Муковісцидоз - генетичне захворювання, обумовлене мутацією гена трансмембранного регулятора муковісцидозу.
Характеризується порушенням секреції видільних залоз життєво важливих органів з ураженням насамперед дихального і шлунково-кишкового тракту, важким перебігом і несприятливим прогнозом.
Вперше виділено в 1936 р віденським педіатром Гвідо Фанконі.
симптоми муковісцидозу
Загальні ознаки муковісцидозу:
Прояви муковісцидозу пов'язані з дефектом синтезу білка, що виконує роль хлоридного каналу, який бере участь у водно-електролітному обміні клітин дихальних шляхів, шлунково-кишкового тракту, підшлункової залози, печінки, статевої системи. В результаті згущується секрет більшості залоз зовнішньої секреції, утруднюється його виділення, в органах виникають зміни, найбільш серйозні - в бронхолегеневої системі.
У стінках бронхіального дерева розвивається хронічне запалення різного ступеня, руйнується сполучнотканинний каркас, формуються бронхіоло- і бронхоектази . В умовах постійної закупорки в'язким мокротинням бронхоектази стають поширеними, наростає гіпоксія, розвивається легенева гіпертензія і так зване «легеневе серце».
Бронхолегеневі зміни переважають в картині захворювання і визначають прогноз у 95% пацієнтів.
У 1/3 хворих спостерігається випадання прямої кишки, але при призначенні адекватної дози сучасних травних ферментів це ускладнення самостійно проходить через 1,5-2 місяці.
У хворих шкільного віку першими проявами муковісцидозу можуть бути «кишкові кольки», які викликають здуття живота, повторні блювоти, запори .
Після призначення ферментів кишкові прояви відсуваються на другий план, поступаючись місцем легеневим. Зазвичай поступово розвивається хронічний бронхіт . Уже в періоді новонародженості і грудному віці виникає кашель, напади задухи, задишка, іноді блювота. Періодично виникає болісний сильний кашель, особливо по ночах. Мокрота в'язка, іноді гнійна.
Так як уражаються всі органи, що містять слизеобразующие залози, типові колитический синдром, хронічний холецистит , синусити .
діагностика
- Потового тест: іонофорез з пілокарпіном. Підвищення хлоридів більше 60 ммоль / л - ймовірний діагноз; концентрація хлоридів> 100 ммоль / л - достовірний діагноз. При цьому різниця в концентрації хлору і натрію не повинна перевищувати 8-10 ммоль / л. Потового тест для постановки остаточного діагнозу повинен бути позитивним не менше трьох разів. Потову пробу необхідно проводити кожній дитині з хронічним кашлем.
- Хімотрипсин в стільці: проба виявилася цілком стандартизована - нормативні значення розробляються в конкретній лабораторії.
- Визначення жирних кислот в калі: в нормі менше 20 ммоль / день. Прикордонні значення - 20-25 ммоль / день. Проба позитивна при зниженні функції підшлункової залози не менше ніж на 75%.
- ДНК-діагностика найбільш чутлива і специфічна. Помилкові результати отримують в 0,5-3% випадків. У Росії щодо дорога.
- Пренатальна ДНК-діагностика: дослідження ізоензимів тонкокишечной лужноїфосфатази з навколоплідних вод можливо з 18-20 тижнів вагітності. Хибно позитивні і помилково негативні значення отримують в 4% випадків.
лікування муковісцидозу
Лікування муковісцидозу вимагає комплексного підходу. Ще раз слід підкреслити, що воно повинно проводитися в спеціалізованих центрах і під їх контролем. Візити до лікаря повинні відбуватися не рідше одного разу на 3 місяці.
Оцінюють антропометричні дані, функцію зовнішнього дихання, загальні аналізи крові та сечі, аналіз калу , Аналіз харкотиння на флору і її чутливість до антибіотиків. За свідченнями проводять рентгенографію грудної клітини, ехографію печінки і серця, досліджують імунний статус.
Перш за все вноситься корекція в лікувально-реабілітаційний режим. Необхідно ефективно очищати бронхіальне дерево від в'язкого мокротиння, боротися з інфекцією і забезпечити хороший фізичний розвиток хворого.
Кинезотерапия включає позиційний дренаж, клопф-масаж, вібрацію, спеціальні дихальні вправи, активні цикли дихання, форсовану дихальну техніку, аутогенний дренаж.
Обов'язкове застосування бронходилятаторов, муколитиков, по можливості - амилорида (блокатор натрію) і / або «пульмозіма» (ДНК-аза).
При ураженні легенів - часте застосування антибіотиків. Вони повинні призначатися при ранніх ознаках запалення з тривалістю курсів до 2-3 тижнів.
Муколитики (препарати, що розріджують мокротиння) - неодмінний атрибут терапії муковісцидозу. Призначають як всередину, так і в інгаляціях: N-ацетилцистеїн 300-1200 мг / добу. Бронхоскопічне введення муколитиков з наступним відсмоктуванням секрету і антибіотиків в кінці процедури бронхіального лаважу - ефективний шлях ендоскопічного введення препаратів.
У випадках бронхоспастического синдрому - інгаляції бета-миметиков, а також кортикостероїдів (в інгаляціях) з метою зменшити запальні процеси в легенях, нестероїдних протизапальних препаратів.
Ці кошти знижують запальні реакції бронхіального дерева, які приносять іноді більше шкоди, ніж власне інфекційний агент. З цієї точки зору виправдане застосування альфа-один-антитрипсину, сироваткового лейкоцитарного інгібітора протеаз.
У країнах Північної Америки і в Європі виробляють пересадку легенів або комплексу серце - легені, а також розробляють генно-інженерні підходи з корекцією функції мутантного гена шляхом застосування пневмотропних вірусів з вбудованими в них генетичними конструкціями. У 1998 р розпочато програму генної терапії муковісцидозу і в Росії.
При ураженні підшлункової залози необхідна постійна ферментна терапія.
Ефективні (по наростаючій) панкреатин, мезим-форте, панзітрат, креон. Доза індивідуальна. Зазвичай починають з 2-6 тис од. ліпази на кг маси / добу. Підвищують поступово, виходячи з характеристик стільця, показників ваги дитини. Перевищення дози призводить до подразнення слизової кишечника, запалення.
Хороший ефект при ураженні печінки (холестаз, предцірроз, цироз ) Надає призначення Урсосану в поєднанні з таурином, що сприяє виведенню жовчних кислот, які полегшують перетравлювання жирів.
Харчування має перевищувати вікові калорійні норми на 10-15%, обов'язкове введення полівітамінів, мікроелементів. Білкова дієта без обмеження жирів, але при адекватній замісній терапії сучасними ферментами. Зниження ваги або плоска вагова крива вказують на погане ферментное забезпечення або на загострення хронічного бронхолегеневого процесу.
Бактеріологічне дослідження мокротиння з антибіотикограмою або мазка із зіву один раз в 6 місяців і після загострення бронхо-легеневого процесу або при зміні кольору мокротиння (зелений колір, домішки крові).
Дослідження гліколізірованного гемоглобіну - у дітей старше 8 років 1-2 рази на рік. при зниженою толерантності до глюкози - частіше.
Рентгенографію органів грудної клітини робити при загостренні бронхолегеневого процесу, особливо при підозрі на пневмонію . Як контроль - один раз на рік.
Ехокардіограма (особливо правих відділів, легеневої артерії) не рідше одного разу на рік.
ЕКГ: 1-2 рази на рік, за показаннями - частіше.
Функціональні проби легенів: функція зовнішнього дихання (зазвичай - з 6 років) і гази крові - 1 раз на місяць і після загострення бронхо-легеневого процесу.
Бодіплетізмографія: з 8 років - 1-2 рази на рік, за показаннями - частіше.
При підозрі на цироз печінки - ультразвукові дослідження, печінкові функції, протромбин , Рідше - біопсія.
Ускладнення муковісцидозу та їх терапія
- поліпи носа . Стероїди інгаляційно або у вигляді мазевих аплікацій. Оперативне лікування недоцільно (ймовірність рецидивів висока).
- пневмоторакс . Розвивається у дітей старшого віку і дорослих. Імовірність рецидивирования висока. Необхідні спокій, при обсязі менше 10% легеневого - мінімум маніпуляцій. При напруженому пневмотораксі - дренаж, плевральна пункція.
- Ателектази. необхідні бронхоскопії з бронхоальвеолярного лаважу та введенням муколитиков, антибіотиків, дихальна гімнастика.
- Пневмонії. Загальні принципи терапії. Вкрай важливі дренирующие заходи.
- Кровохаркання. Виглядає як домішка крові до мокроти, частіше за все обумовлено ураженням слизової бронхів. При легеневій кровотечі (300 мл і більше одномоментно або більше 100 мл за 3 дні) - ангіографічна емболізація або оклюзія судини, що кровоточить. При невдачі - перев'язка судини або резекція сегмента (частки).
- Легеневе серце. При адекватної терапії розвивається тільки у дорослих. Їм же властиві і порушення ритму серця. Бажано застосування корінфара, ніфедипіну.
- Аспергільоз. Асоціюється з гормональною терапією. Якщо аспергілли виявлені в мокроті випадково і не проявляються клінічно, то лікування не потрібно. Терапія призначається при поширених бронхоектазах, розширенні бронхів, наростанні легеневої симптоматики, особливо з ознаками торпідній обструкції, підвищення загального імуноглобуліну Е ( IgE total ) І специфічного імуноглобуліну Е.
- алергія і астма . У 25-48% хворих спостерігається поєднання муковісцидозу та астми.
- Соледефіцітний зневоднення. Може бути не тільки у новонароджених, а й у дітей різного віку та у дорослих, особливо в жарку пору року. Профілактика - рясне пиття і достатнє надходження солей (3-8 г / добу).
- Цукровий діабет . Розвивається дуже повільно, поступово. Спостерігається у 2% дітей і у 15% дорослих, хворих на муковісцидоз.
- Кровотеча шлункове і з варикозних вен стравоходу (при цирозі печінки). Проводяться ендоскопічне склерозування варикозних розширених вен, часткова резекція селезінки, шунтуючі операції.
- Камені жовчного міхура .
- Часткова закупорка кишечника з густим в'язким стільцем. При закупорці, що не вимагає хірургічного втручання, - промивання гастрографіном, гіпак, N-ацетилцистеином. При відсутності ефекту - хірургічне втручання.
- пневматоз стінки кишки може бути виявлений випадково і сам по собі не вимагає втручання.
- Випадання прямої кишки при адекватної ферментної замісної терапії зустрічається дуже рідко.
- Легенева остеоартропатия. Поряд з деформаціями кінцевих фаланг можуть з'явитися болі в довгих трубчастих кістках. Для полегшення стану призначають нестероїдні протизапальні засоби (ібупрофен, диклофенак та ін.).
Деформації грудної клітини розвиваються як підсумок ураження легень.
прогноз
Пацієнти з хорошим фізичним розвитком мають кращий прогноз при муковісцидозі. Вони більш активні, краще переносять фізичні навантаження, мають кращі показники функції зовнішнього дихання та імунітету.
