбози шунта при операції TIPS / ТІПС і повторні ендоваскулярні втручання. Нижче наведено клінічний випадок успішної повторної операції.
Пацієнтка П., 66 років, поступила в хірургічне відділення клініки РостГМУ в березні 2016 г. Діагноз: аутоімунний ЦП, портальна гіпертензія, стравохідно-шлунковий варикоз 3 ступеня. Першим проявом захворювання стало стравоходу кровотеча в 2009 р, зупинене комплексом компрессионно-медикаментозних заходів. Ступінь фіброзу при еластометріі печінки становила 23,4kPa (F4). З грудня 2014 р після встановлення аутоімунного генезу ЦП в комплекс лікувальних заходів додані кортикостероїди, що дозволили протягом 6 місяців домогтися нормалізації активності трансаміназ. У 2009-2016 рр. відзначено 3 епізоду варикозної геморагії. Неодноразово виконувалося ендоскопічне лігування стравохідних варікси (рис.1).
Мал. 1. Ендоскопічне лігування стравохідних варікси
Протягом місяця, перед операцією, проводилася медикаментозна адаптує портальна декомпресія препаратами пропронолол 10 мг 2 рази на добу під контролем системного артеріального тиску і октреотид 100 мкг п / к 1 раз на добу. Проведена терапія дозволила добитися деякого зниження тиску в системі ворітної вени, що підтверджено зменшенням розмірів селезінки і рядом інших ознак, представлених в таблиці.
Ознаки зниження тиску в системі ворітної вени
ознака
початково
Після мед. лікування
Розмір селезінки у фронтальній смужки при УЗД, мм.
187
161
Діаметр ВВ, мм.
16
14
Діаметр селезінкової вени, мм
10
10
Максимальна лінійна швидкість кровотоку по ВВ, см / сек
16 см / с
19 см / с
Показанням до проведення операції TIPS / ТІПС з'явилася ускладнення ПГ, наявність стравохідних варікси 3 ступеня з ознаками загрози розриву. У квітні 2016 р виконана операція TIPS / ТІПС, доповнена емболізація лівої шлункової вени (ЛЖВ). ЛЖВ емболізірованного двома спіралями Gianturco (рис. 2).
Рис.2. Інтраопераційна ангіограма, цифрами позначені:
1. Печінкова вена; 2. Воротна вена; 3. Балонна постділятація стента, встановленого в портосистемного каналі; 4. Спіралі Gianturco в лівої шлункової вени
Інтраопераційна манометр виявила тиск в ВВ 39 мм рт. ст. до і 13 мм рт. ст. після шунтування, в правій печінковій вені до шунтування 5 мм рт. ст., після -7 мм рт. ст. Таким чином, портосистемного градієнт тиску (ПСГД), склав до шунтування 34 мм рт. ст., після - 6 мм рт. ст. Встановлено стент-графт між правою печінковою і правої браншей ворітної вени довжиною 80 мм з шириною просвіту 10 мм частково покритий. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Корекція гипераммониемии проводилася препаратами лактулози, рифаксиміну, орнітин-аспартату [5]. З метою профілактики тромбозу шунта призначені дезагреганти (ацетилсаліцилова кислота 100 мг 1 раз на добу) і антикоагулянти (енокссапарін 40 мг / добу п / к 1 раз в день).
Відзначено зменшення розмірів селезінки до 9 см у фронтальній площині (за даними УЗД).
Погіршення стану відзначено в листопаді 2016 року - рецидив стравохідного кровотечі. Гемостаз досягнуто комплексом компрессионно-медикаментозних заходів (гемостатична терапія, установка зонда-обтуратора Блекмора). Встановлено тромбоз шунта, грунтуючись на відсутності кровотоку при доплерометріі судин печінки.
13.12.16 р в РостГМУ виконана повторна операція портосистемного шунтування реTIPS / ТІПС паралельної методикою (рис. 3).
Рис.3. Формування внутрипеченочного каналу паралельної методикою, цифрами позначені: 1.Проксімальний кінець стента, встановлений в печінковій вені (04.2016 р);
2. Дистальний кінець стента, встановлений в ворітної вени (04.2016 р); 3. Формування нового каналу перед установкою стента паралельної методикою (балонная дилатація);
4. Спіраль Gianturco, встановлена в ліву шлункову вену (04.2016 р)
Вибір паралельної методики операції грунтувався на високу ймовірність виникнення тромбоемболічних ускладнень при формуванні каналу всередині вже встановленого, тромбірованного стента.
Пункція ворітної вени проводилася з гирла середньої печінкової вени паралельно тромбірованного стент. Імплантований стент-графт між середньою печінковою веною і гирлом правої бранши ворітної вени довжиною 80 мм з шириною просвіту 10 мм частково покритий. При прямий портографіі контрастувати стравохідно-шлункові варікси з басейну частково реканалізованной лівої і переважно задньої шлункових вен (ЗЖВ). Виконана емболізація цих вен двома спіралями Gianturco. Завершальна пряма портографія встановила ламінарний кровотік по шунту, контрастування стента без дефектів наповнення і відсутність ретроградного кровотоку по ЛЖВ та ЗЖВ (рис. 4).
Рис.4. Пряма портографія (контроль), цифрами позначені:
1,2. Проксимальний і дистальні кінці тромбірованногостента (04.2016 р);
3,4. Проксимальний і дистальні кінці паралельного стента (реТІПС);
5. Спіралі Gianturco в лівій і правій шлункової вени
Для профілактики тромбозу шунта призначений еноксапарин 40 мг / добу з переходом через 3 міс. на прийом антикоагулянтів peros на тлі постійного прийому дезагрегантов.
У липні 2017 року - рецидив пищеводной геморагії, який зажадав заходів медикаментозного та ендоскопічного гемостазу. Виконано дуплексне сканування судин Гепаторенальний зони від 02.08.2017 р між нижньої порожнистої веною і ворітної веною в правій частці печінки лоціруется два портокавальних шунта, при КДК кровотік не визначений, стенти окклюзирована гетерогенними тромбомасси. Відзначено поява порто-кавальних і спленоренальний анастомозів, що не діагностуються раннє, що стало рятівним для пацієнтки. У свою чергу анатомічні шляхи обхідного кровотоку не забезпечували достатнього зниження тиску в системі ВВ, що підтверджено появою спленомегалії (156 мм у фронтальній площині) з синдромом гиперспленизма (рівень тромбоцитів крові 56х109 / л, еритроцитів 2,54х1012 / л), і вираженими змінами венозних структур стравохідно-шлункового переходу. ЕФГДС від 1.08.2017 р У нижній третині стравоходу візуалізовані варикозно-розширені вени до 0,8 см, повнокровні, дрібні ерозії, що відповідає ВРВП 3 ст.
30.08.17 р надійшла в хірургічне відділення РостГМУ.
Для візулізаціі кровотоку по ворітної вени проведена мезентерікопортографія правим трансрадіальним доступом. У зв'язку з відсутністю кровотоку интраоперационно прийнято рішення про виконання шунтирующего допомоги. Пункція ворітної вени проводилася з гирла лівої печінкової вени паралельно, що не функціонує шунт. При прямий портографіі контрастувати стравохідно-шлункові варікси, заповнюються з басейну коротких вен шлунка і реканалізованной ЗЖВ. Виконана емболізація цих вен спіралями Gianturco (рис.5). Потім імплантований стент-графт між гирлом лівої печінкової вени і гирлом лівої бранші ворітної вени, довжиною 80 мм з шириною просвіту 10 мм частково покритий ПТФЕ. При контрольної прямий портографіі кровотік ламінарний, стент контрастируется без дефектів наповнення.
Рис.5. Пряма портографія (контроль), цифрами позначені:
1.Тромбірованнийстент, встановлений 04.2016 р .; 2. Тромбірованний стент, встановлений 12.2016 р .; 3. Стент, встановлений при оперативному втручанні 30.08.2017 р .; 4. Спіраль Gianturco, встановлена в ліву шлункову вену (04.2016 р);
5. Спіраль Gianturco, встановлена в задню шлункову вену 30.08.2017 р
З метою виявлення коагулопатии, що не реєструється рутинними методиками дослідження системи гемостазу, виконаний аналіз тромбодінамікі. Проведене дослідження дозволило встановити наявність агрегаційну порушень формених елементів крові (тромбоцитів) на тлі загальної гіпокоагуляції. У пацієнтки виявлена виражена спонтанна агрегація тромбоцитів на підставі оптичної щільності суспензії тромбоцитів. Спільно з фахівцями-гемостазіології, грунтуючись на результатах агрегатограмми, призначена комплексна терапія антикоагулянтами і дезагрегантами, дозування яких індивідуально відтитрувати дослідженням тромбодінамікі. Хвора оглянута в грудні 2017 року - шунт функціонує, що свідчить про важливість періопераційних заходів і необхідності їх постійного моделювання.
висновок
Даний клінічний випадок демонструє сучасні мініінвазивні хірургічні можливості здійснення ефективної портальної декомпресії у пацієнтів з вираженою хронічною печінковою недостатністю і можливість продовження життя пацієнтам, які перебувають в листі очікування трансплантації печінки. Необхідним є не тільки проведення оперативного втручання, але і динамічний контроль функції портосистемного шунта і системи гемостазу в післяопераційному періоді. Застосуванням сучасних діагностичних методик є більш інформативним у порівнянні з рутинними.
бібліографічна посилання
Хоронько Ю.В., козирєвськими М.А., косовцев Є.В., Куликовських Я.В. СУЧАСНІ МОЖЛИВОСТІ мініінвазивних ХІРУРГІЇ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ПОРТАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ циротичні ГЕНЕЗА (КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК) // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2018. - № 1 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27368 (дата звернення: 06.07.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?Ru/ru/article/view?
