- Причини і фактори ризику ТГВ
- Клінічна картина ТГВ
- ускладнення ТГВ
- діагностика
- лікування
- тромболізис
- компресійний трикотаж
- Фізичні вправи
- Підвищений положення ніг
- Імплантація кава-фільтрів
- профілактика
- прогноз
З цієї статті ви дізнаєтеся про причини виникнення тромбофлебіту глибоких вен нижніх кінцівок, його симптоми і лікування. Описано можливі ускладнення і небезпека цього захворювання.
Автор статті: Нівелічук Тарас , Завідувач відділенням анестезіології та інтенсивної терапії, стаж роботи 8 років. Вища освіта за спеціальністю "Лікувальна справа".
Дата публікації статті: 01.07.2017
Дата поновлення статті: 02.06.2019
Зміст статті:
Тромбофлебіт (або тромбоз) глибоких вен (ТГВ) нижніх кінцівок - це захворювання, суть якого полягає в освіті тромбів в глибоких венах ніг.
Венозна система нижніх кінцівок представлена поверхневими і глибокими венами. Перші розташовані в підшкірній клітковині, другі - в глибині м'язових тканин.
Приблизно у половини пацієнтів з ТГВ симптоми хвороби практично відсутні, людина навіть не знає, що він серйозно хворий. У деяких людей це захворювання призводить до розвитку яскравої клінічної картини, тимчасового обмеження працездатності.
Найважливіша відмінність ТГВ від тромбофлебіту поверхневих вен крім локалізації патологічного процесу - збільшений ризик розвитку тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). Згусток крові в глибокій вені може зруйнуватися, а його частинки - емболи - з током крові перенестися в легеневу артерію і перекрити кровотік в ній. ТЕЛА - це дуже небезпечне захворювання, яке може стати причиною смерті пацієнта.
Хоча ТГВ нижніх кінцівок і піддається лікуванню, у деяких пацієнтів це захворювання може призвести до хронічної венозної недостатності, інвалідності і навіть до летального результату. Тому дуже важливо негайно звернутися за медичною допомогою при виявленні симптомів ТГВ.
Лікуванням цієї хвороби займаються судинні або загальні хірурги.
Причини і фактори ризику ТГВ
Тромбофлебіт глибоких вен нижніх кінцівок може розвинутися у будь-якої людини. Виникненню цього захворювання можуть сприяти такі фактори:
- Пошкодження вени, викликане переломом, травмою м'язів або хірургічною операцією.
- Уповільнення кровотоку, викликане тривалим лежачим або сидячим положенням, обмеженою рухливістю, перехрещуванням ніг, паралічем.
- Підвищені рівні естрогену, пов'язані з замісної гормональної терапією, прийомом пероральних контрацептивів або вагітністю.
- Онкологічні захворювання і їх лікування.
- Персональний або сімейний анамнез ТГВ або ТЕЛА.
- Ожиріння.
- Зневоднення.
- Похилий вік (старше 60 років).
- Варикозне розширення вен.
- хронічна венозна недостатність нижніх кінцівок .
- Куріння.
Варикозне розширення вен сприяє утворенню тромбів
Причиною утворення тромбів в судинах практично завжди служить тріада Вірхова:
- Пошкодження судинної стінки.
- Порушення або уповільнення кровотоку.
- Посилення коагуляційних властивостей крові
Клінічна картина ТГВ
Симптоми і ознаки ТГВ можуть бути пов'язані як з самим тромбозом глибоких вен, так і з розвитком ТЕЛА.
Тільки половина людей з ТГВ мають симптоми хвороби, що розвиваються в нозі, ураженої тромбозом. Вони включають:
- Набряк нижньої кінцівки.
- Набряк уздовж ураженої тромбозом вени на нозі.
- Біль або підвищена чутливість у нозі, які посилюються при ходьбі або в стоячому положенні.
- Підвищена температура в ураженій області.
- Почервоніння шкіри на нозі над тромбированной веною.
- Судоми в м'язах гомілки.
Симптоми можуть бути настільки вираженими, що пацієнт не може встати на уражену ногу, через що він не може виконувати навіть повсякденні завдання.
ускладнення ТГВ
Найнебезпечнішим ускладненням ТГВ є ТЕЛА. Якщо відірвався ембол має невеликий розмір і блокує артерію маленького діаметру, це найчастіше не викликає ніяких симптомів. Якщо тромб перекриває досить велика судина в легких, можуть розвиватися:
- Задишка і прискорене дихання.
- Біль або дискомфорт у грудній клітці.
- Кашель з виділенням крові.
- Прискорене або неритмічні серцебиття.
- Зниження артеріального тиску, запаморочення, сплутаність свідомості.
- Посилене занепокоєння або нервозність.
У разі виявлення цих симптомів необхідно негайно звернутися за медичною допомогою.
Тромб з венозної системи нижніх кінцівок потрапляє в легені порушуючи кровообіг в ньому
Після ТГВ часто (приблизно в 40% випадків без правильного лікування) розвивається посттромбофлебітичний синдром, що виявляється наступними симптомами:
- Набряк ураженої кінцівки.
- Біль в нозі.
- Зміна кольору шкіри.
- Трофічні виразки на шкірі.
Це ускладнення викликано пошкодженням вен тромбом, яке погіршує відтік крові з ноги.
діагностика
Іноді клінічна картина ТГВ не дозволяє встановити діагноз за допомогою простого виявлення симптомів і ознак хвороби. Спершу лікарі при підозрі на можливість тромбозу глибоких вен проводять оцінку ймовірності цього захворювання. При низькій вірогідності виконують аналіз крові на D-димер, при середній і високій - ультразвукове дослідження глибоких вен нижніх кінцівок.
- D-димер - це речовина, що виділяється в кров при деградації (розсмоктування) тромбу. При його нормальному рівні можна з великою ймовірністю вважати, що в організмі пацієнта немає тромбозу і подальше обстеження (УЗД вен) не потрібно. Слід враховувати, що підвищений D-димер в крові не завжди надійно вказує на ТГВ, оскільки його рівень може збільшитися після операції, травми або під час вагітності. Для підтвердження діагнозу проводиться додаткове обстеження.
- Ультразвукове дослідження - це метод, що дозволяє виявити тромби в просвіті глибоких вен ніг. Найчастіше застосовується дуплексная доплерографія, за допомогою якої можна як виявити тромби, так і оцінити швидкість і напрямок кровотоку в судинах.
- Венографія - метод візуалізації судин за допомогою введення в вени стопи контрастної речовини. Контраст з потоком крові потрапляє в глибокі вени і піднімається по нозі, його можна виявити за допомогою рентгенологічного дослідження. Цей метод дозволяє виявити тромби в судинах, коли аналіз крові на D-димер і ультразвукове дослідження не змогли підтвердити або спростувати ТГВ.
- Комп'ютерна томографія - метод, який використовується для діагностики ТГВ досить рідко. Для виявлення тромбів в судинах внутрішньовенно вводять контраст, а потім роблять серію рентгенологічних знімків, які обробляються комп'ютером для отримання детального зображення.
Проведення дуплексной доплерографії
Для виявлення ТЕЛА додатково проводяться такі обстеження:
- Ангіографія легеневої артерії - свого роду «золотий стандарт» виявлення тромбів у легенях. Для її проведення в легеневу артерію через венозні судини заводять довгий і гнучкий катетер, виконують її контрастування і роблять рентгенівський знімок.
- Ехокардіографія - ультразвукове дослідження серця, що дозволяє виявити тромби в його порожнини, а також отримати непрямі ознаки ТЕЛА (підвищення тиску в правих відділах).
- Електрокардіографія - запис електричних імпульсів серця, на якій можна виявити зміни, що вказують на можливість ТЕЛА.
- Комп'ютерна або магнітно-резонансна томографія легеневої артерії - сучасні методи діагностики ТЕЛА, що мають ряд переваг над традиційною ангіографією, головними з яких є неінвазивний, відсутність необхідності в спеціальному обладнанні і навчений медичному персоналі.
лікування
антикоагулянтна терапія
Антикоагулянтні препарати запобігають збільшення тромбів в розмірах. Вони також можуть допомогти зупинити руйнування тромбу і занесення його частинок (емболів) в інші органи.
Хоча ці препарати часто називають кроворазжіжающімі, антикоагулянти насправді не розріджують кров. Вони впливають на білки в плазмі (фактори згортання), запобігаючи утворенню кров'яних згустків.
Для лікування ТГВ найчастіше призначають гепарини і варфарин. Зазвичай антикоагулянтну терапію починають з гепаринов, так як їх дія розвивається відразу ж після введення. Після цього початкового лікування більшості пацієнтів потрібно приймати варфарин, щоб запобігти формуванню інших тромбів.
Гепарини доступні в двох різних формах:
- Нефракціонований (стандартний) гепарин (НФГ).
- Низькомолекулярні гепарини (НМГ), до яких відносяться еноксапарин, фраксипарин.
НФГ може вводитися шляхом:
- Внутрішньовенної ін'єкції - одномоментне введення всієї дози в вену.
- Внутрішньовенної інфузії - поступове внутрішньовенне введення з малою швидкістю і в меншій дозі.
- Підшкірної ін'єкції.
НМГ зазвичай вводять шляхом підшкірної ін'єкції.
Під час проведення антикоагулянтної терапії, особливо в разі застосування НФГ, повинен проводитися ретельний моніторинг згортання крові, який можна забезпечити лише в умовах стаціонару.
Все антикоагулянти можуть викликати побічні ефекти, включаючи наступні:
- Шкірний висип і інші алергічні реакції.
- Кровотечі.
- Ослаблення кісткової тканини (при тривалому застосуванні).
У більшості випадків лікарі призначають НМГ, так як їх потрібно рідше вводити, легше контролювати, і вони викликають менше побічних ефектів.
Варфарин приймається у вигляді таблеток. Його призначають після початкового лікування гепаринами, щоб запобігти появі нових тромбів. Лікарі можуть рекомендувати приймати варфарин протягом 3-6 місяців, а іноді й довше.
У разі застосування цього препарату також необхідний ретельний моніторинг згортання крові шляхом проведення регулярних аналізів. Спершу коагулограмму роблять 2-3 рази в тиждень, а після визначення потрібної дози варфарину у конкретного пацієнта - 1 аналіз на місяць.
На дію варфарину може вплинути харчування, застосування інших препаратів, стан печінки. Якщо пацієнт приймає цей антикоагулянт, йому потрібно:
- Дотримуватися одноманітну дієту, не змінюючи різко свій раціон харчування.
- Обмежити вживання спиртних напоїв.
- Приймати таблетку варфарину в один і той же час доби, кожен день.
- Чи не починати застосування будь-якого іншого лікарського засобу без консультації з лікарем.
- Не приймати фітопрепарати або рослинні трави.
- Не застосовувати засоби народної медицини.
Варфарин не рекомендується приймати вагітним жінкам, тому на весь курс лікування їм призначають ін'єкції гепаринов.
В даний час на фармацевтичному ринку доступна нова група препаратів для зниження згортання крові - прямі пероральніантикоагулянти, до яких відносяться ривароксабан, апіксабан і дабігатран. У порівнянні з варфарином, вони мають покращений профіль безпеки, тому при їх застосуванні ретельний моніторинг коагуляційних властивостей крові не потрібен. Недоліком цих препаратів є їх висока вартість.
Діюча речовина препарату Еліквіс - апіксабан
тромболізис
Тромболітики - це лікарські засоби, які викликають розсмоктування тромбів. Ці препарати використовуються лише в небезпечних для життя ситуаціях - наприклад, при важкій ТЕЛА. Рішення про їх застосування приймає лікар, приймаючи до уваги можливі позитивні і негативні наслідки. Справа в тому, що тромболітики можуть викликати небезпечні кровотечі, особливо в головному мозку і травному тракті.
У рідкісних випадках при поширенні тромбозу на клубові вени також можливе проведення тромболізису, хоча ефективність застосування цього методу в таких ситуаціях ще вивчається.
компресійний трикотаж
Носіння компресійних панчіх допомагає полегшити біль і зменшити набряк на ногах, а також знижує ризик розвитку трофічних виразок після ТГВ.
Вони також допомагають запобігти виникненню посттромбофлебитического синдрому, покращуючи венозний відтік крові і знижуючи венозний тиск.
Після ТГВ нижніх кінцівок компресійні панчохи необхідно носити кожен день протягом як мінімум 2 років. Така тривалість їх використання пов'язана з тим, що симптоми посттромбофлебитического синдрому можуть розвиватися через кілька місяців або навіть років після перенесеного тромбофлебіту.
Підбір компресійних панчіх повинен здійснити лікар, кожні 3-6 місяців потрібно дивитися, чи підходять вони пацієнтові. Носити їх потрібно протягом усього дня, знімаючи лише перед сном або ввечері, за умови, що пацієнт буде лежати з піднятими ногами. Також потрібно завжди мати їх запасну пару.
Фізичні вправи
Лікарі радять пацієнтам після перенесеного ТГВ регулярно ходити, але тільки за умови використання компресійного трикотажу. Це може допомогти запобігти повторному розвиток симптомів тромбофлебіту , А також сприяє зниженню ймовірності розвитку посттромбофлебитического синдрому.
Підвищений положення ніг
Під час відпочинку рекомендується підняти ноги вище рівня серця, завдяки чому зменшується тиск у венах гомілки, а також знижується застій крові в нижньої кінцівки.
При піднятті ніг потрібно, щоб стопа була вище рівня стегна. Це допоможе відтоку крові з гомілки. Щоб домогтися цього положення, потрібно лягти і підставити під ноги подушку. Можна також злегка підняти ніжний кінець ліжка.
Імплантація кава-фільтрів
Хоча в більшості випадків єдиним необхідним лікуванням ТГВ є антикоагулянти і компресійний трикотаж, деяким пацієнтам в якості альтернативи може знадобитися імплантація кава-фільтра. Зазвичай цей метод застосовується в ситуаціях, коли антикоагулянтна терапія повинна бути припинена, вона виявилася неефективною або противопоказанной.
Кава-фільтри - це невеликі пристрої, що нагадують в більшості випадків сітчастий парасольку, які розміщують в нижньої порожнистої вени, що несе кров з нижньої половини тіла. Вони вловлюють великі фрагменти кров'яних згустків, запобігаючи їх попадання в серце і легені. Кава-фільтри використовують при таких захворюваннях:
- Тромбофлебіт глибоких вен нижніх кінцівок.
- Тромбоемболія легеневої артерії.
Ці пристрої можуть залишатися всередині вени назавжди, хоча існують нові, тимчасові моделі фільтрів, які видаляють з організму після зниження ризику тромбозу.
Процедура імплантації кава-фільтра проводиться під місцевою анестезією. Лікар пунктує велику вену на шиї або в паху, через яку під ультразвуковим або рентгенологічним контролем в потрібне місце заводиться сам пристрій.
Кава-фільтр запобігає потраплянню тромбів з нижньої порожнистої вени в серце
профілактика
Знизити ризик ТГВ можна за допомогою наступних профілактичних заходів:
- Приймайте всі лікарські засоби так, як призначено лікарем. Якщо вам проведена хірургічна операція, на час перебування в лікарні можуть призначити ін'єкції антикоагулянтів. Також лікар може рекомендувати приймати аспірин або інші препарати, що допомагають запобігти утворенню згустків.
- Уникайте тривалого нерухомого стану. Якщо вам була проведена операція або ви повинні дотримуватися постільного режиму з якихось інших причин, намагайтеся рухатися якомога раніше. У сидячому положенні намагайтеся не перехрещувати ноги, так як це може обмежити кровотік. Якщо ви подорожуєте на великі відстані в автомобілі, кожну годину робіть зупинки і гуляйте пішки.
- Якщо ви летите в літаку, час від часу вставайте і ходіть по салону. Якщо ви не можете цього зробити, виконуйте хоча б вправи для ніг - піднімайте і опускайте п'яти, тримаючи пальці стопи на підлозі, а потім піднімайте пальці, утримуючи на підлозі п'яти.
- Дотримуйтесь здоровий спосіб життя - нормалізуйте вага, киньте курити. Ожиріння і куріння підвищують ризик ТГВ.
- Вживайте достатню кількість води, щоб уникнути зневоднення.
- Під час подорожі не приймайте снодійних препаратів, так як вони можуть призвести до тривалої нерухомості.
- Регулярно виконуйте фізичні вправи. Вони знижують ризик тромбоутворення, що особливо важливо для людей, яким доводиться багато сидіти або часто подорожувати.
прогноз
У багатьох пацієнтів, які перенесли перший епізод ТГВ, розвивається рецидив захворювання. Частота повторного розвитку хвороби залежить від лікування:
- Без застосування антикоагулянтної терапії протягом 3 місяців венозна тромбоемболія розвивається у 50% пацієнтів.
- При проведенні антикоагулянтної терапії ризик рецидиву протягом року становить близько 8%.
- Ризик повторного виникнення тромбів знижує використання компресійного трикотажу.
Імовірність розвитку ТЕЛА залежить від локалізації тромбів - чим вище вони піднялися по венах ноги, тим істотніше небезпека. При відсутності лікування від ТЕЛА помирає близько 3% пацієнтів з ТГВ.
