Сифіліс - це хронічне венеричне захворювання, збудник - бліда трепонема, має характерну періодизацію протягом, вражає практично всі органи і системи. Передається переважно статевим шляхом. В даний час захворюваність на сифіліс зросла настільки, що він знову вважається банальною інфекцією. Тому сімейний лікар повинен знати особливості клініки і перебігу сучасного сифілісу. Особливі труднощі в діагностиці представляють стерті і атипові форми захворювання, що набули широкого поширення в зв'язку з використанням пацієнтами для самолікування різних антибактеріальних препаратів.
Етіологія і патогенез. Збудник сифілісу - бліда трепонема - проникає в організм людини через пошкоджену шкіру або слизові оболонки. Джерело інфекції - хвора людина. Заразними вважаються хворі з первинним і вторинним (свіжим і рецидивних) сифілісом, а також раннім вродженим і раннім прихованим сифілісом. Особливо активно інфекція виділяється при первинному сифілісі - з дна виразок при твердому шанкрі. Основний шлях зараження - прямий (статевий) контакт з хворим, проте в даний час збільшилася кількість випадків побутового сифілісу (зараження через предмети побуту). Природжений сифіліс має трансплацентарний шлях інфікування. Блідітрепонеми розносяться по організму з потоком крові і лімфи, активно розмножуються і періодично потрапляють в різні органи і тканини, що викликає різноманітні клінічні прояви захворювання. Згодом наростає сенсибілізація організму, що викликає бурхливу реакцію навіть при наявності невеликого числа збудників. Реакціями сенсибілізації обумовлена динаміка симптомів при тривалому перебігу захворювання.
Крім типових, є і довго безсимптомні форми, які згодом призводять до виникнення пізніх нервових і вісцеральних проявів захворювання.
У пацієнтів, які не отримували антибіотикотерапію, виділяють 4 періоди набутого сифілісу:
• інкубаційний,
• первинний,
• вторинний,
• третинний.
Інкубаційний період триває від моменту зараження до появи твердого шанкра, в середньому - 3-5 тижнів. В даний час відзначається деяке його подовження, особливо при лікуванні антибіотиками будь-яких інтеркурентних захворювань (ангіни, пневмонії і т. Д.). Скорочення інкубаційного періоду спостерігається при масивному обсеменении, коли вхідних воріт 2 і більше.
Первинний сифіліс
Початок первинного періоду сифілісу характеризується виникненням первинного афекту (твердогошанкра) на місці впровадження блідої трепонеми через шкіру або слизові оболонки. Розвиток його починається з виникнення червонуватого запального плями, яке потім инфильтрируется і набирає вигляду папули. Потім відбувається ерозірованіе її поверхні. Сформований твердий шанкр має вигляд округлої або овальної ерозії (поверхневої виразки), чітко відмежовані від навколишніх тканин, краю її злегка підняті, дно блискуче, темно-червоного або жовто-рожевого кольору. Запальні явища навколо виразки відсутні, при пальпації шанкер має тверду «хрящову» консистенцію, болючість відсутня.
Розміри шанкра можуть варіювати від 1-3 мм (карликовий шанкр) до 1,5-2 см і більше (гігантський шанкр). Розміри, форма і глибина виразки залежать у великій мірі від стану макроорганізму, наявності супутньої патології та від локалізації первинного афекту. У чоловіків твердий шанкр розташовується найчастіше на голівці статевого члена, крайньої плоті, у жінок - на статевих губах і шийці матки. Однак можлива перігенітальная і перианальная локалізація, а також локалізація на шкірі обличчя, грудей і ін.
Первинний афект може бути як одиничним, так і множинним. В даний час відзначається зростання випадків захворювання з 2 і більше шанкрами. Виникненню множинних шанкров сприяють шкірні захворювання (дрібні шкірні травми, розчухи, мацерація), а також множинні активні статеві контакти з хворим партнером.
Виділяють також атипові форми твердого шанкра: індуративний набряк статевих губ або крайньої плоті, шанкр-амигдалит (одностороннє збільшення мигдалини значної щільності без зовнішніх дефектів), шанкер-панарицій. При приєднанні вторинної гнійної інфекції твердий шанкр може ускладнитися розвитком гострого запалення по периферії.
Екстрагенітальна локалізація твердого шанкра представляє найбільшу епідемічну небезпеку для побутового зараження, крім того, вона важка в діагностиці. Наприклад, шанкр-панарицій практично не відрізняється від банального панарицію.
Крім твердого шанкра, типовий первинний сифіліс характеризується розвитком регіонарного лімфаденіту і лимфангоита. Виражений регіонарнийлімфаденіт розвивається через 5-8 днів після появи твердого шанкра. Лімфатичні вузли можуть бути збільшені в різному ступені, однак завжди залишаються безболісними. Останнім часом збільшилася кількість випадків захворювання без вираженого регіонарного лімфаденіту (до 10%). З іншого боку, відзначені і гіперергіческого реакції - різке збільшення лімфатичних вузлів, освіта їх конгломератів, явища периаденита, виражена болючість.
Лімфангоіт - в даний час велика рідкість, запалення лімфатичних судин від твердого шанкра до регіонарного лімфовузла зустрічається лише у 8% хворих. Найчастіше виявити його у чоловіків можна при локалізації твердого шанкра на голівці статевого члена у вигляді щільно-еластичного тяжа, хворобливого при пальпації, на спинці статевого члена (дорсальний лимфангоит).
В кінці первинного періоду сифілісу зазвичай розвивається специфічний полілімфаденіт - помірне збільшення всіх груп лімфовузлів, що супроводжується нечіткими загальними явищами - субфебрильної (рідко фебрильною) температурою, загальною слабкістю, нездужанням, підвищеною стомлюваністю.
вторинний сифіліс
Підрозділяється на свіжий, латентний і рецидивний. Вторинний свіжий сифіліс починається зазвичай з появи рясної висипки при наявності полілімфаденіта і збереженого твердого шанкра або його слідів (зазвичай - ділянку гіпер- або гіпопігментація). Сіфіліди вторинного періоду підрозділяються на:
• сифилитическую розеолу - рожеві бліді або яскраві плями різної величини, нешелушащіеся, розташовуються симетрично, не зачіпають область особи, долонь, підошов, зазвичай не зливаються;
• сифилитическую папулу (частіше при рецидивний сифіліс) - рожеві або синюшно-червоні щільні вузлики різного розміру, часто в залежності від локалізації змінюють структуру поверхні (на слизових - ерозії, омозолелостей - з лущенням, на долонях і підошвах, вегетуючі в складках статевих органів і анус - широкі кондиломи);
• сифілітичні пустули - в даний час зустрічаються досить рідко, проявляються у вигляді гнійників різного розміру на щільному підставі, мають тенденцію до виразки або покриті гнійними корками;
• сифилитическую алопецію - швидко розвивається мелкоочаговое або дифузне порідіння волосся, в т. Ч. Брів, вій, бороди без наявності запальних змін шкіри;
• сифилитическую лейкодерму - плямиста або «мереживна» гипопигментация шкіри шиї.
Часто зустрічається ураження слизової зіву з виникненням сифілітичної ангіни (відрізняється від банальних ангін наявністю чітко відмежовані гіперемії, відсутністю гострих запальних явищ, болю, лихоманки). При локалізації висипань на голосових зв'язках має місце захриплість.
У ряді випадків відзначається ураження внутрішніх органів і систем (нервової, кістково-м'язової) з розвитком періоститів, остеопериостита (нічні болі в кістках, найчастіше ніг, поліартрітіческіе синовіти з гідратрозамі, гепатити, нефрити, гастрити з властивою їм неспецифічною симптоматикою, поліневрити і менінговаскулярний сифіліс).
Вторинний сифіліс без лікування триває 3-4 роки і характеризується хвилеподібним перебігом. Висипання зазвичай проходять самостійно через 2-3 місяці, після чого на невизначений час настає латентний період. Після різних провокуючих моментів - фізичного або нервового перенапруження, інтеркурентних захворювань, різного роду травм - висипання з'являються знову. Починається рецидив вторинного сифілісу, який потім знову змінюється латентним періодом.
На всьому протязі вторинного сифілісу серологічні реакції позитивні. Однак зустрічаються і серонегативні форми захворювання. Значні труднощі в діагностиці представляють собою стерті, малосимптомні форми вторинного сифілісу. Тому сімейний лікар повинен консультувати своїх пацієнтів з фахівцем - дерматовенерологом.
Третинний період сифілісу
Третинний період сифілісу виникає при відсутності адекватного лікування на 4-5 році хвороби і триває до кінця життя. Однак найчастіше він розвивається набагато пізніше. При безсимптомному перебігу третинний сифіліс може бути виявлений через 30 і більше років від моменту зараження. У 97% випадків між вторинним і початком третинного є прихований період сифілісу. Прояви третинного сифілісу відрізняються найбільшою вагою, проте останнім часом відзначається більш сприятливий перебіг. Завдання сімейного лікаря - не допустити розвитку третинного сифілісу, що при сучасному рівні діагностики і лікування повинне досягатися в більшості випадків.
Третинний період сифілісу має ряд характерних особливостей. Перш за все це хвилеподібний перебіг з рідкими рецидивами і багаторічними латентними періодами. При третинному сифілісі може дивуватися практично будь-який орган, але найчастіше це шкіра або слизові, а також кістки. Іншою особливістю є те, що сіфіліди третинного періоду мало заразні, там знаходиться дуже невелика кількість блідих трепонем. Третинні сіфіліди розвиваються і регресують повільно (місяці і роки). Островоспалітельние явища відсутні, суб'єктивні відчуття теж. Локалізуються третинні сіфіліди переважно в місцях травм, симетричності висипань немає.
Третинні сіфіліди представлені горбиками і гума. Бугорковий сифилид - скупчення клітинного інфільтрату в товщі дерми. Він виступає над поверхнею шкіри, має напівкулясту форму і щільно еластичну консистенцію, розмір - від просяного зерна до горошини. Колір горбків від темно-червоного (спочатку) до бурого. Поверхня спочатку гладка, потім лущиться або покрита скоринкою. Дозвіл бугоркових сифилидов протікає як розсмоктування або виразка з подальшим рубцюванням. Рубці мають характерний мозаїчний вигляд з депігментацією по краях. Суб'єктивні відчуття у хворих відсутні, що дозволяє їм не звертатися до лікаря.
Сифілітична гума - безболісний вузол в товщі підшкірної клітковини. Гуми зазвичай бувають поодинокими, локалізовані найчастіше на голові, гомілках і передпліччях, але може зустрічатися і кілька гумм різної локалізації. У розвитку гуммозного сифилида виділяють наступні стадії: розвиток і зростання, розм'якшення, споювання зі шкірою, виразка, розплавлення і відторгнення гуммозного стержня з подальшим рубцюванням. Гумма досягає значних розмірів (до волоського горіха), при споювання зі шкірою набуває синюшного забарвлення, потім в центрі відбувається виразка з відділенням невеликої кількості клейкої рідини й утворенням некротичного гуммозного стрижня.
Гуммозная виразка безболісна, має чіткі межі і валикоподібні краю. Гумозний стрижень представлений сіро-жовтої некротической тканиною, після його відторгнення виразка очищається і формується дуже стійкий, втягнутий в центрі рубець зірчастої форми. Іноді гума може бути уражена вторинної гноеродной інфекцією. У ряді випадків гуми можуть зливатися між собою з утворенням гумозних інфільтратів - вогнищ з чітко відмежовані краями, що розвиваються так само, як і одиночна гума.
Ураження слизових оболонок частіше зустрічається у вигляді гумм і гумозних інфільтратів. Найбільш часта локалізація - на слизових носа і горла, а також мови. Вони відрізняються більш яскравим кольором і помітною набряком. У більшості випадків відзначається іррадіація в підлягає кісткову або хрящову тканину з їх руйнуванням, що найбільш часто можна спостерігати в області носової перегородки (формування сідлоподібного носа). Серологічні реакції в третинному періоді позитивні тільки у 60-70% хворих.
Клінічна картина. Встановлено шляхом дослідів, що вже через 30 хв після зараження кролика сифілісом бліда трепонема виявляється в регіонарних лімфатичних вузлах тварини. У перші години після зараження сифілісом людини відбувається розмноження блідих трепонем в місці їх впровадження і поширення по лімфатичних щілинах в лімфатичні вузли і кров. Однак перші ознаки хвороби у вигляді первинної сіфіломи, або твердого шанкра, з'являються лише через 3, 4, 5, тижнів після зараження. Період від моменту зараження сифілісом до появи перших ознак хвороби називається інкубаційним. Останнім часом внаслідок частого застосування населенням антибіотиків відзначається подовження інкубаційного періоду до кількох місяців.
З моменту виникнення твердого шанкра настає первинний період сифілісу - сифіліс I, який триває 6-7 тижнів. Цей період поділяється на первинний серонегативний сифіліс (перші 3 тижні, коли серологічні реакції крові ще негативні) і первинний серопозитивний сифіліс (другі 3,5-4 тижні, коли серологічні реакції стають позитивними). Регіонарний аденит зазвичай виникає через 7-10 днів після появи твердого шанкра, а в кінці первинного періоду сифілісу розвивається загальне збільшення лімфатичних вузлів (поліаденіт).
Через 10 тижнів після зараження або 7 тижнів після появи твердого шанкра настає вторинний період сифілісу - сифіліс II, який триває 3-4 роки, причому висипання то виникають, то зникають. На шкірі і слизових оболонках з'являються висипання плям папул, пустул і спочатку виникає вторинний свіжий сифіліс. Зникнення висипань відбувається в результаті наростання в організмі хворого імунітету і загибелі значної кількості блідих трепонем. Однак частина трепонем зберігається в лімфатичних вузлах та інших органах; їх активність в цей час буває значно знижена і висипання на шкірі відсутні (латентний період). Перенесені гострі інфекції, хронічні інтоксикації і несприятливі умови зовнішнього середовища, послаблюючи організм, викликають зниження імунітету і сприяють посиленню активності збережених в організмі блідих спірохет, які знову розмножуються і проникають в кров. В результаті на шкірі і слизових оболонках знову з'являються розеоли, папули, пустули, настає рецидив хвороби - сифіліс II рецидивний.
Протягом вторинного періоду хвороби може бути кілька рецидивів. Таким чином, сифіліс II ділиться на сифіліс II свіжий - період появи свіжих висипань з наявністю ще твердогошанкра, сифіліс II латентний, або прихований, і сифіліс II рецидивний.
Під назвою прихований сифіліс позначають сифіліс, при якому немає ні висипань на шкірі і видимих слизових оболонках, ні поразки кісток, внутрішніх органів і нервової системи.
Через 3-4 роки, якщо хворий не лікується, розвивається третя стадія хвороби - третинний період сіфіліса- сифіліс III; при цьому з'являються горбки і вузли в шкірі, підшкірній клітковині. У цей період хвороби нерідко спостерігаються важкі ураження внутрішніх органів і нервової системи.
У деяких недостатньо лікувалися хворих через 10-15 років після зараження можуть наступити пізні сифілітичні ураження нервової системи - сифіліс мозку, спинна сухотка, прогресивний параліч.
Можливі випадки, коли у хворих на сифіліс не відзначається періодизації в перебігу хвороби, а після тривалого прихованого періоду виявляються пізні форми сифілісу нервової системи, внутрішніх органів або прихований, так званий невідомий, сифіліс.
Діагноз. Діагностика заснована на аналізах крові на сифіліс. Існує безліч видів аналізів крові на сифіліс. Їх ділять на дві групи - нетрепонемні (RPR, RW з кардіоліпіновим антигеном) і трепонемні (РІФ, РІБТ, RW c трепонемним антигеном). Для масових обстежень (в лікарнях, поліклініках) використовують нетрепонемні аналізи крові. У ряді випадків вони можуть бути хибнопозитивними, тобто бути позитивними в відсутність сифілісу. Тому позитивний результат нетрепонемних аналізів крові обов'язково підтверджують трепонемная аналізами крові.
Для оцінки ефективності лікування застосовують нетрепонемні аналізи крові в кількісному виконанні (наприклад, RW з кардіоліпіновим антигеном). Трепонемні аналізи крові залишаються позитивними після перенесеного сифілісу довічно. Тому для оцінки ефективності лікування трепонемні аналізи крові (такі як РИФ, РІБТ, РПГА) НЕ застосовують. Одним із способів постановки діагнозу при сифілісі є забір матеріалу твердогошанкра і вивчення його під мікроскопом.
З огляду на, що при звичайному освітленні побачити бліду трепонем не представляється можливим, то для вивчення матеріалу використовується особливий вид мікроскопії - темнопольная мікроскопія. Ще одним способом діагностування сифілісу є аналіз крові. Через деякий час після зараження, відбувається, вироблення організмом антитіл на збудника сифілісу, які можуть бути виявлені в аналізі крові. Після успішного лікування сифілісу в крові протягом декількох місяців або років може як і раніше присутні не висока кількість антитіл. З огляду на високий ризик зараження плода від вагітної жінки, кожна жінка, яка планує вагітність, повинна зробити аналіз крові на сифіліс.
Лікування. Д олжно включати:
- відповідність існуючим схемам;
- достатні дози медикаментів;
- тривалість інтервалів між курсами;
- застосування методів імуностимулюючої терапії;
- дотримання хворими рекомендованого режиму.
Лікування сифілісу досить довгий процессс і, в основному залежить від стадії хвороби. При первинній стадії лікування може тривати кілька тижнів, а при вторинної стадії - до двох років. "Свіжий" сифіліс зазвичай не визавает труднощів в лікуванні у досвідченого венеролога. Лікування сифілісу з супутніми венеричними хворобами та інфекціями (хламідіями, мікоплазмами, трихомонадами, гонорея та ін.) Включає в себе спочатку противосифилитической терапію, а потім лікування супутніх ІПСШ. Основу терапії сифілісу складають специфічні антибактеріальні препарати декількох груп і поколінь.
Є методи лікування, які можуть перервати наступ сифілісу на самій ранній стадії, а саме протягом 2 годин після статевого зв'язку. Тобто, якщо є можливість інфікування сифілісом, то проводиться профілактична терапія. Лікування сифілісу є складним питанням і вирішується індивідуально, що вимагає від лікаря обліку численних чинників і різних показників. Постанова приймається за сукупністю критеріїв. Часті випадки, коли первинний і навіть вторинний сифіліс "лікують" одним уколом. Відповідно не проводиться, ні иммуностимуляция пацієнта, ні навіть вітамінотерапія. Все це призводить до нових форм трепонем, які стійкі до відомих антибіотиків, а також до появи серорезистентного форм сифілісу.
Лікування сифілісу може бути встановлено тільки за допомогою лабораторної діагностики, а не дивлячись на зникнення проявів сифілісу. Самолікування сифілісу вкрай небезпечно для вашого здоров'я і загрожує серйозними наслідками. В арсеналі засобів венеролога є лікарські препарати, здатні запобігти розвитку сифілісу протягом трьох діб після випадкового статевого контакту. Це так звана профілактика випадкових статевих зв'язків. При відсутності лікування хвороба веде до летального результату!
Профілактика сифілісу. Громадська і особиста профілактика сифілісу проводиться за загальними правилами боротьби з венеричними хворобами. Вони, перш за все, включають обов'язковий поіменний облік всіх хворих на сифіліс, госпіталізацію хворих на заразні захворювання, обстеження членів сім'ї та осіб, що були в тісному контакті з хворим, подальше спостереження за ними протягом декількох місяців, постійне контрольне диспансерне спостереження за лікуванням хворих, двократне серологічне обстеження вагітних з метою профілактики вродженого сифілісу у дитини. Жінки, які перехворіли на сифіліс і зняті з обліку, під час вагітності повинні отримувати додаткове профілактичне лікування.
Особиста профілактика сифілісу базується на утриманні від випадкових статевих зв'язків, використання презервативів. У разі підозри на зараження сифілісом необхідно звернутися на пункт противенеричної допомоги або до найближчої лікувальної установи не пізніш через 2 години після статевого зв'язку. До відвідування пункту противенеричної допомоги необхідно обмити статеві органи теплою водою з калійним (господарським) милом. У медичному закладі пацієнтові після обмивання статевих органів, стегон, промежини втирають в ці місця розчин сулеми 1 1000 або розчин хлоргексидину біглюконат 0,05%.
У сечовипускальний канал чоловіки вводять 6-8 крапель 2-3% розчину протарголу, після чого відвідувачеві не рекомендується мочитися протягом 2-3 годин. Протаргол можна замінити 0,05% розчином хлоргексидину біглюконат. У жінки обов'язково повинно проводитися промивання піхви розчином хлоргексидину біглюконат і закопування цього розчину в уретру за допомогою очної піпетки в кількості 8 10 крапель. Після проведення обробки статевих органів відвідувачеві видають стерильну марлеву серветку для захисту статевих органів від забрудненої білизни, яке рекомендується змінити.
