У статті викладаються сучасні погляди на введення прикорму дітям грудного віку згідно «Національну програму оптимізації вигодовування дітей першого року життя в Російській Федерації». Наводиться схема введення прикорму дітям. Обговорюються питання термінів початку введення прикорму дітям на грудному і штучному вигодовуванні, вибору асортименту і послідовності призначення продуктів і страв. Обґрунтовано доцільність використання продуктів прикорму промислового виробництва. На прикладі продуктів прикорму компанії «Хайнц» показано, що завдяки монокомпонентних складу, низької сенсибилизирующей активності вихідної сировини, відсутності в складі молока, цукру, солі, а також консервантів, штучних барвників і ароматизаторів такі продукти можуть бути використані в якості прикорму у дітей з харчовою алергією і високим ризиком атопії. На підставі власного багаторічного досвіду автори запропонували оптимальні терміни для введення прикорму дітям з харчовою алергією і високим ризиком її розвитку. 
Таблиця 1. Продукти прикорму промислового виробництва *
Таблиця 2. Продукти прикорму промислового випуску
Таблиця 3. Зміст харчових речовин в основних продуктах дитячого харчування, а також вершковому і рослинному маслах, що використовуються для організації прикорму
Таблиця 4. Орієнтовна схема введення прикорму дітям першого року життя
Таблиця 5. Терміни введення і асортимент продуктів і страв прикорму для дітей першого року життя: здорових, з груп високого ризику по розвитку атопії і з харчовою алергією *
Результати наукових досліджень, проведених в останні роки, показують, що харчування дитини грудного віку не тільки впливає на його ріст, розвиток і стан здоров'я в ранньому дитинстві, але і здатне попереджати такі хвороби, як метаболічний синдром, ожиріння, гіпертонія, атеросклероз, цукровий діабет та інші, протягом усього життя [1]. При цьому оптимальним харчуванням для дітей першого року життя є материнське молоко, що містить легкозасвоювані харчові речовини, біологічно активні компоненти, захисні чинники, макро- і мікроелементи, які мають виняткове значення для адекватного фізичного і психомоторного розвитку дитини, формування його органів і систем [2] . Разом з тим до кінця першого півріччя життя одного материнського молока (або дитячої молочної суміші при штучному вигодовуванні) стає недостатньо для забезпечення підвищених в цьому віці потреб в енергії, макро- і мікронутрієнтів. Відомо, що для подальшого активного зростання і розвитку дитини необхідні білок, залізо, цинк, кальцій, фосфор, йод, вітаміни (А, D, групи B, аскорбінова кислота) і ін.
Розрахункові дані показують, що в більшості випадків грудне молоко задовольняє потреби 6-місячну дитину в основних речовинах (білки, жири, вуглеводи) практично повністю, в той час як в кальції - на 58%, цинку - на 40%, фосфорі - на 37 %, залозі - лише на 10% [3]. З цієї причини немовлята потребують введення додаткових факторів харчування - прикорму.
У 2009 р на XVI з'їзді педіатрів Росії була затверджена «Національна програма оптимізації вигодовування дітей першого року життя в Російській Федерації», розроблена провідними педіатрами, нутріціологами, неонатологами, гастроентеролога, алергологами нашої країни. У Програмі узагальнено зарубіжний досвід з організації харчування дітей грудного віку, наводяться дані наукових досліджень вітчизняних учених. Зазначений документ отримав схвалення і знайшов своє відображення в Рекомендаціях парламентських слухань, проведених Комітетом Державної Думи з охорони здоров'я на тему «Законодавче забезпечення державної політики в галузі дитячого, лікувального і профілактичного харчування» від 15 листопада 2012 г. Великий розділ документа «Національна програма оптимізації вигодовування дітей першого року життя в Російській Федерації »присвячений організації прикорму. Тут представлені сучасні підходи до введення прикорму і термінів його призначення. Наводиться визначення поняття «прикорм», відповідне такому, прийнятому Європейської (ESPGHAN, European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition - Європейська екологічна спільнота фахівців в області дитячої гастроентерології, гепатології та харчування) і Американської (ААР, American Academy of Pediatrics - Американська академія педіатрів) школами педіатрів.
Прикорм - це харчові продукти, що вводяться в раціон дитини першого року життя в якості доповнення до жіночого молока або його замінників, виготовлені на основі продуктів тваринного і / або рослинного походження відповідно до віковими фізіологічними особливостями дитини. Існує велика різноманітність видів прикорму - каші, овочеві, фруктові, м'ясні, рибні пюре, а також сир, яєчний жовток, дитячі кефір і йогурти та ін. За рахунок прикорму забезпечується потреба дітей другого півріччя життя в енергії на 25-50%, цинку - на 50%, залозі - практично на 100% [4].
У харчуванні дитини можуть використовуватися страви, приготовані в домашніх умовах, проте продукти промислового виробництва мають цілу низку значних переваг, оскільки вони готуються з сировини, яка відповідає суворим санітарно-гігієнічним вимогам, чинним в Російській Федерації, мають гарантований хімічний склад (в тому числі вітамінний , незалежно від сезону року) протягом усього терміну зберігання і певний ступінь подрібнення. Крім того, окремі продукти прикорму (переважно каші) збагачуються вітамінами і мінеральними речовинами. Саме тому в рекомендаціях Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ, 2002) підкреслюється, що продукти прикорму промислового виготовлення «повинні використовуватися в харчуванні дітей, якщо у матері є кошти і можливість для їх придбання» [5]. У таблиці 1 представлені продукти прикорму промислового випуску, рекомендовані дітям грудного віку.
Таким чином, з кінця першого півріччя життя для забезпечення інтенсивних процесів росту і розвитку дитини в його раціон вводиться широкий асортимент продуктів прикорму на зерновій, плодоовочевій, м'ясної, рибної, м'ясо-рослинної, рибо-рослинній, рослинно-м'ясний, рослинно-рибної, молочної основах, що містять рослинні і тваринні білки, різні вуглеводи, комплекс мікроелементів, вітамінів, а також жирні кислоти, харчові волокна, пробіотики і ін. (табл. 2, 3).
У Програмі підкреслюється, що мінімальний вік, в якому можливе введення перших продуктів прикорму, - чотири місяці, оскільки раніше цього часу дитина ще не готовий до засвоєння іншої їжі, ніж жіноче молоко або дитяча молочна суміш. До чотирьох місяців функції нирок і органів травлення дозрівають в достатній мірі, щоб забезпечити засвоєння прикорму здоровими доношеними немовлятами. Більшість дітей в цьому віці вже набувають здатність ковтати напіврідку і більш густу їжу [6].
Разом з тим зазначено, що пізніше призначення прикорму (після шести місяців) може викликати виражений дефіцит мікронутрієнтів (особливо заліза і цинку), приводити до необхідності швидкого введення великої кількості нових продуктів і ініціювати високу антигенну навантаження, а також затримувати формування навичок жування і ковтання густий їжі.
Оптимальним терміном для початку введення прикорму вважається проміжок між 4 і 6 місяцями життя дитини. Цей часовий період зарубіжні дослідники називають «критичним вікном» або вікном для формування толерантності, так як в цьому віці відзначається оптимальна колонізація кишечника, готовність функціонального стану нирок і шлунково-кишкового тракту здорових немовлят до засвоєння нових продуктів харчування, зниження спочатку підвищеної проникності кишечника [7 ].
При виключно грудному вигодовуванні можливе призначення прикорму дітям з шести місяців, як рекомендує ВООЗ (2002). Російські педіатри вважають, що для виконання даних рекомендацій повинні бути дотримані важливі умови - народження дитини в термін, з достатньою масою тіла, щоб він і годує жінка були здорові, щоб мати отримувала повноцінне харчування з використанням вітамінно-мінеральних комплексів або спеціалізованих збагачених продуктів. В інших випадках лікарем-педіатром вирішується питання про призначення прикорму в більш ранні терміни.
Дослідження останніх двох років (2011-2012), проведені в ФГБУ «Науковий центр здоров'я дітей» РАМН, показали високу і задовільну ступінь забезпеченості залізом дітей на грудному вигодовуванні в віці чотирьох і п'яти місяців відповідно. У віці шести місяців запаси заліза у дітей, які отримують материнське молоко, виснажуються, про що свідчить зниження показників обміну - вмісту гемоглобіну в еритроциті, еквівалента гемоглобіну в Ретикулоцит, феритину [1, 3]. Все це підтверджує рекомендації, наведені в «Національну програму оптимізації вигодовування дітей першого року життя в Російській Федерації», щодо доцільності введення прикорму дітям у віці від чотирьох до шести місяців. Для дітей на грудному вигодовуванні оптимальним терміном початку введення прикорму є вік 5-5,5 місяці. До того ж встановлено, що процес адаптації до нових продуктів прикорму у дітей другого півріччя життя утруднений, що часто призводить до дефіциту харчування. Введення прикорму дітям, які перебувають на грудному вигодовуванні, має проводитися під строгим контролем лікаря-педіатра. При цьому слід звертати увагу як на час призначення того чи іншого продукту, так і на його обсяг. Своєчасним має бути введення продуктів, які є основними джерелами заліза: дитячих каш промислового виробництва, збагачених вітамінно-мінеральним комплексом, і м'ясного пюре [3].
В даний час прийнята єдина схема введення прикорму дітям як на грудному, так і на штучному вигодовуванні; рекомендована максимальна його індивідуалізація: за термінами, асортименту та послідовності призначення продуктів і страв, при цьому повинні враховуватися стан здоров'я немовляти і індивідуальна переносимість окремих продуктів (табл. 4).
Питання про те, який продукт переважно використовувати в якості першого прикорму, активно обговорюється серед педіатрів та нутриціології, проте до теперішнього часу відсутні універсальні рекомендації, так як єдиний підхід до проблеми не вироблений. На думку експертів комітету ESPGHAN (2008), в даний момент відсутні переконливі (з позицій сучасної доказової медицини) дані, що свідчать про суттєві переваги послідовності введення тих чи інших продуктів прикорму. Необхідною визнається лише адекватне надходження з їжею всіх важливих харчових речовин, включаючи мікронутрієнти (залізо, цинк, йод, а також кальцій і ін.) [7].
Відповідно до рекомендацій «Національної програми оптимізації вигодовування дітей першого року життя в Російській Федерації», в якості першого прикорму доцільно використовувати каші промислового виробництва або овочеве пюре. При цьому у дітей зі зниженою масою тіла, залізодефіцитною анемією, нестійким стільцем першим продуктом вибору є каші промислового виробництва, збагачені залізом і іншими важливими мікронутрієнтів, а при схильності до запорів, надмірному харчуванні - овочеве пюре.
Каша як продукт найбільш близька за смаковими відчуттями і консистенції (рідкої або в'язкої) до грудного молока або дитячим молочним сумішам. Вона є одним з основних джерел вуглеводів, рослинних білків і жирів, харчових волокон, заліза, селену, вітамінів В1, В2, РР і ін. Прикорм на основі злаків починають з безглютенових каш (рисової, гречаної, пізніше кукурудзяної). Надалі можуть використовуватися глютенсодержащие крупи (вівсяна, ячна, пшенична) та многозерновие каші. Вони можуть бути молочними або безмолочні. Останні розводять грудним молоком або дитячою сумішшю, яку отримує дитина.
Сучасним напрямком функціонального харчування є збагачення продуктів для дітей раннього віку пребіотиками - натуральними харчовими волокнами рослинного походження. Збагачення каш пребіотиками надає їм профілактичні та лікувально-профілактичні властивості.
Пребіотики не розщеплюються у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту, надходять в товсту кишку, де служать живильним субстратом для росту біфідобактерій і лактобацил, забезпечують формування нормального стільця [8]. Компанія «Хайнц», наприклад, розробила і випускає каші з пребіотиками олігофруктоза і інулін.
Овочеве пюре - джерело органічних кислот, калію, заліза і харчових волокон, включаючи пектини. Окремі види овочів (морква, гарбуз, шпинат і ін.) Багаті бета-каротином, попередником вітаміну А. Спочатку овочеве пюре повинно складатися з одного виду овочів, що володіють ніжною клітковиною, наприклад кабачків, цвітної капусти або брокколі. Далі доцільно використовувати комбінацію з 3-4 видів овочів. У овочеве пюре рекомендується поступово вводити рослинні масла, які збільшують енергоцінність овочевого прикорму і є джерелом поліненасичених жирних кислот.
Згідно з рекомендаціями Програми, з шести місяців в раціон дітей може вводитися м'ясне пюре, яке є джерелом повноцінного тваринного білка і гемового заліза, що має високу ступінь біодоступності.
Залізо включається до складу гемоглобіну, сприяючи переносу кисню в організмі. Крім того, це мікронутрієнтів, необхідний для нормального когнітивного розвитку дитини раннього віку. У численних дослідженнях показано, що залізо входить до складу ферментів в мозку, що забезпечують енергопродукцію, синтез дофамінових рецепторів, мієлінізацію, синтез жирних кислот, таким чином, сприяючи формуванню мови, мислення, інтенсивних рухів, довгострокової пам'яті [9].
За даними ВООЗ, дефіцитом заліза в розвинених країнах страждають до 20% населення, особливо вагітні та діти, тому надзвичайно важливим є забезпечення достатнього надходження заліза з їжею [10]. У харчуванні грудних дітей доцільно застосування м'ясних консервів промислового виробництва, для приготування яких використовується м'ясо вищих сортів (яловичина, конина, свинина, птиця). Відповідно до сучасної класифікації, діючої на території Росії, продукти прикорму, які є джерелом м'яса, підрозділяються на консерви на м'ясній основі (вміст м'яса становить від 40 до 70%), на м'ясо-рослинній основі (вміст м'яса - 18-40%), на рослинній основі з додаванням м'яса (вміст м'яса - 8-15%).
У раціон дитини першого року життя з шести місяців можна вводити сир. Хоча цей продукт є джерелом тваринного білка і жиру, мінеральних речовин (кальцію), терміни і обсяг його введення в даний час дискутуються. Відповідно до сучасних рекомендацій, неадаптовані кисломолочні продукти (дитячий кефір, дитячий йогурт) можна використовувати з восьмимісячного віку, в добовому обсязі не більше 200 мл.
Для зниження алергізуючої впливу харчування на організм дитини до продуктів прикорму пред'являються особливі вимоги. Цим вимогам відповідають продукти промислового виробництва з монокомпонентні складом і низькою сенсибилизирующей активністю вихідної сировини, що не містять молока, цукру, солі, а також консервантів, штучних барвників і ароматизаторів.
Прикладами таких товарів можуть бути монокомпонентні продукти компанії «Хайнц»:
- дитячі низькоалергенні і дієтичні кашки (гречана, рисова і кукурудзяна);
- дитячі безмолочні кашки (гречана з поліненасиченими жирними кислотами сімейства омега-3, перша вівсяна);
- овочеві пюре (кабачок, цвітна капуста, брокколі);
- м'ясні пюре ( «Ніжна крольчатінка», «Ніжна індеечка», «Ніжна Конинка»);
- фруктові пюре ( «Соковите яблучко», «Стигла грушка», «Чорнослив»);
- фруктові соки (яблучний освітлений, грушевий освітлений, яблучний з м'якоттю).
Надалі в міру росту дитини в його харчування можуть вводитися каші «Хайнц», що включають фрукти ( «Гречана каша з яблуком», «Пшенично-вівсяна кашка з фруктиків»), а також багатокомпонентні варіанти каш ( «багатозернова кашка з 5 злаків», многозерновие кашки «Любопишкі» і ін.), дитячі пудинги, дитяча Вермішельки, дитячі супчики, дитяче печиво.
Розширюється і асортимент овочевих пюре ( «тиквочки», «морковочкой», «Овочевий мікс»), вводяться овоче-м'ясні та овоче-рибні пюре ( «телятинку по-селянськи», «говядинки по-селянськи з овочами», «Соте з тиквочки з курочкою »,« Хек з картоплею »,« Овочі з форелька »і ін.).
Великі труднощі для лікарів-педіатрів представляє організація прикорму хворим харчовою алергією і дітям, які перебувають в групах високого ризику по її розвитку. Часто побоювання щодо введення нових продуктів дітям, які вже мають симптоми харчової алергії, призводять до того, що такі діти починають отримувати прикорм набагато пізніше за своїх здорових однолітків.
З урахуванням даних сучасних досліджень, а також на підставі власного багаторічного досвіду нами обгрунтовано оптимальні терміни для введення прикорму дітям з харчовою алергією і високим ризиком її розвитку (представлені в табл. 5).
Терміни і послідовність введення продуктів прикорму дітям з харчовою алергією встановлюються індивідуально в інтервалі 5-5,5 місяці. Важливо здійснювати диференційований підхід до вибору продуктів і страв прикорму, при цьому враховуються:
- період захворювання (не починають введення прикорму при загостренні або нестабільності алергічного процесу);
- виявлення причинно-значущі харчові алергени;
- характер вигодовування дитини;
- особливості нутрітівного статусу;
- характер супутньої патології (анемія, рахіт, дисфункції шлунково-кишкового тракту та ін.) [11].
Вводити новий продукт харчування слід поступово протягом 5-7 днів, уважно оцінюючи його переносимість. У цьому допомагає ведення «харчового щоденника», де зазначається інформація про продукти, обов'язкова реєстрація їх переносимості, що в подальшому дозволить скласти індивідуальний гіпоалергенний добовий раціон дитини.
З віком харчування дитини стає більш різноманітним за рахунок нових продуктів прикорму. Виключенню з раціону підлягають тільки ті продукти, для яких доведена непереносимість. Протягом першого року життя, а іноді і триваліше в раціонах дітей з харчовою алергією не використовуються яйця і риба - продукти, що володіють високим аллергизирующим потенціалом.
В даний час завдяки широкому асортименту продуктів промислового виробництва можна істотно урізноманітнити харчування не тільки здорових, а й хворих дітей, в тому числі з харчовою алергією, і забезпечити їх основними і ессенціальними нутриентами, необхідними для гармонійного зростання і розвитку.
