стенокардія

1. Загальні відомості
2. причини стенокардії
3. Фактори ризику
4. Класифікація
5. симптоми стенокардії
6. діагностика
7. лікування стенокардії
8. Прогноз і профілактика

Стенокардія - форма ІХС, що характеризується нападами болю в ділянці серця, внаслідок гострої недостатності кровопостачання міокарда. Розрізняють стенокардію напруження, що виникає при фізичних або емоційних навантаженнях, і стенокардію спокою, що виникає поза фізичного зусилля, частіше ночами. Крім болів за грудиною проявляється відчуттям задухи, блідістю шкірних покривів, коливаннями частоти пульсу, відчуттями перебоїв у роботі серця. Може викликати розвиток серцевої недостатності та інфаркту міокарда.

Загальні відомості

Стенокардія - форма ІХС, що характеризується нападами болю в ділянці серця, внаслідок гострої недостатності кровопостачання міокарда. розрізняють стенокардію напруження , Що виникає при фізичних або емоційних навантаженнях, і стенокардію спокою , Що виникає поза фізичного зусилля, частіше ночами. Крім болів за грудиною проявляється відчуттям задухи, блідістю шкірних покривів, коливаннями частоти пульсу, відчуттями перебоїв у роботі серця. Може викликати розвиток серцевої недостатності та інфаркту міокарда.

як прояв ішемічної хвороби стенокардія зустрічається майже у 50% пацієнтів, будучи найчастішою формою ІХС. Поширеність стенокардії вище серед чоловіків - 5-20% (проти 1-15% серед жінок), з віком її частота різко зростає. Стенокардія, з огляду на специфічну симптоматики, також відома як «грудна жаба» або коронарна хвороба серця.

Розвиток стенокардії провокується гострою недостатністю коронарного кровотоку, внаслідок якої розвивається дисбаланс між потребою кардіоміоцитів в надходженні кисню і її задоволенням. Порушення перфузії серцевого м'яза призводить до її ішемії. В результаті ішемії порушуються окислювальні процеси в міокарді: відбувається надмірне накопичення недоокислених метаболітів (молочної, вугільної, піровиноградної, фосфорної та інших кислот), порушується іонну рівновагу, зменшується синтез АТФ. Ці процеси викликають спочатку диастолическую, а потім і систолічну дисфункцію міокарда, електрофізіологічні порушення (зміни сегмента ST і зубця Т на ЕКГ) і, в кінцевому підсумку, розвиток больової реакції. Послідовність відбуваються в міокарді змін носить назву «ішемічного каскаду», в основі якого лежить порушення перфузії і зміна метаболізму в серцевому м'язі, а заключним етапом є розвиток стенокардії.

Киснева недостатність особливо гостро відчувається міокардом під час емоційного або фізичного напруження: з цієї причини напади стенокардії частіше трапляються при посиленій роботі серця (під час фізичної активності, стресу). На відміну від гострого інфаркту міокарда , При якому в серцевому м'язі розвиваються незворотні зміни, при стенокардії розлад коронарного кровообігу носить тимчасовий характер. Однак якщо гіпоксія міокарда перевищує поріг його виживання, то стенокардія може перерости в інфаркт міокарда.

причини стенокардії

Провідною причиною стенокардії, як і ішемічної хвороби серця, є викликане атеросклерозом звуження коронарних судин. Напади стенокардії розвиваються при звуженні просвіту коронарних артерій на 50-70%. Чим виражено атеросклеротичний стеноз, тим важче протікає стенокардія. Ступінь тяжкості стенокардії також залежить від протяжності і локалізації стенозу, від кількості уражених артерій. Патогенез стенокардії часто носить змішаний характер, і поряд з атеросклеротичної обструкцією можуть мати місце процеси тромбоутворення і спазму коронарних артерій.

Іноді стенокардія розвивається тільки в результаті ангіоспазму без атеросклерозірованія артерій. При ряді патологій шлунково-кишкового тракту ( діафрагмальної грижі , жовчнокам'яної хвороби і ін.), а також інфекційно-алергічні захворювання, сифилитических і ревматоїдних ураженнях судин ( аортит , Периартериит, васкуліт , Ендартеріїт) може розвиватися рефлекторний кардіоспазм, викликаний порушенням вищої нервової регуляції вінцевих артерій серця - так звана, рефлекторна стенокардія.

Фактори ризику

На розвиток, прогресування і прояв стенокардії впливають модифікуються (переборні) і немодіфіціруемих (непереборні) фактори ризику.

До немодифікованим факторів ризику стенокардії належать стать, вік і спадковість. Вже зазначалося, що чоловіки найбільш схильні до ризику виникнення стенокардії. Ця тенденція переважає до 50-55 років, т. Е. До настання менопаузальних змін в жіночому організмі, коли знижується вироблення естрогену - жіночих статевих гормонів, «захищають» серце і коронарні судини. Після 55 років стенокардія зустрічається у осіб обох статей приблизно з однаковою частотою. Часто стенокардія спостерігається у прямих родичів пацієнтів, які страждають на ІХС або перенесли інфаркт міокарда.

На модифікуються фактори ризику стенокардії людина має можливість вплинути або виключити їх зі свого життя. Нерідко ці фактори тісно пов'язані між собою, і зменшення негативного впливу одного усуває інший. Так, зменшення жирів в споживаної їжі веде до зниження холестерину, маси тіла і артеріального тиску. У число усунених факторів ризику стенокардії входять:

• Гіперліпідемія. У 96% пацієнтів зі стенокардією виявляється підвищення холестерину і ін. Ліпідних фракцій, що володіють атерогенним дією (тригліцеридів, ліпопротеїнів низької щільності), що веде до відкладення холестерину в артеріях, що живлять міокард. Підвищення ліпідного спектра, в свою чергу, посилює процеси тромбоутворення в судинах.
• Ожиріння. Зазвичай виникає у осіб, що вживають висококалорійну їжу з надмірним вмістом тваринних жирів, холестерину і вуглеводів. Пацієнтам зі стенокардією необхідно обмеження холестерину в харчуванні до 300 мг, кухонної солі - до 5 г, збільшення вживання харчової клітковини - більше 30 м
• Гіподинамія. Недостатня фізична активність призводить до розвитку ожиріння і порушення ліпідного обміну. Вплив відразу декількох факторів одночасно (гіперхолестеринемія, ожиріння, гіподинамія) грає вирішальну роль у виникненні стенокардії і її прогресуванні.
• Куріння. Куріння сигарет підвищує в крові концентрацію карбоксигемоглобина - з'єднання чадного газу і гемоглобіну, що викликає кисневе голодування клітин, в першу чергу кардіоміоцитів, спазм артерій, підвищення артеріального тиску. При наявності атеросклерозу куріння сприяє ранньому прояву стенокардії і підвищує ризик розвитку гострого інфаркту міокарда.
• Артеріальна гіпертонія. Часто супроводжує перебіг ІХС та сприяє прогресуванню стенокардії. при артеріальної гіпертензії через підвищення систолічного артеріального тиску зростає напруга міокарда та збільшується його потреба в отриманні кисню.
• Анемія і інтоксикації. Ці стани супроводжуються зниженням доставки кисню до серцевого м'яза і провокують напади стенокардії, як на тлі коронарного атеросклерозу, так і при його відсутності.
• Цукровий діабет. При наявності цукрового діабету ризик ІХС та стенокардії підвищується в 2 рази. Діабетики з 10-річним стажем захворювання страждають вираженим атеросклерозом і мають гірший прогноз у разі розвитку стенокардії та інфаркту міокарда.
• Збільшення відносної в'язкості крові. Сприяє процесам тромбоутворення в місці розвитку атеросклеротичної бляшки, підвищує ризик тромбозу коронарних артерій та розвитку небезпечних ускладнень ІХС і стенокардії.
• Психоемоційний стрес. Серце при стресі працює в умовах підвищеного навантаження: розвивається ангіоспазм, зростає артеріальний тиск, погіршується постачання міокарда киснем і живильними речовинами. Тому стрес є потужним чинником, що провокує стенокардію, інфаркт міокарда, раптову коронарну смерть .

У число факторів ризику стенокардії також включають імунні реакції, дисфункцію ендотелію, підвищену частоту серцевих скорочень, передчасну менопаузу і прийом гормональних контрацептивів у жінок та ін.

Поєднання 2-х і більше факторів, навіть виражених помірно, збільшує сумарний ризик розвитку стенокардії. Наявність факторів ризику повинно враховуватися при визначенні лікувальної тактики та вторинної профілактики стенокардії.

Класифікація

За міжнародною класифікацією, прийнятою ВООЗ (1979 г.) і Всесоюзним кардіологічним науковим центром (ВКНЦ) АМН СРСР (1984 г.), виділяють наступні види стенокардії:

Стенокардію напруження - протікає у вигляді минущих нападів болів, викликаних емоційними або фізичними навантаженнями, що підвищують метаболічні потреби міокарда ( тахікардія , Підвищення артеріального тиску). Зазвичай болю зникають в спокої або купіруються прийомом нітрогліцерину. Стенокардія напруги включає:

Вперше виникла стенокардія - тривалістю до 1 міс. від першого прояву. Може мати різний перебіг і прогноз: регресувати, перейти в стабільну або прогресуючу стенокардію.

стабільну стенокардію - тривалістю понад 1 міс. За здатністю пацієнта переносити фізичні навантаження підрозділяється на функціональні класи:

• I клас - хороша переносимість звичайних фізичних навантажень; розвиток нападів стенокардії викликається надмірними навантаженнями, виконуваними довго і інтенсивно;
• II клас - звичайна фізична активність дещо обмежена; виникнення нападів стенокардії провокується ходьбою по рівній місцевості більш ніж на 500 м, підйомом по сходах більше ніж на 1 поверх. На розвиток нападу стенокардії впливають холодна погода, вітер, емоційне збудження, перші години після сну.
• III клас - звичайна фізична активність різко обмежена; напади стенокардії викликаються ходьбою в звичному темпі по рівній місцевості на 100-200 м, підйомом по сходах на 1 поверх.
• IV клас - стенокардія розвивається при мінімальному фізичному навантаженні, ходьбі менш ніж на 100 м, серед сну, в спокої.

Прогресуючу (нестабільну) стенокардію - збільшення тяжкості, тривалості і частоти нападів у відповідь на звичну для пацієнта навантаження.

Спонтанну (особливу, вазоспастичну) стенокардію - обумовлену раптовим спазмом коронарних артерій. Напади стенокардії розвиваються тільки в спокої, в нічні години або рано вранці. Спонтанна стенокардія, що супроводжується підйомом сегмента ST, називається варіантної, або стенокардією Принцметала .

Прогресуюча, а також деякі варіанти спонтанної і вперше виникла стенокардії об'єднуються в поняття « нестабільна стенокардія ».

симптоми стенокардії

Типовою ознакою стенокардії є біль за грудиною, рідше лівіше грудини (в проекції серця). Больові відчуття можуть бути стискають, давлять, палять, іноді - ріжучими, що тягнуть, сверлящими. Больова інтенсивність може бути від терпимою до дуже вираженою, що змушує пацієнтів стогнати і кричати, відчувати страх близької смерті.

Болііррадіюють переважно в ліву руку і плече, нижню щелепу, під ліву лопатку, в епігастральній ділянці; в атипових випадках - в праву половину тулуба, ноги. Іррадіація болю при стенокардії обумовлена ​​її поширенням від серця до VII шийного і I-V грудними сегментами спинного мозку і далі по відцентровим нервах до иннервируемой зонам.

Біль при стенокардії частіше виникає в момент ходьби, підйому по сходах, зусилля, стресу, може виникати в нічні години. Приступ болю триває від 1 до 15-20 хвилин. Факторами, які полегшують напад стенокардії, є прийом нітрогліцерину, положення стоячи або сидячи.

Під час нападу пацієнт відчуває нестачу повітря, намагається зупинитися і завмерти, притискає руку до грудей, блідне; особа приймає страдницький вираз, верхні кінцівки холонуть і німіють. Спочатку пульс частішає, потім уповільнюється, можливий розвиток аритмії , частіше екстрасистолії , Підвищення артеріального тиску. Тривалий напад стенокардії може перерости в інфаркт міокарда. Віддаленими ускладненнями стенокардії служать кардіосклероз і хронічна серцева недостатність .

діагностика

При розпізнаванні стенокардії враховують скарги пацієнта, характер, локалізацію, іррадіація, тривалість болю, умови їх виникнення та фактори купіруваннянападу. Лабораторна діагностика включає дослідження в крові загального холестерину, АСТ і АЛТ , Ліпопротеїдів високої і низької щільності, тригліцеридів, лактатдегідрогенази, креатинкінази, глюкози, коагулограми і електролітів крові. Особливу діагностичну значимість має визначення кардіальних тропонінів I і Т - маркерів, які свідчать про пошкодження міокарда. Виявлення цих міокардіальних білків говорить про те, що сталося мікроінфарктів або інфаркті міокарда і дозволяє попередити розвиток постінфарктної стенокардії.

ЕКГ, знята на висоті нападу стенокардії, виявляє зниження ST-інтервалу, наявність негативного зубця Т в грудних відведеннях, порушення провідності і ритму. Добове ЕКГ-моніторування дозволяє зафіксувати ішемічні зміни або їх відсутність при кожному приступі стенокардії, ЧСС, аритмії. Зростаюча перед нападом частота серцевих скорочень дозволяє думати про стенокардії напруги, нормальна ЧСС - про спонтанної стенокардії. ЕхоКГ при стенокардії виявляє локальні ішемічні зміни і порушення скоротливості міокарда.

Велгоергометрія (ВЕМ) є пробою, яка б показала, яку максимальну навантаження може перенести пацієнт без загрози розвитку ішемії. Навантаження задається за допомогою велотренажера до досягнення субмаксимальної ЧСС з одночасним записом ЕКГ. При негативній пробі субмаксимальная ЧСС досягається за 10-12 хв. за відсутності клінічних і ЕКГ-проявів ішемії. Позитивною вважається проба, що супроводжується в момент навантаження приступом стенокардії або зміщенням ST-сегмента на 1 і більше міліметр. Виявлення стенокардії також можливо шляхом індукування контрольованої скороминущої ішемії міокарда за допомогою функціональних (чрезпищеводная стимуляція передсердь) або фармакологічних (ізопротереноловой, проби з дипіридамолом) навантажувальних тестів .

Сцинтиграфія міокарда проводиться з метою візуалізації перфузії серцевого м'яза і виявлення в ній вогнищевих змін. Радіоактивний препарат талій активно поглинається життєздатними кардиомиоцитами, а при стенокардії, що супроводжується коронаросклерозом, виявляються осередкові зони порушення перфузії міокарда. діагностична коронарографія проводиться для оцінки локалізації, ступеня і поширеності ураження артерій серця, що дозволяє визначитися у виборі способу лікування (консервативного або хірургічного).

лікування стенокардії

Направлено на купірування, а також попередження нападів і ускладнень стенокардії. Препаратом першої допомоги при нападі стенокардії служить нітрогліцерин (на шматочку цукру тримати в роті до повного розсмоктування). Полегшення болю зазвичай настає через 1-2 хвилини. Якщо напад не купировался, нітрогліцерин можна використовувати повторно з інтервалом 3 хв. і не більше 3-х разів (зважаючи на небезпеку різкого падіння артеріального тиску).

Планова медикаментозна терапія стенокардії включає прийом антиангінальних (антиішемічних) препаратів, що зменшують потребу серцевого м'яза в кисні: нітратів пролонгованої дії (пентаерітріта Тетранітрат, Ізосорбіду динітрату і ін.), B-адреноблокаторів (анаприлін, окспренолол і ін.), Молсидоміну, блокаторів кальцієвих каналів (верапамілу, ніфедипіну), триметазидину та ін.

У лікуванні стенокардії доцільно застосування антисклеротичну препаратів (групи статинів - ловастатину, симвастатину), антиоксидантів (токоферолу), антиагрегантів (ацетилсаліцилової к-ти). За свідченнями проводиться профілактика і лікування порушень провідності і ритму; при стенокардії високого функціонального класу виконується хірургічна реваскуляризація міокарда: балонна ангіопластика , аортокоронарне шунтування .

Прогноз і профілактика

Стенокардія є хронічною інвалідізіpующей патологією серця. При прогресуванні стенокардії високий ризик розвитку інфаркту міокарда або летального результату. Систематичне лікування і вторинна профілактика сприяють контролю за перебігом стенокардії, поліпшенню прогнозу і збереженню працездатності при обмеженні фізичних і емоційних навантажень.

Для ефективної профілактики стенокардії необхідно виключення факторів ризику: зниження надмірної ваги, контроль за АТ, оптимізація дієти і способу життя і т. Д. В якості вторинної профілактики при вже встановленому діагнозі стенокардії необхідно уникати хвилювань і фізичних зусиль, профілактично приймати нітрогліцерин перед навантаженнями, здійснювати профілактику атеросклерозу, проводити терапію супутніх патологій (цукрового діабету, захворювань шлунково-кишкового тракту ). Точне дотримання рекомендацій по лікуванню стенокардії, прийом пролонгованих нітратів і диспансерний контроль кардіолога дозволяють досягти стану тривалої ремісії.