- Хвороба економічного занепаду
- «Загартована» інфекція
- Рівень забезпечення - зниження до 30%
- Діти: підвищена чутливість - смертельна загроза
За останніми даними Українського центру контролю за соціально небезпечними хворобами, в нашій країні недовиявляется близько 25% випадків мультирезистентного туберкульозу (МРТБ).
Поширення цього захворювання, що вимагає тривалого і дорогого лікування через стійкості до лікарських препаратів, набуває загрозливих масштабів. Україна входить до п'ятірки країн з найвищим тягарем МРТБ. Разом з тим фахівці відзначають відсутність комплексного монолітного підходу до поєднання профілактичних і лікувальних програм протидії інфекційної загрозу №1 як на регіональних, так і на загальнодержавному рівнях.
Паличка Коха залишається найбільш смертоносним інфекційним збудником в світі, що зводить в могилу 1,5-1,7 млн. Людей на рік (від СНІДу помирають близько 1,2 млн.) Хворі на туберкульоз - переважно люди молодого, працездатного репродуктивного віку. В Україні саме це легко передається захворювання стає причиною 80-90% смертей від інфекційних та паразитарних хвороб.
Вірогідність захворіти існує у кожного. Вдихання крихітних (менше 10 мікрон) аерозольних часток, що містять бацили, - основний спосіб передачі інфекції між людьми. Для зараження зазвичай необхідні тривалі контакти, але для осіб з високою сприйнятливістю вистачить і одного.
Найчастіше розвивається туберкульоз, коли у людини знижений імунітет внаслідок недостатнього харчування, поганих житлових умов, виснажливої праці, тривалого стресу, ряду захворювань - таких як ВІЛ, виразкова хвороба, цукровий діабет, захворювання щитовидної залози.
Туберкульоз - це хронічна невиліковна інфекція. За даними ВООЗ, латентну форму туберкульозу має кожна третя людина у світі.
Хвороба економічного занепаду
Юрій Фещенко
Говорячи про поширеність туберкульозу в Україні, головний фтизіатр МОЗ, директор Національного інституту фтизіатрії і пульмонології, академік НАМНУ Юрій Фещенко називає цифру 65 хворих на 100 тис. Населення в 2015 р (в 2014-му було 59,5). Це дуже високий, в порівнянні з багатьма європейськими країнами, показник. Наприклад, в Данії рівень захворюваності за останні 25 років не перевищував 5 випадків на 100 тис. Населення. Але говорити про епідемію туберкульозу в Україні не доводиться, епідемія оголошується, коли туберкульоз захворює 1% населення, тобто більше 100 чоловік на 100 тис. Громадян.
Втім, офіційні статдані (про хворих, які перебувають на диспансерному обліку) часто ставляться під сумнів і вважаються такими, що не уявляють повної картини про епідемічну ситуацію. І дійсно, повноцінний облік хворих дуже ускладнений, особливо останнім часом.
В Україні, на жаль, з'явилася ціла армія вимушених переселенців (більше 1 млн. Згідно з даними Управління Верховного комісара ООН у справах біженців), причому з регіонів, де становище з туберкульозом вважалося тривожним і в мирні часи. Погіршилися матеріально-побутові умови мільйонів українців. Не тільки профілактика, але і лікування в умовах банального виживання стають для багатьох малоістотними факторами. А туберкульоз відноситься до соціальних хвороб, коли падіння рівня життя населення неодмінно веде до збільшення випадків захворювання. Мало того, стресові ситуації часто викликають повторне захворювання, так звану реактивацію туберкульозу.
Війна, лиха, економічна криза - все це підриває колективний імунітет і створює сприятливе середовище для життєдіяльності мікобактерій. І все це зобов'язує надавати «хвороби бідності», як здавна називають туберкульоз, першорядне значення. «У глобальному контексті туберкульоз тісно пов'язаний з убогістю», - заявляється в програмному документі ВООЗ.
«Загартована» інфекція
Своєчасне виявлення, точна діагностика туберкульозу - запорука успішного лікування.
Метод виявлення цього захворювання, заснований на масовому рентгенофлюорографічному обстеженні населення, практикувався в СРСР, став скрутним внаслідок зношеності апаратури, його високу вартість і недостатню результативності. На зміну цьому методу в 90-ті роки минулого століття в Україні прийшли так звані «Бактек» - лабораторії бактеріологічної діагностики, істотно прискорили процес ідентифікації збудників.
Ці автоматизовані системи встановлені у всіх високоспеціалізованих протитуберкульозних закладах обласних центрів України і багато в чому завдяки міжнародним донорам безперебійно працюють і в найскладніші для нашої країни часи. Вони забезпечені сучасним обладнанням для проведення генофенотиповим діагностики мультирезистентного туберкульозу, а саме - автоматизованими системами BACTEC 960 MGIT, що дозволяють виявляти зростання культури протягом 10-20 днів, і генетичними тест-системами GeneXpertMTB / RIF.
«Якісна, перевірена часом, дає об'єктивні дані - характеризує лабораторну апаратуру Юрій Фещенко. - У багатьох країнах використовують саме це обладнання, що дозволяє нам висловлюватися на одному науковому мовою з колегами з Європи та світу ».
Така діагностика дозволяє в мінімальні терміни проводити дослідження на предмет виділення або невиділення пацієнтом мікобактерій (хворі на туберкульоз органів дихання з бактеріовиділенням найбільш небезпечні в епідеміологічному відношенні) і, що не менш важливо, визначати стійкість (резистентність) мікобактерій до протитуберкульозних препаратів.
Саме поширення мультирезистентного туберкульозу (МРТБ) стало бичем нового часу. Різкий стрибок даного захворювання був зафіксований в Україні в 2012 р .: кількість випадків вперше діагностованого підтвердженого МРТБ склало 6934, що на 42% перевищило показник 2010-го.
Важливо розуміти, що серед вперше виявлених хворих на туберкульоз зустрічаються до 30% носіїв палички Коха, стійкої до протитуберкульозних лікарських засобів, які відносять до препаратів 1-го ряду. І якщо, скажімо, лікар, минаючи ці діагностичні процедури, порекомендує хворому з симптомами, підозрілими на туберкульоз (кашель з мокротою понад два тижні, болі в грудній клітці, втрата маси тіла), пролікуватися дешевими протитуберкульозними засобами або ж пацієнт «призначить» собі самолікування , що, на жаль, в Україні не рідкість, то таке лікування не тільки підтримає резистентність (несприйнятливість) бактерії до препарату, а й посилить стійкість палички Коха. Такий хворий стане ще більш небезпечний для оточуючих, оскільки буде передавати їм, образно кажучи, «загартовану» інфекцію.
За словами Ю. Фещенко, в минулому році охоплення цієї діагностикою вперше виявлених хворих склав 68%, хоча в ідеалі необхідно проводити 100% -ве обстеження. Основна причина недостатнього діагностичного контролю - як недофінансування національних програм по боротьбі з туберкульозом, так і слабке забезпечення лабораторій необхідними для діагностики препаратами і тест-системами. Що відповідно призводить до проблем недовиявленія туберкульозних хворих, а також до лікування без достовірного діагнозу, яке в підсумку збільшує як захворювання пацієнта, так і епідобстановкі в країні.
Гостро стоїть проблема недосконалих механізмів залучення населення до профілактичних заходів, в тому числі і людей, які контактували з бацилярними хворими. Значна кількість хворих переривають основний курс хіміотерапії, що також призводить до хронічних, на хіміорезистентний, деструктивних форм захворювання. Тільки за офіційними даними, невдале і перерване лікування фіксується майже у 11% хворих.
Згідно з протоколами лікування туберкульозу, все - і позитивні, і негативні - аналізи повинні направлятися в «Бактек». Але в ряді випадків діагностика гальмується на початковому рівні бактеріоскопії мазка (виконується за допомогою мікроскопа і кислотних реагентів), яка лише встановлює ознаки, характерні для туберкульозної палички, або ж не знаходить їх, але не дає ніякої інформації щодо потенційної сили цих бактерій.
Ефективність же лікування хворих МРТБ залишається низькою - всього 37% (дані референс-лабораторії Інституту фтизіатрії і пульмонології), тоді як такі пострадянські держави, як Казахстан і Азербайджан, отримують позитивні результати в 50% випадків. У благополучних країнах, за даними неурядової організації «Лікарі без кордонів», 80% пацієнтів, що приймали лікарські засоби нового покоління, успішно видужували після 6-місячної терапії. На жаль, із забезпеченням хворих протитуберкульозними препаратами 2-го ряду в Україні регулярно трапляються перебої.
Отже, без бактеріологічних аналізів, без визначення чутливості до протитуберкульозних препаратів лікування туберкульозу не тільки багате самими негативними наслідками, але і переходить в розряд дуже дорогих: препарати 2-го ряду майже в 20 разів дорожче стандартних і є непосильним фінансовим тягарем для більшості сімей. Якщо орієнтовно курс лікування хворого препаратами 1-го ряду коштує близько 800 грн., То середня вартість курсу лікування одного хворого на мультирезистентний туберкульоз - понад 33 тис. Грн.
Таким чином, економлячи на протитуберкульозної профілактики та виявлення особливо небезпечних хворих, держава отримує зростання хворих на тяжкі форми туберкульозу, на лікування яких зобов'язане виділяти бюджетні кошти. Спірна, визнаємо, економія.
Рівень забезпечення - зниження до 30%
Тим часом в діючої стратегії ВООЗ «Покласти край туберкульозу» одним з основоположних принципів є саме відповідальність держави за проведення санітарно-просвітницької роботи, профілактичних протитуберкульозних заходів, при тому що «жодна з сімей, в якій проживає хворий на туберкульоз, не повинна мати катастрофічні фінансові витрати, пов'язані з лікуванням цієї хвороби ».
Головне завдання Глобальної стратегії ВООЗ з протидії туберкульозу до 2035 р - звільнення світу від цього захворювання з досягненням нульового рівня смертності і страждань від цієї хвороби. У той же час урядам рекомендовано прискорити заходи щодо впровадження нових лікарських засобів в медичну практику і тимчасово зняти обмеження на імпорт нових препаратів для лікування туберкульозу.
У зв'язку з цим дещо обнадіює ситуація з передачею закупівель ліків за кошти бюджету України міжнародним організаціям.
Як відомо, в жовтні минулого року був підписаний договір між МОЗ та Програмою розвитку ООН (ПРООН) в Україні із закупівлі лікарських засобів для лікування та діагностики туберкульозу. За розрахунками Українського центру контролю за соціально небезпечними хворобами, новим менеджерам вдасться, не знижуючи обсягу препаратів, заощадити на закупівлях близько 1 млн. Дол., А значить, пролікувати додатково близько 700 хворих МРТБ або 28 тис. Звичайних хворих на туберкульоз.
Додамо, реалізація заходів загальнодержавних цільових програм протидії захворюванню на туберкульоз ніколи не фінансувалася в повній мірі і в значній мірі залежала від зовнішнього фінансування: Глобальний фонд по боротьбі зі СНІДом, туберкульозом та малярією забезпечував близько 50% коштів. Наприклад, в 2014 р фтизіатри отримали в півтора рази менше очікуваного, а якщо врахувати останню інфляцію, то в доларовому еквіваленті відбулося мало не триразове «стиснення» програми. Уже в 2015 р бюджет на закупівлю ліків від туберкульозу був скорочений приблизно на 3 млн. Дол. В порівнянні з бюджетом 2014 го, що покривало реальну потребу в ліках і діагностичних матеріалах тільки на 30%.
Згідно з міжнародними домовленостями, з 2018 року Україна при вирішенні цієї проблеми доведеться обходитися без донорської допомоги, і фахівці явно не в захваті від цих перспектив, адже навіть маючи серйозну підтримку, державне фінансування протитуберкульозних програм ніколи не було стовідсотковим, не кажучи вже про останні роки , коли в зв'язку з відомими подіями доводиться економити буквально на всьому. А в умовах посилюється соціально-економічної кризи, військового конфлікту на сході країни прогнозується погіршення епідситуації, що потребують проведення додаткових організаційних заходів і фінансових витрат.
Діти: підвищена чутливість - смертельна загроза
Український центр контролю за соціально небезпечними хворобами повідомляє, що в 2015 р в Україні захворіли 826 дітей (з них до 1 року - 33, до 4 років - 379), що на 8% більше, ніж в попередньому році. Кожен четвертий випадок захворювання на туберкульоз у підлітків - мультирезистентні форми. А вже в 2013-му вакцинація БЦЖ в пологових будинках охоплювала 46,8% новонароджених при нормативі 95%, пробу Манту через перебої з туберкуліном проходили до 36% дітей (від 4 до 14 років) при нормативі 98%.
Державна політика щодо профілактики туберкульозу викликає масу питань. Здавалося б, в нинішніх умовах саме ця інфекція повинна активізувати чиновників від охорони здоров'я на пошуки вирішення проблем, що упираються в національну безпеку. Однак від міністра охорони здоров'я з цього приводу пішли досить спірні заяви щодо незадовільної якості вакцин, якими перш прищеплювали дітей в Україні, а обіцянки заповнити дефіцит європейськими препаратами поки залишаються лише обіцянками. Порівнявши кількість заходів, засідань, «круглих столів», присвячених, наприклад, полиомиелитной загрозу і загрозу туберкульозної, ми мимоволі приходимо до висновку, що мікобактерії просто випали з поля зору відповідальних державних органів.
Так, в благополучних країнах обов'язкова антитуберкульозної вакцинація серед дитячого населення вже не проводиться, але, по-перше, Україна в епідеміологічному сенсі поки далеко не Швейцарія, а по-друге, ефективність цієї імунізації ніхто поки не спростовував. Як і не ставив під сумнів якість вакцин, які розкритикував Олександр Квіташвілі. Ніяких експертних об'єктивних підтверджень його оцінкою немає - наприклад, в документі ВООЗ із цього приводу говориться: «Гострі побічні прояви при вакцинації БЦЖ зустрічаються вкрай рідко навіть серед ВІЛ-позитивних немовлят. Вакцина БЦЖ, винайдена в 1921 р, є найстарішою з використовуваних в даний час вакцин. Її щорічно отримують близько 100 мільйонів дітей ».
Варто додати, що захворюваність на туберкульоз зростає і в деяких розвинених країнах, в основному в результаті спалахів серед особливо уразливих груп - іммігрантів, ВІЛ-позитивних, наркозалежних та ув'язнених. Але в розвинених країнах вакцинацію БЦЖ в значній мірі замінили на активне виявлення випадків захворювання.
Безумовно, політичний підтекст заяви міністра охорони здоров'я зрозуміти можна: ці вакцини Україна закуповувала у що стала недружньою нам Росії, підприємства якої до того ж не поспішають проходити сертифікацію GMP. Однак є й інша точка зору: як раз в даному випадку політичний аспект варто було ставити над здоров'ям дитячого населення в найостаннішу чергу, і перш ніж голосно грюкати дверима, слід було вирішити питання з диверсифікацією поставок вакцин, заручившись гарантіями виробників вакцин БЦЖ з інших країн (а таких в світі досить).
І це, на жаль, не перший випадок в Україні, коли рішення найважливішої медичної проблеми перекладається в немедичну площину. Так, за словами Фещенко, раніше через політичного підґрунтя питання була очорнити і данська вакцина від туберкульозу, яку використовують усі країни Європи, і данці тоді, як і росіяни зараз, просто відвернулися від українського ринку, не вважаючи за потрібне продовжувати ліцензію на препарати.
На сьогоднішній день вакцина БЦЖ залишається єдиним методом первинної профілактики туберкульозу. А поширеність захворюваності в Україні переконує, що цей інструмент буде нам необхідний ще як мінімум 10 років. Важливо також розуміти, що ці щеплення не захищають від інфікування, але оберігають від генералізованих форм туберкульозу, що закінчуються летальними випадками. Туберкульоз настільки різноманітний, підступний і багатоманітним, що фтизіатри вдячні вже тому, що є препарат, що захищає дитину від туберкульозних менінгітів, необоротних захворювань легенів, печінки або інших органів. Саме діти в десятки разів вразливіші дорослих щодо ризику зараження і захворювання на цю недугу, саме вони найбільш чутливі до туберкульозної інфекції. Тому протитуберкульозну вакцинацію і проводять в перші три дні життя.
За інформацією Державного експертного центру МОЗ, в Україні пройшла перереєстрацію только польська вакцина підприємства «Біомед-Люблін», но Незабаром польське підприємство закрили на реконструкцію (в зв'язку зі збільшенням потужного) и в кінці 2014 р змогло представіті для України лот только на 100 тис. доз вакцин. Поставки були проведені в квітні-травні 2015 го. Ніяких прогнозів з боку польського виробника, в якому році вони зможуть відновити поставки, на сьогоднішній день немає.
Врахувавши, що в нашій країні з'являються на світ близько 400 тис. Дітей на рік, а також провали в вакцинальному забезпеченні попередніх років, ми приходимо до страшного висновку, що в умовах погіршення епідобстановкі над сотнями тисяч українських дітей нависла смертельна туберкульозна загроза.
У зв'язку з цим остання інформація про початок процесу перереєстрації вакцини БЦЖ для дітей в Україні сприймається і як довгоочікувана перемога управлінського розсудливості, і як повернення до основ охорони здоров'я з його класичним постулатом «не нашкодь!». Будемо сподіватися, що ніякі зовнішні чинники та внутрішні інсинуації не зупинять цю найважливішу процедуру як для новонароджених, так і для держави в цілому.
Резюмуючи, нагадаємо: на самому початку роботи на посаді міністра охорони здоров'я Олександр Квіташвілі відніс епідеміологічне неблагополуччя нашої країни до проблем, які вимагають негайного вирішення. Він заявив, що в цьому плані Україна скотилася до рівня африканських країн і по суті є загрозливим Європі інфекційним вогнищем. Так чи треба пояснювати, що байдуже ставлення до ситуації з туберкульозом, бюрократичне нівелювання найгострішої проблеми може не тільки підірвати національну безпеку, а й стати нездоланним бар'єром на шляху України до Європейського Союзу?
Шановні читачі, PDF-версію статті можна скачати тут ...
