В даний час численні дослідження вказують на важливу роль різних інфекційних агентів в розвитку уражень міокарда. В якості етіологічного фактора, крім добре вивченого бета-гемолітичного стрептокока, нерідко виступають віруси з групи герпесу, ентеровіруси, атипові збудники - мікоплазми, хламідії і ряд інших. Зміни в тканинах серця і судин, що розвиваються при персистенції збудників, залишаються однією з маловивчених проблем. Неспецифічність симптоматики, часто невизначеність скарг разом зі складністю підтвердження інфекційно-запального процесу в серцево-судинній системі призводять до запізнілої діагностики та несвоєчасного призначенням терапії. Пізніше початок лікування негативно впливає на результати, сприяє формуванню незворотних порушень, значно погіршує прогноз.
Ураження серця, що формуються в підлітковому віці, мають свої особливості. У цьому віці практично відсутній вплив атеросклерозу, розглядається на сьогоднішній день як основний фактор розвитку і прогресування серцево-судинної патології. В результаті цього нерідко відзначається недооцінка скарг підлітків лікарями, недостатня увага до виявляються при клінічному огляді і за результатами додаткових обстежень відхилень. За відсутності обмежень фізичної активності та спеціальної терапії порушення стають хронічними, обмежують працездатність, якість і нерідко тривалість життя.
У проведених клінічних і експериментальних дослідженнях було показано, що при гострих інфекційних захворюваннях різної етіології в міокарді розвиваються зміни, що носять одночасно дистрофічний і запальний характер, що відповідає діагнозу «міокардит» [1-3]. Клініцистами ця патологія виявляється рідко: не більше 10 випадків на 100 000 населення в рік [4]. Однак при цілеспрямованому морфологічному дослідженні міокарда померлих від різних інфекційних захворювань запальні зміни знаходять в середньому в 10% аутопсії [5]. Серед безпосередніх причин смертей або знахідок при синдромі раптової смерті у молодих осіб патологоанатоми вказують міокардит в 9-42% випадків [6, 7].
Ці дані вказують на необхідність детального аналізу клінічних, лабораторних, електрокардіографічних і ультразвукових відхилень у пацієнтів, що пред'являють скарги, які можуть бути пов'язані з формуванням патології серця на фоні або після епізоду гострого інфекційного захворювання.
Метою даної роботи було оцінити особливості уражень міокарда, що розвиваються під час або після епізодів гострих інфекційних захворювань, у підлітків.
Матеріали і методи дослідження
Під наглядом в основній групі було 27 підлітків у віці від 15 до 19 років, які на тлі або після перенесеного епізоду гострої респіраторної (ГРІ, 17 підлітків) або гострої кишкової інфекції (ГКІ, 10 підлітків) пред'являли скарги, що вказують на можливе ураження серця. Пацієнтів турбувала стомлюваність (27 пацієнтів - 100%), колючі або ниючі болі в області серця (16 пацієнтів - 59%), задишка при звичних побутових фізичних навантаженнях (4 пацієнта - 15%) або тільки при ходьбі в швидкому темпі і підйомі по сходах (13 пацієнтів - 48%), прискорене серцебиття (12 пацієнтів - 44%), запаморочення (7 пацієнтів - 26%). Серед них було дівчат - 13, хлопців - 14. Етіологія ГРІ та ГКІ була підтверджена у 12 підлітків (44%). Були виявлені парагрип (у 4 хворих - 15%), аденовірусна інфекція (у 2 хворих - 7%), респіраторно-синцитіальних інфекція (у 2 хворих - 7%), грип (у 1 хворого - 4%), ротавірусна інфекція (у 2 хворих - 7%), сальмонельоз (Salmonella enteritidis - у 1 хворого - 4%).
Для уточнення значущості виявлених лабораторних, електрокардіографічних і ультразвукових змін була сформована група порівняння, в яку включили 25 підлітків з симптомами ГРВІ або ГКІ на момент огляду або протягом попередніх 3 тижнів до нього. Пацієнтів з раніше виявленою патологією серцево-судинної системи і хронічними захворюваннями, закономірно супроводжуються порушеннями функції серця і судин, в групи спостереження не включали.
Групи були повністю співставні за віком, статтю, термінів обстеження від моменту появи перших симптомів ГРІ або ГКІ, ступеня їх тяжкості, супутньої патології. У більшості пацієнтів відзначали среднетяжелую форму гострого інфекційного захворювання (у 24 підлітків з основної групи і 21 - з групи порівняння). Важка ступінь була зареєстрована в 4 випадках: по 2 в кожній групі. Перше обстеження проводили протягом 1-5 днів від моменту реєстрації скарг, що вказують на можливий розвиток патології серця, на терміні від моменту появи перших симптомів ГРІ або ГКІ в основній групі 17,2 ± 9,9 доби (від 3 до 39). У групі порівняння цей термін склав 16,4 ± 8,9 доби (від 3 до 32).
Комплекс обстежень для всіх пацієнтів складався з клінічного аналізу крові, біохімічного аналізу крові з визначенням рівнів МВ-креатинкінази (МВ-КК), аспарагінової трансамінази (АСТ), α-гідроксібутіратдегідрогенази (α-ГБДГ), тропоніну I кількісно, антіміокардіальних антитіл; електрокардіографії (ЕКГ) в 12 стандартних відведеннях, добового моніторування ЕКГ, ехокардіографії (ЕХО-КГ).
Аналіз активності ферментів проводився за допомогою оптимізованого ультрафіолетового тесту і набору реагентів Diasys Diagnostic Systems GmbH & Co (Німеччина). Кількісне визначення тропоніну I проводили імуноферментним способом, використовуючи набір реагентів DRG International Inc. (США). Комплекс органоспецифічних антіфібріллярних, антісарколемних і антіцітоплазматіческіх антіміокардіальних антитіл визначали імунофлюоресцентним напівкількісним методом за допомогою набору Immco diagnostics (Нідерланди).
ЕХО-КГ-дослідження виконували за допомогою ультразвукового сканера ACCUVIX XQ (виробництва MEDISON, Корея) в одновимірному (М), двомірному (D) і імпульсно-хвильовому режимах відповідно до загальноприйнятих на сьогоднішній день рекомендаціями [8, 9]. Вимірювали кінцево-діастолічний (КДР) та кінцево-систолічний (КСР) розміри лівого шлуночка (ЛШ), товщину задньої стінки лівого шлуночка (ЗСЛЖ) і міжшлуночкової перегородки (МШП), розміри правого шлуночка і передсердь; стан стулок клапанів і характер їх руху. Візуально визначали стан листків перикарда, вимірювали сепарацію. За допомогою програмного забезпечення вираховували кінцево-систолічний (КСО) і кінцево-діастолічний (КДО) об'єми лівого шлуночка, ударний і хвилинний обсяги, фракцію викиду (ФВ) ЛШ. Діастолічну функцію визначали шляхом вимірювання максимальних швидкостей трансмітрального і транстрікуспідального потоків на початку (пік Е) і в кінці (пік А) діастоли, часу изоволюмического розслаблення, часу уповільнення раннього діастолічного наповнення в імпульсно-хвильовому режимі. Отримані результати зіставляли з нормативними показниками для відповідної вікової групи з урахуванням площі поверхні тіла.
Добове моніторування ЕКГ проводили за допомогою комплексу «Кама-Медіком» (виробництва «Медіком», Росія). Оцінювали середню частоту серцевих скорочень (ЧСС) за добу, під час сну і в активний період, водій ритму, наявність пауз ритму, відхилення сегмента ST від ізолінії більш ніж на 1 мм протягом більше 1 хвилини, зубець Т, інтервал QT. Також визначали параметри варіабельності ритму: функції розкиду і концентрації ритму - стандартне відхилення всіх аналізованих інтервалів RR (SDNN), квадратний корінь суми різниць послідовних інтервалів RR (rMSSD), процентну представленість епізодів відмінності послідовних інтервалів RR більш ніж на 50 мс (pNN50).
Повторні огляди, лабораторні, електрокардіографічне, ехокардіографічне дослідження, добове моніторування ЕКГ проводили на 7-10, 30-40 добу, потім - в кінці кожного місяця спостереження до купірування всіх клінічних симптомів, лабораторних та інструментальних відхилень.
Статистична обробка результатів проводилася на персональному комп'ютері за допомогою програми Statistica, версія 6.1. Достовірність відмінностей визначали за допомогою Z-критерію і критерію χ2, достовірними вважали значення при р <0,05.
Результати дослідження
Як представлено в табл. 1, у підлітків, що мали скарги на стомлюваність, болі в області серця, серцебиття, задишку, запаморочення, при фізикальному обстеженні частіше виявляли систолічний шум, приглушеність або глухість тонів серця, тахі- або брадикардія, яка не відповідає температурі тіла і фазі інфекційного процесу, артеріальну гіпо- або гіпертензію, гепатомегалию.
За лабораторними результатами аналізу сироватки крові (табл. 2) в основній групі достовірно частіше, ніж в групі порівняння, відзначали підвищення МВ-КК або / і α-ГБДГ або / та АСТ. У 19% підлітків було зареєстровано підвищення тропоніну I і у 22% - наявність антіміокардіальних антитіл того чи іншого типу, чого не було зафіксовано ні в одному випадку в групі порівняння. Антитіла до структур міокарда виявили серед пацієнтів з тривалим періодом від моменту появи перших симптомів ГРІ або ГКІ до появи скарг, що вказують на ймовірну патологію серця: від 20 до 39 діб.
Аналіз результатів електрокардіографічного обстеження пацієнтів показав, що характерними змінами для основної групи були різні порушення реполяризації зі змінами зубця Т, депресією сегмента ST і зниження вольтажу зубця R. Як представлено в табл. 3, найчастіше відзначали згладжена зубця Т в двох-трьох відведеннях.
При добовому моніторуванні ЕКГ-відхилень виявляли значно більше, ніж при стандартній електрокардіографії, що показано в табл. 4. Крім змін зубця Т, в основній групі підлітків достовірно частіше реєстрували епізоди депресії сегмента ST, суправентрикулярна ізольовану, а також полиморфную і парну вентрікулярную екстрасистолію. В одиничних випадках були зафіксовані й інші клінічно значущі порушення ритму і провідності, що не реєструватися на стандартній ЕКГ: парні суправентрикулярні екстрасистоли, пробіжки суправентрикулярної і вентрикулярной тахікардії, паузи ритму, яких не відзначали в групі порівняння. На тлі скарг у підлітків частіше реєстрували порушення варіабельності ритму: зниження функції концентрації, підвищення функції розкиду, підвищення ступеня відмінності інтервалів, що типово для вегетативної дисфункції і порушень ритму.
За даними ЕХО-КГ (табл. 5), найбільш характерною зміною в основній групі була діастолічна дисфункція одного або обох шлуночків. Крім цього, у підлітків, що пред'являють скарги, достовірно частіше відзначали гіпертрофію ЗСЛЖ і / або МЖП, дилатацію однієї з камер серця, зниження ФВ ЛШ, патологічну регургитацию на одному або більше клапанах. У багатьох пацієнтів, як в одній, так і в іншій групі, реєстрували пролапс клапанів, достовірно частіше на тлі скарг при підсумовуванні пролапсов одного і більше клапанів (р = 0,02; двосторонній Z-критерій).
Поєднання одночасно скарг, клінічних симптомів, лабораторних, електрокардіографічних і ехокардіографічних відхилень було виявлено у 23 підлітків (85%) з основної групи спостереження. Інших змін, не зазначених в таблицях, у пацієнтів не реєстрували.
При повторному обстеженні на 7-10 добу на тлі обмежень фізичної активності, етіотропної, патогенетичної і симптоматичної терапії відповідно до наявних рекомендацій [6, 10, 11], у більшості пацієнтів суттєвої динаміки не спостерігалося. У 5 підлітків була зареєстрована негативна динаміка з наростанням МВ-КК, α-ГБДГ, АСТ, змін на ЕКГ і ЕХО-КГ.
До кінця місяця купірування всіх порушень спостерігали у 10 підлітків (37%), у 17 була зафіксована позитивна динаміка як по лабораторним, так і по інструментальним даними. Однак з них у трьох пацієнтів були вперше виявлені антіміокардіальние антитіла.
До кінця 2-го місяця спостережень була зареєстрована нормалізація досліджуваних показників з відсутністю скарг ще у 8 підлітків. До кінця 3-го місяця зміни на ЕКГ, за даними добового моніторування ЕКГ і ЕХО-КГ, залишалися у 5 пацієнтів. З лабораторних показників у 2 відзначали підвищення рівня α-ГБДГ і наявність антіміокардіальних антитіл. Рівні тропоніну I перебували в межах референсних значень.
При подальшому спостереженні цих 5 пацієнтів виявлені порушення зберігалися тривалий час, протягом 3 років, з незначною динамікою. Скарги були менше виражені, однак залишалася стомлюваність (у 5 пацієнтів), епізоди серцебиття (у 3 пацієнтів). На ЕКГ відзначалися порушення реполяризації зі сглаженностью зубця Т (у 5 пацієнтів), зниження вольтажу зубця R (у 3 пацієнтів), неповна блокада правої ніжки пучка Гіса (у 3 пацієнтів). За даними добового моніторування ЕКГ, залишалися суправентрикулярная (у 2 пацієнтів) і вентрикулярная поліморфний (у 2 пацієнтів) екстрасистолія, епізоди сглаженности і інверсії зубця Т (у 3 пацієнтів), порушення варіабельності ритму (у 5 пацієнтів). За результатами ехокардіографії у цих підлітків залишалася дисфункція діастоли правого або лівого шлуночка (в 2 випадках), пролапс одного (у 3 пацієнтів) або двох (у 1 пацієнта) клапанів, з наявністю патологічної регургітації в останньому випадку. Інші відхилення були куповані.
Обговорення
Виявлені зміни у підлітків, які перенесли або переносять ГРІ або ГКІ: скарги і дані клінічного обстеження, одночасно з підвищенням кардіоспеціфічних показників в крові, змінами на ЕКГ, по ЕХО-КГ і при добовому моніторуванні ЕКГ, з огляду на сучасні дані проведених досліджень і наявні рекомендації [1 -3, 5, 6, 10, 11], слід трактувати як ймовірний міокардит. Поєднання цих порушень було виявлено у 23 з 27 пацієнтів, пред'являли скарги, що вказують на можливу патологію серцево-судинної системи. Артеріальна гіпертензія, не характерна для поразок міокарда, найбільш ймовірно пов'язана з нейровегетативними порушеннями, хоча не можна виключити і ураження судинної стінки на тлі інфекційного процесу. У 4 хворих, які мали нормальні лабораторні показники, не було виявлено порушень реполяризації і зниження вольтажу зубців R на ЕКГ, порушень систолічної і діастолічної функції за даними ЕХО-КГ, клінічно значущою аритмії при добовому моніторуванні, патологія міокарда малоймовірна. Скарги можуть бути обумовлені соматоформної дисфункцією вегетативної нервової системи, закономірно супроводжує гострі інфекційні захворювання, що підтверджується частим виявленням порушень варіабельності ритму у обстежених хворих. Ймовірно, симптоматика міокардиту розвивається у пацієнтів на тлі симпатико-адреналової дисбалансу, що посилює всі прояви. Підвищення функції розкиду зі зниженням функції концентрації ритму, що виявляється при добовому моніторуванні, може вказувати також і на залучення в інфекційно-запальний процес джерела ритму і провідної системи серця.
Виявлені у 11 пацієнтів антіміокардіальние антитіла підтверджують міокардит. Інші лабораторні показники: підвищення рівнів МВ-КК, α-ГБДГ, тропоніну I - свідчать про пошкодження клітин міокарда [12], але не специфічні для будь-якої певної патології. Вік пацієнтів, поява симптомів у безпосередньому зв'язку з ГРІ або ГКІ, відсутність ознак вродженого або набутого пороку серця, за даними ЕХО-КГ, вказують на інфекційну етіологію змін. Рівень АСТ може бути підвищений при різній патології не тільки серця, а й печінки, підшлункової залози, скелетних м'язів, еритроцитів, нирок [12]. Всі інші виявлені зміни, безумовно, підтверджують кардиальную природу виявленої гиперферментемии.
На окрему увагу заслуговує часте виявлення пролапсов клапанів в обох групах підлітків з переважанням їх серед пацієнтів, пред'являли скарги і мали поєднання клінічних, лабораторних, електрокардіографічних і ультразвукових відхилень. Виходячи з цього ймовірно вплив виявлених інфекційних агентів не тільки на кардіоміоцити, а й на сполучнотканинні структури.
Збереження виявлених порушень протягом місяця і більше у більшості пацієнтів є важливим критерієм, що підвищує ймовірність діагнозу «міокардит».
Виявлені відхилення у деяких підлітків в групі порівняння за відсутності скарг: вперше зареєстрований систолічний шум, порушення ритму, артеріальна гіпотензія при поєднанні з підвищеним рівнем кардіоспеціфічних ферментів в крові, діастолічної дисфункцією, згідно з наявними рекомендаціями [6, 10, 11] слід також розглядати як ймовірний міокардит.
Очевидно, що представлені зміни можуть спостерігатися і в інших вікових групах пацієнтів. Проте з віком вище вплив атеросклеротичних і гіпертонічних змін, що ускладнює диференціальну діагностику. Очікувано, що інфекційні ураження серця будуть підсумовуватися з наявними фоновими проявами і в результаті давати виражену картину поєднаної патології.
Висновки
- У підлітків 15-19 років зі скаргами на стомлюваність, болі в області серця, задишку, серцебиття, запаморочення на фоні і після гострої респіраторної або гострої кишкової інфекції нерідко виявляються зміни лабораторних, електрокардіографічних, ехокардіографічних показників і параметрів добового моніторування ЕКГ, відповідні діагнозу «ймовірний міокардит ».
- З лабораторних показників при ураженнях серця на фоні гострих інфекцій частіше відзначається підвищення МВ-креатинкінази, α-гідроксібутіратдегідрогенази і аспартатамінотрансферази, рідше - тропонина I і антіміокардіальних антитіл. На ЕКГ частіше відзначаються порушення реполяризації і зниження вольтажу зубця R, при добовому моніторуванні - додатково суправентрикулярная і вентрикулярная екстрасистолії, підвищення функції розкиду, зниження функції концентрації ритму і підвищення ступеня відмінності інтервалів; по ЕХО-КГ - діастолічна дисфункція.
- Купірування симптоматики уражень серця відбувається у більшості пацієнтів протягом 1-3 місяців. У деяких випадках зміни зберігаються невизначено довго.
література
- Руженцова Т. А., Плоскірєва А. А., Щербаков І. Т., Ісаєва О. І., Бондарева А. В., Горєлов А. В. Ураження міокарда при Коксакі А вірусної інфекції // Фундаментальні дослідження. 2015; 1 (5): 1033-1037.
- Руженцова Т. А., Плоскірєва А. А., Щербаков І. Т., Толордава Е. Р., Романова Ю. М., Горєлов А. В., Мілютіна Л. Н., Чебишев Н. В. сальмонельозне міокардит в умовах експерименту // Вчені записки. Вісник Академії. 2015; 2 (7): 121-126.
- Руженцова Т. А. Плоскирева А. А., Горєлов А. В. Ускладнення ротавірусної інфекції у дітей // Педіатрія. Журнал ім. Г. Н. Сперанського. 2016 року; 2 (95): 38-43.
- Запрудне А. М., Григор'єв К. І., Харитонова Л. А. Дитячі хвороби. У 2 т. Т. 2. М .: Видавництво ГЕОТАР-Медіа, 2013. 764 с.
- Dennert R., Crijns HL, Heymans S. Acute viral myocarditis // Eur Heart J. 2008; 29: 2073-2082.
- Caforio AL, Pankuweit S., Arbustini E. et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases // Eur. Heart J. 2013; 34: 2636-2648.
- Doolan A., Langlois N., Semsarian C. Causes of sudden cardiac death in young Australians // Med. J. Aust. 2004; 180: 110-112.
- Рибакова М. К., Альохін М. Н., Митьков В. В. Практичний посібник з ультразвукової діагностики. Ехокардіографія. М .: Видавництво Видар-му, 2008.
- Шиллер Н. Клінічна ехокардіографія. М .: Видавництво Мир, 2005.
- Кардіологія. Національне керівництво / За ред. Ю. Н. Бєлєнкова, Р. Г. Оганова; М .: ГЕОТАР-Медіа, 2012.
- Рекомендації РНМОТ і ОССН по діагностиці та лікуванню миокардитов / Под ред. Е. В. Шляхто. 2012. Посилання активна на 16.10.2017 р http://www.ingorts.ru/index.php/ru/national-guidelines/303-myocarditis .
- Лабораторна діагностика інфекційних хвороб / За ред. Покровського В. І., Творогова М.Г., Шипуліна Г. А. М .: Біном ;, 2013.
Т. А. Руженцова1, доктор медичних наук
А. В. Горєлов, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент РАН
Р. В. Попова
Ю. Н. Хлиповка
ФБУН ЦНІІЕ Росспоживнагляду, Москва
1 Контактна інформ: [email protected]
Ураження міокарда на тлі гострих інфекційних захворювань у підлітків / Т. А. Руженцова, А. В. Горєлов, Р. В. Попова, Ю. М. Хлиповка.
Для цитування: Лікуючий лікар №11 / 2017; Номери сторінок у випуску: 46-50
Теги: стрептокок, віруси, міокард, патологія
Купити номер з цією статтей в pdf
