Пріоритетними заходами у профілактиці внутрішньолікарняних інфекцій є оптимальне планування медичного закладу, переважне використання одноразового інструментарію і забезпечення бактеріологічної чистоти повітря. Для реалізації останньої міри будівлі сучасних медичних установ обладнуються системами примусової вентиляції з очищенням повітря, що подається на фільтрах тонкого очищення (Н11-Н14). В якості додаткових заходів або альтернативний захід для існуючих будівель, які не мають ефективних систем вентиляції, використовується медичне обладнання з фізичними або хімічними методами знезараження повітря або комбіновані пристрої, що поєднують функції знезараження і очищення.
Метою забезпечення бактеріологічної чистоти повітря в медичних установах є:
- зниження ризику післяопераційних ускладнень через попадання мікроорганізмів в відкриту рану при проведенні операцій, парентеральних маніпуляцій;
- зниження (виключення) ризику інфікування хворого при знаходженні в палаті;
- запобігання поширенню внутрішньолікарняних інфекцій.
Примусова вентиляція медичних установ повинна забезпечувати нормативну кратність повітрообміну і бактеріологічну чистоту повітря, що подається для приміщень з високими вимогами до чистоти повітря, а в ряді випадків і з очищенням повітря, в т. Ч. В боксах інфекційних лікарень, баклабораторій, секційних.
Крім проведення перевірки ефективності примусової вентиляції, СанПіН 2.1.3.2630-10 «Санітарно-епідеміологічні вимоги до організацій, які здійснюють медичну діяльність» [1] , Вимагають паспортизовані систему механічної вентиляції, а також раз на рік відповідальна особа або спеціалізована організація повинні здійснювати очищення та дезінфекцію систем вентиляції та кондиціонування. З метою забезпечення постійних показників заданих параметрів повітря приточно-витяжна система вентиляції в приміщеннях з класом чистоти «А» повинна працювати в безперервному режимі. У СанПіН 2.1.3.1375-03 «Гігієнічні вимоги до розміщення, облаштування, обладнання та експлуатації лікарень, пологових будинків та інших лікувальних стаціонарів» [2] достатнім вважалося включення примусової системи вентиляції не менше ніж за 5 хвилин до початку роботи.
СанПіН 2.1.3.2630-10 розділені вимоги до малих операційних і операційним з великими втручаннями. Повітря, що подається в приміщення з класом чистоти «А» (операційні, родові, зали реанімації, маніпуляційні новонароджених, післяопераційні палати, реанімаційні зали (палати), в т. Ч. Для опікових хворих, палати інтенсивної терапії, пологові, маніпуляційні-туалетні для новонароджених), повинен оброблятися на бактерицидних фільтрах, які забезпечують ефективність інактивації мікроорганізмів не менш ніж на 99%, в приміщення класу «Б» (малі операційні, палати інтенсивної терапії, процедурні асептичні, ендоскопічні, перевя очні, палати для іммунокомпрометірованних хворих) - не менше ніж на 95%.
Вимоги СанПіН 2.1.3.2630-10 наближені до ГОСТ Р 52539-2006 «Чистота повітря в лікувальних установах» [3] , Де прийнята ще більш розгорнута класифікація приміщень по чистоті повітря і більш жорстке нормування чистоти повітря не тільки за мікробіологічними показниками, а й за кількістю аерозольних часток розміром від 0,5 до 5 мкм - основних переносників мікроорганізмів. Для визначення кількості цих частинок використовуються спеціальні оптичні лічильники.
Основним джерелом обсіменіння для патогенних і умовно-патогенних мікроорганізмів є внутрішньолікарняні джерела: медичний персонал, пацієнти, постільна білизна, осіла на стінах пил і ін. В ході дослідження забруднення повітря в палаті для хворих з респіраторною дисфункцією, проведеного в університетському госпіталі м Лідс ( Великобританія), була виявлена однозначна кореляція між активністю медперсоналу і обсемененностью повітря. При цьому забрудненість варіюється в широких межах протягом дня - від 100 до 600 КУО / м3. Кількість аерозольних часток взаємопов'язане зі станом мікробного обсіменіння повітря протягом дня. Дослідниками визначено також види активності, які призводили до максимальних викидів біоаерозолів: переодягання хворих, миття та гігієнічні процедури лежачих хворих. Вони пов'язані з відшаруванням частинок шкіри, тому призводять до сплесків вмісту мікроорганізмів в повітрі.
Нові стандарти чистоти регламентують і нові методи знезараження повітря. У пункті 11.12 СанПіН 2.1.3.2630-10 зазначено, що для знезараження повітря в приміщеннях з асептичним режимом слід застосовувати дозволені для цієї мети обладнання і (або) хімічні засоби, в т. Ч. Вплив ультрафіолетовим випромінюванням, аерозолями дезінфекційних засобів, бактеріальні фільтри, електрофільтри. СанПіН 2.1.3.1375-03 щодо знезараження повітря у всіх приміщеннях лікувального закладу обмежувалися вимогою застосовувати бактерицидні опромінювачі з ультрафіолетовими лампами.
Бактерицидні ультрафіолетові опромінювачі відкритого типу, озонатори, аерозолі деззасобів можуть безпечно використовуватися для знезараження повітря тільки при наявності примусової вентиляції і під час відсутності людей. Застосування цих засобів без додаткової установки фільтрів тонкого очищення не знижує вміст в повітрі приміщення частинок мікробних аерозолів. Їх безконтрольне використання при відсутності примусової вентиляції з ефективним повітрообміном сприяє формуванню стійких госпітальних штамів і небезпечно для персоналу і пацієнтів.
У медичних закладах м Новосибірська впровадження сучасних методів очистки і знезараження повітря, установок нового типу проводиться вкрай обережно в зв'язку з недостатньою поінформованістю про особливості їх функціонування в порівнянні з традиційно використовуваними бактерицидними ультрафіолетовими облучателями.
Центром гігієни і епідеміології в Новосибірській області була проведена робота по вивченню ефективності очищення повітря в палаті реанімації та інтенсивної терапії відділення гнійної хірургії ГБУЗ «Державна Новосибірська обласна клінічна лікарня» очищувачем-знезаражувачем нового типу з рециркуляцією повітря - «тионов А». Він зроблений ТОВ «Аеросервіс», має свідоцтво про державну реєстрацію. «Тионов А» здійснює комплексну очистку повітря і складається з префільтр, електростатичного блоку, генератора озону, об'ємного аерозольного фільтра (Н 14), адсорбційно-каталітичного фільтру, який повністю руйнує озон, видаляє шкідливі хімічні речовини.
Проби відбиралися імпактора мікробіологічними в однакових умовах: в двох точках в палаті. Санітарно-бактеріологічні дослідження повітря проводилися в палаті постійно за такими мікробіологічними показниками: загальне мікробне число (ОМЧ), наявність золотистого стафілокока і зміст дріжджових і цвілевих грибів.
Апробація установки здійснювалася в несприятливих умовах для збереження чистоти повітря:
- в присутності постійного джерела забруднення повітря - 4 лежачих хворих з дренажами і катетерами, яким протягом дня проводились необхідні гігієнічні та лікувальні процедури;
- в приміщенні, що не відповідає вимогам СанПіН 2.1.3.2630-10, - в палаті інтенсивної терапії при відсутності примусової вентиляції, площа на ліжко-місце на 69% нижче нормативної, відсутня санітарна кімната при палаті, стоки після гігієнічних процедур зливаються в раковину палати.
Динаміка мікробіологічних показників повітря вивчалася в два етапи в зв'язку з вимогою епідеміологічної служби лікарні про постійну роботу опромінювача-рециркулятора «Дезар» в палаті з важкими хворими до отримання задовільних результатів по апробують очищувачу «тионов А».
Перший етап дослідження проводився два дні, в кожен з яких відбиралися по 14 проб на ОМЧ і наявність золотистого стафілокока:
- в перший день - на тлі працюючого ультрафіолетового опромінювача-рециркулятора «Дезар» при вимкненому знезаражувачі «тионов А»;
- в другій - на тлі одночасно працюючих очищувача - знезаражувачі повітря «тионов А» і ультрафіолетового опромінювача-рециркулятора «Дезар».
У день дослідження при вимкненому «тионов А» і працює рециркулятора «Дезар» з 28 відібраних проб не відповідали вимогам СанПіН 2.1.3.2630-10 по ОМЧ і наявності золотистого стафілокока 2 проби. У другий день, коли дослідження проводилися на тлі одночасно працюючих «тионов А» і «Дезар», все проби повітря відповідали нормативним вимогам, що пред'являються до відділень і палат інтенсивної терапії під час роботи, по ОМЧ і наявності золотистого стафілокока. Зміст цвілевих грибів не нормується СанПіН 2.1.3.2630-10, але в ході досліджень постійно спостерігалося незначне зниження загальної кількості колоній цвілевих і дріжджових грибів і не простежувалася його кореляція з тривалістю роботи облучателей як окремо, так і разом.
При працюючому очищувачі-знезаражувачі «тионов А» спостерігалося зниження показника загальної мікробної обсіменіння в середньому в 1,6 рази в точці № 1, в 1,3 рази в точці № 2 в порівнянні з днем дослідження, коли даний пристрій було вимкнено, при більш високому вихідному показнику ОМЧ в день роботи з очищувачем. Крім того, при роботі «тионов А» були відсутні різкі піки показника ОМЧ (від 390 до 540), які відзначалися в день досліджень при вимкненому очищувачі, при однакових умовах дослідження в обидва дні - наявність постійних джерел забруднення повітря в палатах інтенсивної терапії.
На малюнку 1 наведена динаміка обсіменіння повітря по ОМЧ в палаті інтенсивної терапії на тлі працюючого ультрафіолетового опромінювача-рециркулятора «Дезар», що спостерігалася протягом дня, на рис. 2 - на тлі одночасно працюючих знезаражувачі «Дезар» і «тионов А». Сплески на графіках відповідають перекладу пацієнта в палату або з палати, проведення медичних, гігієнічних процедур, зміну білизни і іншим видам активності.
Результати, які свідчать про ефективність роботи «тионов А», дозволили отримати від епідеміологічної служби лікарні дозвіл на проведення досліджень в палаті при вимкненому рециркулятора «Дезар» і одному працюючому «тионов А» протягом половини дня.
Другий етап проводився протягом одного дня. Порівнювалися мікробіологічні показники повітря, що спостерігалися в першій і другій половинах дня. У першій половині дня працював тільки опромінювач-рециркулятор «Дезар», в другій - тільки очищувач - знезаражувачі повітря «тионов А». Було відібрано по 8 проб.
На малюнку 3 бачимо, що в другій половині дня відзначалося зниження показника загальної мікробної обсіменіння в 1,7 рази в обох точках в порівнянні з фоновими показниками першої половини дня (при вимкненому «тионов А» і працює рециркулятора «Дезар»).
Підрахунок затриманих зважених часток в рамках даного дослідження не проводився, однак, відомо, що після 3 місяців роботи в палаті інтенсивної терапії знятий аерозольний фільтр «тионов А» був чорним, хоча виробник рекомендує міняти фільтр раз в 6 місяців.
висновки
Наведені дані досліджень повітря в палаті реанімації та інтенсивної терапії відділення гнійної хірургії ГБУЗ «Державна Новосибірська обласна клінічна лікарня» показують:
1. Застосування очищувача-рециркулятора «тионов А», що здійснює комплексну очистку повітря системою послідовних фільтрів, дозволило більш ефективно впливати на поліпшення мікробіологічних показників повітря (ОМЧ, наявність золотистого стафілокока) в порівнянні з використанням бактерицидної ультрафіолетового рециркулятора «Дезар» в палаті реанімації та інтенсивної терапії. Застосування очищувача-рециркулятора «тионов А» також дозволяє знизити загальний вміст дрібнодисперсного пилу в палаті за рахунок її осадження на фільтрі.
2. На мікробну забрудненість повітря в приміщенні лікувально-профілактичного закладу впливає характер внутрішніх джерел (наявність пацієнтів і медперсоналу в приміщенні, що проводяться процедури пацієнтам, загальний санітарний стан приміщення), про що свідчать сплески на графіках, що відображають динаміку ОМЧ. Спостерігається сильна мінливість мікробного фону протягом дня, присутні різкі сплески обсіменіння, виражені в меншій мірі при працюючому «тионов А».
3. Відсутня стійке зниження вмісту цвілевих грибів в повітрі навіть при роботі двох приладів. Це говорить про те, що всі пропоновані методи знезараження повітря повинні доповнювати, а не замінювати припливно-витяжну вентиляцію за умови дотримання інших гігієнічних нормативів, зокрема по набору і площі приміщень в лікувально-профілактичному закладі.
[1] Затверджено Постановою Головного державного санітарного лікаря РФ від 18.05.2010 № 58.
[2] Затверджено Постановою Головного державного санітарного лікаря РФ від 06.06.2003 № 124. Втратили чинність з 16.09.2010.
[3] Затверджено Наказом Ростехрегулювання від 21.04.2006 № 73-ст.
Чернякова Е. В., госпітальний епідеміолог, лікар з комунальної гігієни
