ендометріоз

1. Загальні відомості
2. Загальні відомості і класифікація ендометріозу
3. причини ендометріозу
4. симптоми ендометріозу
5. ускладнення ендометріозу
6. діагностика ендометріозу
7. лікування ендометріозу
8. профілактика ендометріозу

Ендометріоз являє собою гормональнозалежні патологічні розростання залозистої тканини матки (ендометрія) за її межами: в яєчниках, в маткових трубах, в товщі матки, в сечовому міхурі, на очеревині, в прямій кишці і інших, більш віддалених органах. Фрагменти ендометрія (гетеротопии), розростаючись в інших органах, зазнають такі ж циклічні зміни, як і ендометрій в матці, відповідно до фазами менструального циклу. Ці зміни ендометрія виявляються болем, збільшенням ураженого органу в обсязі, щомісячними кров'яними виділеннями з гетеротопий, порушенням менструальної функції, виділеннями з молочних залоз, безпліддям.

Загальні відомості

Ендометріоз - патологічний доброякісне розростання тканини, морфологічно і функціонально схожою з ендометрієм (слизовою оболонкою матки). Спостерігається як у різних відділах статевої системи, так і поза нею (на черевній стінці, слизової сечового міхура, кишечника, очеревини малого таза, легких, нирках та ін. Органах). Клінічні прояви залежать від локалізації процесу. Загальні симптоми - біль, збільшення ендометріоїдних вузлів, кров'янисті виділення із зовнішніх ділянок перед менструацією і під час її. Генітальний ендометріоз може стати причиною утворення кіст яєчників , порушення менструального циклу , безпліддя .

Ендометріоз є третім по частоті гінекологічним захворюванням, після запальних процесів і міоми матки . Ендометріоз в більшості випадків виникає у жінок в репродуктивному періоді, т. Е. У віці 25-40 років (близько 27%), зустрічається у 10% дівчаток під час становлення менструальної функції і в 2-5% у жінок в клімактеричному віці. Труднощі діагностики, а в ряді випадків і безсимптомний перебіг ендометріозу дозволяють припустити, що зустрічається захворювання набагато частіше.

Загальні відомості і класифікація ендометріозу

Прояви ендометріозу залежать від розташування його вогнищ. У зв'язку з цим ендометріоз класифікується відповідно до локалізації. За локалізацією виділяють генитальную і екстрагенітельную форми ендометріозу. При генітальної формі ендометріозу гетеротопии локалізуються на тканинах статевих органів, при екстрагенітальної - поза репродуктивної системи.

У генітальної формі ендометріозу розрізняють:

• перитонеальний ендометріоз - при ураженні яєчників, тазової очеревини, маткових труб
• екстраперітонеального ендометріоз, що локалізується в нижніх відділах статевої системи - зовнішніх статевих органах, у піхві, влагалищном сегменті шийки матки, ректовагінальной перегородці і т. д.
• внутрішній ендометріоз ( аденоміоз ), Що розвивається в м'язовому шарі матки. При аденомиозе матка стає кулястої форми, збільшеною в розмірах до 5-6 тижні вагітності.

Локалізація ендометріозу може бути змішаною, це зустрічається, як правило, при занедбаності захворювання. При екстрагенітальної формі ендометріозу осередки гетеротопий виникають в кишечнику, пупку, легких, нирках, післяопераційних рубцях. Залежно від глибини і поширення вогнищевих розростань ендометрія розрізняють 4 ступеня ендометріозу:

• I ступінь - осередки ендометріозу поверхневі і поодинокі;
• II ступінь - осередки ендометріозу більш глибокі і в більшій кількості;
• III ступінь - глибокі множинні осередки ендометріозу, ендометріоїдні кісти на одному або обох яєчниках, окремі спайки на очеревині;
• IV ступінь - множинні і глибокі вогнища ендомеріозом, двосторонні великі ендометріоїдні кісти на яєчниках, щільні спайки, проростання ендометрію в стінки піхви і прямої кишки. IV ступінь ендометріозу характеризується поширеністю і виразністю поразки, важко піддається лікуванню.

Також існує загальноприйнята класифікація аденоміозу матки (внутрішнього ендометріозу), в розвитку якого виділяють чотири стадії за ступенем ураження м'язового шару (міометрія):

• I стадія - початкова проростання міометрія;
• II стадія - поширення вогнищ ендометріозу на половину глибини м'язового шару матки;
• III стадія - проростання всієї товщі міометрія аж до серозної оболонки матки;
• IV стадія - проростання стінок матки і поширення вогнищ ендометріозу на очеревину.

Ендометріоїдні вогнища можуть відрізнятися за розмірами і формою: від округлих утворень величиною в кілька міліметрів до безформних розростань кілька сантиметрів в діаметрі. Зазвичай вони мають темно-вишневий колір і відокремлені від оточуючих тканин сполучнотканинними білими рубцями. Вогнища ендометріозу стають помітнішими напередодні менструації завдяки своєму циклічному дозріванню. Поширюючись на внутрішні органи і очеревину, ділянки ендометріозу можуть проростати глибоко в тканини або розташовуватися поверхнево. ендометріоз яєчників виражається в появі кістозних розростань з темно-червоним вмістом. Гетеротопії зазвичай розташовуються групами. Ступінь ендометріозу оцінюють в балах з урахуванням діаметра, глибини проростання і локалізації вогнищ. Ендометріоз нерідко є причиною спаєчних процесів в малому тазу, що обмежують рухливість яєчників, маткових труб і матки, призводить до порушень в менструальному циклі і безпліддя.

причини ендометріозу

Серед фахівців немає єдиної думки про причини розвитку ендометріозу. Більшість з них схиляється до теорії ретроградної менструації (або імплантації теорії). Відповідно до цієї теорії, у частини жінок відбувається потрапляння менструальної крові з частинками ендометрія в черевну порожнину і маткові труби - так звана, ретроградна менструація. При певних умовах там ендометрій прикріплюється до тканин різних органів і продовжує циклічно функціонувати. При відсутності вагітності ендометрій з матки відторгається в ході менструації, тоді як в інших органах відбувається мікрокрововиливи, що викликає запальний процес.

Т.ч., жінки, які мають таку особливість, як ретроградна менструація, схильні до розвитку ендометріозу, однак не у всіх випадках. Підвищують ймовірність ендометріозу такі чинники, як особливості в будові маткових труб, імунодепресія, спадковість. Роль спадкової схильності до розвитку ендометріозу і передачі його від матері до дочки дуже висока. Знаючи про свою спадковості, жінка повинна дотримуватися необхідних заходів профілактики. Сприяють розвитку ендометріозу оперативні втручання на матці: хірургічне переривання вагітності , Припікання ерозій, кесарів розтин та ін. Тому після будь-яких операцій на матці необхідно лікарське спостереження для своєчасного виявлення відхилень в репродуктивній системі.

Інші теорії розвитку ендометріозу, що не мають широкого поширення, розглядають як його причин генні мутації, відхилення у функції клітинних ферментів і реакції рецепторів до гормонів.

симптоми ендометріозу

Перебіг ендометріозу може бути різноманітним, на початку виникнення - безсимптомним, і вчасно виявити його наявність можна тільки при регулярних профосмотрах. Однак, існують достовірні симптоми, які вказують на наявність ендометріозу.

Супроводжує ендометріоз у 16-24% пацієнток. Біль може мати чітку локалізацію або розлитої характер по всьому тазу, виникати або посилюватися безпосередньо перед менструацією або бути присутнім постійно. Часто тазовий біль викликана запаленням, що розвиваються в органах, уражених ендометріозом.

Спостерігається у 40-60% пацієнток. Максимально проявляється в перші три доби менструації. При ендометріозі дисменорея часто пов'язана з кровотечею в порожнину кісти і підвищенням в ній тиску, з подразненням очеревини крововиливами з вогнищ ендометріозу, спазмом судин матки.

• Болючий статевий акт ( діаспорян ).
• Болі при дефекації або сечовипусканні.
• Дискомфорт і біль під час статевих зносин особливо виражена при локалізації вогнищ ендометріозу в піхву, стінці ректовагінальной перегородки, в області крижово-маткових зв'язок, матково-ректальному просторі.
• менорагія - рясні і тривалі менструації.

Спостерігається у 2-16% хворих на ендометріоз. Часто супроводжує аденоміоз і супутні захворювання: міому матки, полікістоз яєчників та ін.

Відбувається внаслідок значної хронічної крововтрати при менструаціях. Характеризується наростаючою слабкістю, блідістю або желтушностью шкіри і слизових, сонливістю, стомлюваністю, запамороченням.

У хворих з ендометріозом становить 25-40%. поки що гінекологія не може точно відповісти на питання про механізм розвитку безпліддя при захворюванні на ендометріоз. Серед найбільш ймовірних причин безпліддя називають зміни в яєчниках і трубах внаслідок ендометріозу, порушення загального і місцевого імунітету, супутнє порушення овуляції. При ендометріозі слід вести мову не про абсолютну неможливість настання вагітності, а про низьку її ймовірності. Ендометріоз різко зменшує шанси виносити дитину і може спровокувати мимовільний викидень, тому ведення вагітності при ендометріозі має здійснюватися з постійним лікарським контролем. Імовірність настання вагітності після лікування ендометріозу коливається від 15 до 56% в перші 6-14 місяців.

ускладнення ендометріозу

Крововиливи і рубцеві зміни при ендометріозі викликають розвиток спаєчних процесів в малому тазу і органах черевної порожнини. Іншим частим ускладненням ендометріозу служить формування ендометріоїдних кіст яєчників, заповнених старої менструальної кров'ю ( «шоколадні» кісти). Обидва цих ускладнення можуть викликати безпліддя. Здавлення нервових стовбурів може привести до різних неврологічних порушень. Значні крововтрати в ході менструацій викликають анемизацию, слабкість, дратівливість і плаксивість. У ряді випадків зустрічається злоякісне переродження вогнищ ендометріозу.

діагностика ендометріозу

При діагностиці ендометріозу необхідно виключити інші захворювання статевих органів, що протікають з подібною симптоматикою. При підозрі на ендометріоз необхідний збір скарг та анамнезу, при якому показовими є болі, інформація про перенесені захворювання статевих органів, операціях, наявності гінекологічної патології у родичів. Подальше обстеження жінки при підозрі на ендометріоз може включати в себе:

• гінекологічне дослідження (Вагінальне, ректовагінальное, в дзеркалах) найбільш інформативно напередодні менструації;
• кольпоскопію і гістеросальпінгоскопію для уточнення місця і форми ураження, отримання біопсії тканин;
• ультразвукове дослідження органів малого таза, черевної порожнини для уточнення локалізації і динамічної картини при лікуванні ендометріозу;
• спіральну комп'ютерну томографію або магнітний резонанс з метою уточнення характеру, локалізації ендометріозу, його взаємозв'язку з іншими органами і т. д. Точність результатів цих методів при ендометріозі становить 96%;
• лапароскопію , Що дозволяє візуально оглянути вогнища ендометріозу, оцінити їх кількість, ступінь зрілості, активність;
• гистеросальпингографию (Рентгенівські знімки маткових труб і матки) і гистероскопию (Ендоскопічний огляд порожнини матки), що дозволяють діагностувати аденоміоз з точністю до 83%;
• дослідження пухлинних маркерів СА-125, РЕА та СА 19-9 і РВ-тесту, показники яких в крові при ендометріозі збільшуються в кілька разів.

лікування ендометріозу

При виборі методу лікування ендометріозу керуються такими показниками, як вік пацієнтки, кількість вагітностей і пологів, поширеність процесу, його локалізація, вираженість проявів, наявність супутніх патологій, необхідність виникнення вагітності. Методи лікування ендометріозу поділяються на медикаментозні, хірургічні (лапароскопічний з видаленням вогнищ ендометріозу і збереженням органу або радикальний - видалення матки і оофоректомія ) І комбіновані.

Лікування ендометріозу має на меті не тільки усунення активних проявів захворювання, але і його наслідків (спаечних і кістозних утворень, психоневрологічних проявів і т. Д.). Показаннями до консервативного лікування ендометріозу є його безсимптомний перебіг, молодий вік пацієнтки, пременопауза , Необхідність збереження або відновлення дітородної функції. Провідною в медикаментозному лікуванні ендометріозу є гормонотерапія наступними групами препаратів:

• комбінованими естроген-гестагенні препаратами.

Ці препарати, що містять малі дози гестагенів, пригнічують вироблення естрогену і овуляцію. Показані на початковому етапі ендометріозу, т. К. Не ефективні при поширеності ендометріоідного процесу, кістах яєчників. Побічна дія виражається нудотою, блювотою, міжменструальні кров'яними виділеннями, хворобливістю молочних залоз.

• гестагенами (норетистерон, прогестерон, гестринон, дидрогестерон).

Показані на будь-якій стадії ендометріозу, безперервно - від 6 до 8 місяців. Прийом гестагенів може супроводжуватися міжменструальний кровомазанье, депресивним станом, хворобливістю молочних залоз.

• антигонадотропну препаратами (даназол та ін.)

Пригнічують вироблення гонадотропінів в системі гіпоталамус-гіпофіз. Застосовуються безперервним курсом протягом 6-8 місяців. протипоказані при гіперандрогенії у жінок (Надлишку андрогенних гормонів). Побічною дією служать пітливість, припливи, зміни у вазі, огрубіння голосу, підвищення жирності шкіри посилення інтенсивності росту волосся.

• агоністами гонадотропних релізинг гормонів (трипторелин, гозерелін і ін.)

Перевагою препаратів цієї групи в лікування ендометріозу є можливість застосування препаратів один раз на місяць і відсутність серйозних побічних ефектів. Агоністи релизинг-гормонів викликають придушення процесу овуляції і змісту естрогенів, що веде до придушення поширення вогнищ ендометріозу. Крім гормональних препаратів в лікуванні ендометріозу застосовуються імуностимулятори, симптоматична терапія: спазмолітики, анальгетики, протизапальні засоби.

Органозберігаюче хірургічне лікування з видаленням гетеротопий показано при середній і важкій стадіях перебігу ендометріозу. Лікування спрямоване на видалення вогнищ ендометріозу в різних органах, ендометріоїдних кіст, розсічення спайок. Проводиться за відсутності очікуваного ефекту від медикаментозної терапії, наявності протипоказань або непереносимості медикаментів, наявності осередків ураження діаметром більше 3 см, порушення функцій кишечника, сечового міхура, сечоводів, нирок. У практиці часто поєднується з медикаментозним лікуванням ендометріозу. Проводиться лапароскопічним або лапаротоміческім доступами.

Радикальне хірургічне лікування ендометріозу ( гістеректомія і аднексектомія ) Проводиться пацієнткам у віці після 40 років при активному прогресуванні захворювання та неефективності консервативно-хірургічних заходів. На жаль, радикальні заходи при лікуванні ендометріозу потрібні 12% пацієнток. Операції проводяться лапароскопічним або лапаротоміческім способами.

Ендометріоз має схильність до рецидиву процесів, в ряді випадків змушуючи вдаватися до повторного оперативного втручання. Рецидиви ендометріозу зустрічаються у 15-40% пацієнток і залежать від поширеності процесу в організмі, його тяжкості, локалізації, радикальності проведення першої операції.

Ендометріоз є грізним захворюванням для жіночого організму, і тільки його виявлення в ранні терміни і наполегливе лікування призводить до повного позбавлення від недуги. Критеріями вилікування ендометріозу служать задовільне самопочуття, відсутність болів і інших суб'єктивних скарг, відсутність рецидивів протягом 5 років після проходження повного курсу лікування.

У дітородному віці успішність лікування ендометріозу визначається відновленням або збереженням дітородної функції. При сучасному рівні хірургічної гінекології, широкому використанні щадних лапароскопічних методик такі результати досягаються у 60% пацієнток з ендометріозом у віці від 20 до 36 років. У пацієнток з ендометріозом після радикальних операцій захворювання не може бути поновлено.

профілактика ендометріозу

Чим раніше при появі перших симптомів ендометріозу жінка приходить на консультацію гінеколога , Тим імовірніше повне лікування і відсутність необхідності оперативного втручання. Спроби самостійного лікування або вичікувальна тактика в разі ендометріозу абсолютно не виправдані: з кожною наступною менструацією в органах з'являються нові вогнища ендометріозу, утворюються кісти, прогресують рубцеві і спайкові процеси, відбувається зниження прохідності маткових труб.

Основними заходами, спрямованими на профілактику ендометріозу, є:

• специфічне обстеження дівчаток-підлітків і жінок зі скаргами на болючі менструації (дісменорею) з метою виключення ендометріозу;
• спостереження пацієнток, які перенесли аборт і інші хірургічні втручання на матці для усунення можливих наслідків;
• своєчасне і повне лікування гострої і хронічної патології геніталій;
• прийом оральних гормональних контрацептивів.

Ризик розвитку ендометріозу вище у наступних груп жінок:

• Які відзначають вкорочення менструального циклу;
• Які страждають порушеннях обмінніх процесів, ожірінням, зайве вагою;
• Використовують внутрішньоматкові контрацептиви;
• у віці после 30-35 років;
• мають підвищений рівень естрогенів;
• які страждають иммунодепрессией;
• мають спадкову схильність;
• перенесли операції на матці ;
• жінок, що палять.

Відносно ендометріозу, як і багатьох інших гінекологічних захворювань, може бути застосовано суворе правило: краще лікування захворювання - це його активна профілактика. Увага до свого здоров'я, регулярність медичних оглядів, своєчасна терапія гінекологічної патології дозволяють застати ендометріоз в самій початковій стадії або зовсім уникнути його виникнення.