Кашель, особливо довгий і болісний, - одна з найчастіших причин звернення до лікаря, особливо в зимовий час. Він виникає в результаті подразнення кашльових рецепторів порожнини носа, глотки, трахеї, бронхів, чутливих закінчень блукаючого нерва, що іннервують зовнішнє вухо, плевру, діафрагму, перикард, стравохід, шлунок, і частіше за все буває викликаний роздратуванням «кашельних зон» задньої стінки глотки, голосової щілини, трахеї і плеври.
М.М. Козачок, М.Н. Селюк, С.А. Бичкова, Українська військово-медична академія МО України
Кашель зазвичай розглядається як фізіологічний захисний механізм (рефлекс), що оберігає бронхолегочную систему від впливу факторів і забезпечує видалення чужорідних речовин і патологічних секретів з повітроносних шляхів.
Кашель прийнято розцінювати як легеневий симптом, проте необхідно пам'ятати, що існує більше 53 причин його появи. Серед них не тільки патологія бронхолегеневої системи, але і захворювання серця, навколоносових пазух, травного тракту, вплив деяких лікарських препаратів і багато інших станів. До основних причин кашлю відносять: вдихання різних подразнюючих речовин (дим, пил, гази), аспірацію стороннього тіла, виділень верхніх дихальних шляхів (синусит або риніт, коли виділення з носа стікають по задній стінці глотки) або вмісту шлунка (гастроезофагеальна рефлюксна хвороба), запалення і інфільтрацію слизової оболонки повітроносних шляхів, їх здавлення, бронхоспазм, паренхіматозні захворювання легенів, грижу стравохідного отвору діафрагми, серцеву недостатність, дифузні захворювання сполучної тканини , Куріння, побічні ефекти при прийомі таких лікарських препаратів, як інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) і β-адреноблокатори (β-АБ). До рідкісним видам кашлю відносяться рефлекторний, що виникає, наприклад, при патології зовнішнього слухового проходу (сірчані пробки) і середнього вуха, і психогенний.
Клінічна класифікація кашлю виглядає наступним чином:
• за характером - непродуктивний і продуктивний;
• за тривалістю - епізодичний, короткочасний, нападоподібний і постійний;
• за течією - гострий (тривалістю до 3 тижнів) і хронічний (тривалістю 3-8 тижнів і більше).
Успіх в лікуванні пацієнтів з кашлем багато в чому залежить від правильно встановленого діагнозу. При появі кашлю необхідно верифікувати його причину, для чого слід провести диференціальну діагностику.
У пульмонології таку найчастіше проводять з наступними нозологічними одиницями.
Пневмонія: основні критерії - локальні перкуторні і аускультативні зміни, дихальна недостатність, запальні зміни при лабораторному дослідженні, наявність очагово-інфільтративних змін в легеневій тканині. (При підозрі на пневмонію необхідно провести рентгенологічне дослідження.)
Астматичний бронхіт: симптоми бронхообструкції, дихальна недостатність за рахунок експіраторной задишки, обтяжений алергологічний анамнез, рентгенологічно - виражена емфізема.
Гострий стенозуючий ларинготрахеїт: стридор, дихальна недостатність за рахунок инспираторной задишки.
Для виявлення причин кашлю необхідно ретельно вивчити скарги хворого і анамнез хвороби:
• перш за все потрібно з'ясувати давність виникнення кашлю;
• встановити сезонність загострення кашлю, наявність респіраторної інфекції, нападів ядухи або свистячого дихання, а також виділень з носа, частого покашлювання (риніт, синусит), лихоманки, визначити наявність і характер мокротиння;
• з'ясувати наявність інших захворювань або факторів ризику (паління, професійні шкідливі умови і несприятливі фактори навколишнього середовища);
• дізнатися, які лікарські засоби, що приймаються пацієнтом, могли спровокувати кашель (іАПФ або β-АБ);
• встановити наявність печії або відрижки (гастроезофагеальний рефлюкс). 
При огляді обов'язково потрібно виключити серцеву недостатність. Ретельний огляд ротоглотки дозволить виявити ознаки, характерні для синуситу і риніту, - збільшені фолікули і гіперемію задньої стінки глотки або скупчення на ній слизу. Проводячи аускультацію легень, необхідно чітко диференціювати звуки і враховувати, що стридор вказує на обструкцію гортані або трахеї, а сухі свистячі хрипи, середньо- і вологі хрипи - на ураження нижніх дихальних шляхів (НДП). Дріднопузирчасті вологі хрипи на вдиху - типовий симптом набряку легенів і пневмонії. Інспіраторна крепітація крім пневмонії характерна і для інтерстиціальних захворювань легенів.
Згодом для уточнення діагнозу необхідно провести додаткові інструментальні дослідження. На початкових етапах вирішальне значення має рентгенологічне дослідження грудної клітини. При необхідності проводять комп'ютерну томографію (КТ). Ці дослідження дозволяють виявити деякі причини кашлю, наприклад, об'ємне утворення в грудній порожнині, обмежене затемнення легеневого поля або сітчасту перебудову легеневого малюнка. Множинні кільцеподібні тіні характерні для бронхоектазів, а двостороннє збільшення прикореневих лімфатичних вузлів - для саркоїдозу. При підозрі на синусити необхідно провести рентгенографію придаткових пазух носа.
Дослідження функції зовнішнього дихання дозволяє розрізнити обструктивний і рестриктивний типи вентиляційних порушень. Зниження обсягу форсованого видиху за 1-ю секунду (ОФВ1) вказує на обструкцію бронхів, характерну для бронхіальної астми або хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ). Але необхідно пам'ятати, що досить часто при бронхіальній астмі показники бронхіальної прохідності можуть бути близькими до нормальних. Рестриктивні порушення виникають при інтерстиціальних захворюваннях легенів і характеризуються зменшенням їх життєвої ємності.
При наявності показань проводять фібробронхоскопію. Це найбільш точний метод діагностики раку легенів. При незміненій слизовій оболонці дихальних шляхів показана трансбронхиальная біопсія легені.
Одним з ключових діагностичних тестів вважається дослідження мокротиння. Гнійна мокрота характерна для хронічного бронхіту, бронхоектазів, пневмонії та абсцесу легкого. Наявність крові в мокроті вимагає виключення в першу чергу раку легкого. Дослідження мокротиння має включати:
• мікроскопію мазків, забарвлених по Граму і Цілем - Нільсеном;
• бактеріологічне дослідження (посів);
• цитологічне дослідження.
Аналізуючи фізичні характеристики мокротиння, слід звертати увагу на наступні моменти:
• кашель з відділенням світлої мокроти (набуває жовтий / зелений колір в періоди загострення) характерний для хронічного бронхіту. З наростанням бронхіальної обструкції кашель стає малопродуктивним;
• гнійна мокрота, расслаивающаяся при стоянні, свідчить про нагноившихся бронхоектазах і абсцес легені;
• смердюча гнійна мокрота відділяється при гангрени легкого;
• гнійна мокрота характерна для далеко зайшов туберкульозу легенів і кавернозного туберкульозу;
• кровянистая мокрота відділяється при інфаркті легені, туберкульоз легенів, бронхогенной карциноме, бронхоектазів, застійних явищах в малому колі кровообігу;
• рожева піниста мокрота характерна для гемодинамического набряку легенів [3, 7, 25].
Зауважимо все ж, що кашель найчастіше буває наслідком захворювань верхніх дихальних шляхів (ВДП). Зв'язок кашлю з патологією ВДП не завжди чітко простежується і тому вимагає додаткового підтвердження. Проте, багато авторів вказують, що постназального затік (ПНЗ) (postnasal drip syndrom - PNDS) є однією з найбільш частих причин хронічного кашлю [22, 23]. Діагностика ПНЗ може спиратися на такі скарги, як «відчуття стікання в горло», потреба в частому откашливании, скупчення слизу в порожнині носа. Слід зазначити, що кашель при ПНЗ сухий, але в зв'язку з откашливанием назальной слизу, що затекла в дихальні шляхи, хворі описують його як продуктивний. ПНЗ спостерігається у хворих з різними формами ринітів, синуситів, в тому числі і полипозной риносинусопатії. Риніти - найбільш просто діагностуються причина ПНЗ. Синусити можна визначити по появі болю в області обличчя (місцях локалізації відповідних пазух), значній кількості слизового або слизово-гнійних виділень, «відповіді» на антибактеріальну терапію. Очевидну допомогу в діагностиці синуситу надають рентгенографія або КТ придаткових пазух носа (виявлення потовщення слизової оболонки і / або рівня рідини), а також задня риноскопія [22, 23].
Незважаючи на те що причин виникнення кашлю досить багато, найчастіше він є симптомом гострих інфекційних захворювань дихальних шляхів, що розвиваються протягом перших 48 годин від початку хвороби. При цьому інфекційно-запальний процес може локалізуватися як в ВДП, так і в НДП. При гострих інфекційних захворюваннях НДП (трахеїт, бронхіт, пневмонія) характер кашлю багато в чому залежить від властивостей збудника та рівня ураження органів дихання.
Однією з найбільш частих причин кашлю є гострий бронхіт (ПРО) - запальне захворювання бронхів переважно інфекційного походження, що виявляється кашлем і продовжується не більше 3 тижнів. ПРО (або трахеобронхіт) характеризується гострим початком і продуктивним кашлем. За етіології виникнення виділяють вірусний і бактеріальний ПРО. Кашель при ПРО може бути сухим або з виділенням мокроти жовтувато-сірого або зеленуватого кольору. Необхідно пам'ятати, що забарвлена або має білий відтінок слиз є ознакою, що підтверджує небактерійний етіологію кашлю. Характерними скаргами при ОБ також є слабкість, головний біль, задишка, пітливість, біль у м'язах, озноб, лихоманка, біль в грудній клітці. ПРО не має характерних перкуторних даних, але при аускультації можна почути розсіяні сухі хрипи (рідше - непостійні вологі середньо- і крупнопузирчатие). Загальний стан пацієнта - відносно задовільний з незначними явищами інтоксикації; температура тіла субфебрильна. Рентгенологічно виявляють посилення легеневого малюнка в прикореневих і базальних відділах легенів. В аналізі крові - незначні запальні зміни (незначний лейкоцитоз), помірне підвищення ШОЕ.
Тривалість захворювання ПРО в неускладнених випадках становить від 1 до 1,5-3 тижнів. Більш затяжним перебігом відрізняються бронхіти, викликані аденовірусної, мікоплазменної та хламідійної інфекції. Найбільш часто збудниками ПРО є віруси.
У більшості випадків при ОБ застосування антимікробних препаратів не потрібно. Винятком є випадки, коли:
• кашель і мокрота зберігаються тривалий час;
• виділяється гнійна мокрота;
• захворювання протікає важко і вимагає госпіталізації.
Крім ПРО призначення антибактеріальних препаратів (АБП) необхідно і під час загострення ХОЗЛ. Робочою групою фахівців з хвороб органів дихання США і Європи запропоновано наступне визначення загострення ХОЗЛ: відносно тривалий (не менше 24 год) погіршення стану хворого, по тяжкості що виходить за межі нормальної добової варіабельності симптомів, що характеризується гострим початком і яка потребує зміни схеми звичайній терапії. Таким чином, загострення ХОЗЛ - це погіршення стану пацієнта протягом двох і більше діб, що виникає гостро і супроводжується посиленням кашлю, збільшенням обсягу відокремлюваної мокроти і / або зміною її кольору, появою / наростанням задишки [3, 11, 25].
Антибактеріальна терапія (АБТ) загострень ХОЗЛ в більшості випадків, як і при ПРО, має емпіричний характер з урахуванням орієнтовною етіологічної діагностики, заснованої на клінічної ситуації (тяжкість загострення, патологія інших органів і систем та ін.). Основною метою АБТ хворих з ХОЗЛ є ерадикація інфекційного агента. Важливим кроком у лікуванні загострень є вибір оптимальної АБТ. Серед ефектів АБТ існують доведені і недоведені ( табл. 1 ).
Проблема раціональної АБТ інфекцій дихальних шляхів все ще залишається актуальною. Великий арсенал АБП значно розширює можливості лікування різних інфекцій. Разом з тим лікар-клініцист повинен знати про численні антибіотиках і їх властивості (спектр дії, фармакокінетика, побічні ефекти і т. Д.), Особливості мікробіології процесу, клінічної фармакології та інших суміжних дисциплінах. Також слід враховувати регіональну резистентність, безпеку, зручність застосування і вартість АБП.
Одними з основних критеріїв вибору початкового АБП є спектр основних збудників у розвитку загострень ХОЗЛ і етіологічна роль того чи іншого мікробного патогена в конкретній клінічній ситуації.
З метою вибору оптимального АБП при ХОЗЛ запропонована стратифікація пацієнтів в залежності від тяжкості загострення [13, 15, 20].
При легкому загостренні найбільш частими збудниками є Haemophilus influenzae (нетіпіруемие і некапсулірованние форми), Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis.
З огляду на ймовірність етіологічної ролі того чи іншого збудника при загостреннях ХОЗЛ, препаратами першого ряду у хворих з легкими загостреннями можуть бути амоксицилін або амоксицилін / клавуланова кислота, макроліди. Група експертів ВООЗ, що спеціалізуються на виробленні рекомендацій щодо застосування АБП, виділяє амоксицилін / клавуланова кислота в якості препарату вибору при лікуванні даної категорії хворих [13]. Препаратом першого ряду також є «незахищена» форма - амоксицилін.
У деяких випадках лікарі ставлять знак рівності між амоксициліном і ампіциліном. Але необхідно враховувати, що ці антибіотики, які мають in vitro схожі фармакологічні властивості, відрізняються біодоступністю. Амоксицилін має такі властивості: висока (95%) біодоступність, яка не залежить від прийому їжі, швидке досягнення терапевтичних концентрацій в крові, мокротинні, пазухах носа, в середньому вусі і сечі, гарне проникнення через гематоенцефалічний бар'єр. Концентрація амоксициліну в слизовій оболонці ВДП і тканинах легені досягає рівня, достатнього для терапевтичного ефекту.
Амоксицилін має більшу активність щодо пневмокока і H. pylori, ніж ампіцилін ( табл. 2 ) [9]. Ампіцилін за рахунок низької (до 50%) всмоктуваності залишається в кишечнику, негативно впливаючи на його біоценоз. Велика біодоступність амоксициліну в порівнянні з ампіциліном робить його застосування більш привабливим.
Все вищевикладене вказує на високу ефективність амоксициліну.
Приєднання до амоксициліну сульбактама дозволило розширити спектр дії антибіотика за рахунок грамнегативних бактерій (Klebsiella spp., Proteus spp., Citrobacter spp.), Які продукують хромосомні β-лактамази класу А. Амоксицилін / сульбактам активний відносно метицилін стафілококів, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Escherichia coli з набутою резистентністю, зумовленої продукцією β-лактамаз. Комбінація амоксицилін / клавуланат забезпечує високу бактерицидну активність препарату.
Основні фармакокінетичні властивості амоксициліну та клавуланової кислоти схожі. Після прийому внутрішньо обидва компоненти препарату швидко всмоктуються з травного тракту. Одночасний прийом їжі не впливає на абсорбцію. Максимальна концентрація в плазмі крові досягається приблизно через 1 год після прийому. Обидва компоненти в високих концентраціях виявляються в рідинах і тканинах організму, в тому числі в бронхіальному секреті [1, 7].
Застосування амоксициліну / клавуланової кислоти у хворих із загостренням ХОЗЛ має ряд переваг. Це стосується перш за все випадків наявності H. influenzae, які продукують β-лактамазу. Частота реєстрації таких штамів H. influenzae коливається в широкому діапазоні і в деяких регіонах досягає 30%. З урахуванням того, що H. influenzae є основним збудником загострень ХОЗЛ, призначення «захищених» пеніцилінів вважається досить обгрунтованим і доцільним. Поряд з активністю проти стійких штамів H. influenzae амоксицилін / клавуланат ефективний відносно S. pneumoniae з низькою чутливістю до пеніциліну. Така активність зумовлена оптимальними фармакокінетичними і фармакодинамічні параметрами препарату, що дозволяють створювати високу мінімальну переважну концентрацію для резистентних S. pneumoniae.
У всех СУЧАСНИХ рекомендаціях по терапії ускладненого перебігу ХОЗЛ амоксіцілін / клавуланат входити до Переліку препаратів первого ряду [3, 7].
Для терапії неускладнених форм ХОЗЛ також можуть бути рекомендовані макроліди, що володіють здатністю створювати високу місцеву концентрацію препарату в тканинах і проникати всередину клітин, пригнічуючи зростання облігатних паразитів (мікоплазми, легіонелли, хламідії), які можуть бути причиною загострень хронічного бронхіту.
Відкриття макролідів вважається одним з найбільших досягнень в історії антимікробної терапії. Макроліди - це антибіотики, що містять у своїй молекулі макроциклічні кільце.
Залежно від часу відкриття макроліди поділяють на «старі» і «нові». Більшість авторів до «новим» макролідів відносить рокситромицин, кларитроміцин, азитроміцин, диритромицин, оскільки саме вони позбавлені практично всіх можливих побічних ефектів старих макролідів. За походженням макроліди підрозділяються на природні (еритроміцин, олеандоміцин, джозаміцин) і напівсинтетичні (рокситроміцин, кларитроміцин, азитроміцин) [1].
Всі «нові» макроліди володіють практично однаковим механізмом дії. Антимікробний ефект препаратів даного класу обумовлений порушенням синтезу білка на рибосомах мікробної клітини. Основний ефект макролідів - бактеріостатичну дію, але у високих концентраціях відносно ряду збудників вони можуть проявляти бактерицидну активність. Деякі макроліди (еритроміцин, кларитроміцин, азитроміцин) виявляють тривалий постантібіотіческій ефект. Напівсинтетичні макроліди характеризуються найширшим спектром антимікробної дії.
Макроліди здатні накопичуватися у високих концентраціях в макрофагах, нейтрофілах та інших клітинах і тканинах, для них характерно синергічну дію з імунною системою. Ці препарати накопичуються в фагоцитах і підвищують чутливість бактерій до фагоцитозу. Особливостями взаємодії деяких макролідів з нейтрофілами фахівці пояснюють їх додатковий антибактеріальний ефект. З одного боку, добре проникаючи в нейтрофіли, макроліди посилюють хемотаксис, активність фагоцитозу, екзоцитозу і киллинг, а з іншого - індуковане ними зниження вірулентності бактерій. Макроліди також мають імуномодулюючу та помірною протизапальною активністю [2, 7, 24, 26].
У дослідженнях з вивчення антибіотикорезистентності до макролідів, проведених в країнах Східної Європи, встановлено збереження високої чутливості S. pneumoniae до АБП ( Мал. 1 ) [4, 17].
Основна перевага макролідів перед іншими антибіотиками полягає в мінімальній токсичності. Макроліди - одні з найбільш безпечних АБП, їх можна застосовувати у хворих з алергією на β-лактами. Призначення макролідів дозволяє досягти хорошого ефекту в лікуванні інфекцій ВДП і НДП з найменшою кількістю побічних реакцій.
Пероральне введення макролідів забезпечує досягнення високих пікових концентрацій в сироватці, тканинах легенів і активне антимікробну дію.
При більш важких загостреннях (виражена дихальна недостатність, декомпенсація супутньої патології та ін.), Нерідко вимагають госпіталізації у відділення реанімації та інтенсивної терапії, питома вага перерахованих мікроорганізмів знижується і збільшується частка грамнегативних бактерій родини Enterobacteriacеae, а також P. aeruginosa. Значно частіше виявляються штами H. influenzae, які продукують β-лактамази.
У цих випадках краще призначати «захищені» пеніциліни (амоксицилін / клавуланова кислота) або «респіраторні» фторхінолони (ФГ) (левофлоксацин, моксифлоксацин) [3, 7, 25].
Альтернативу «захищеним» пеніцилінів можуть скласти «нові» «респіраторні» ФГ - спарфлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин, що володіють широким спектром антимікробної активності проти грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів, пеніцилін штамів S. pneumoniae і H. influenzae. «Респіраторні» ФГ здатні створювати високу концентрацію в бронхіальному вмісті [7].
Важлива властивість ФГ - оптимальна фармакокінетика, що забезпечує високу ступінь біодоступності при застосуванні всередину і одночасно високі тканинні і внутрішньоклітинні концентрації, що дозволяє добитися високої клінічної ефективності. Основним механізмом дії хінолонів на мікробну клітину є інгібування ключових ферментів з групи топоізомераз, відповідальних за процес синтезу ДНК в клітині [1, 2, 14].
На сьогоднішній день не існує єдиної загальновизнаної класифікації ФГ. Найбільш часто зустрічається в літературі і найбільш уніфікованої для клінічного застосування є класифікація, запропонована групою експертів Товариства з хіміотерапії Пауля Ерліха ( табл. 3 ).
Основні фармакокінетичні властивості «нових» і «старих» ФГ полягають в швидкому вступі до організм пацієнта і розподілі в тканинах і органах, а також добре проникнення в різні рідини, тканини і клітини мікроорганізмів [6, 10, 11]. «Нові» ФГ характеризуються швидким і повним всмоктуванням з травного тракту. Біодоступність цих препаратів зазвичай перевищує 80%. Їжа істотно не впливає на всмоктування препаратів. У той же час всмоктування «нових» ФГ знижується під впливом антацидних препаратів та препаратів заліза, що необхідно враховувати клініцистам при їх одночасному призначенні.
ФГ володіють широким спектром дії. Вони активні відносно ряду грампозитивних аеробних бактерій (Staphylococcus spp.), Більшості штамів грамнегативних, в тому числі Е. coli (включаючи ентеротоксигенні штами), Shigella spp., Salmonella spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Serratia spp., Providencia spp., Citrobacter spp., M. morganii, Vibrio spp., Haemophilus spp., Neisseria spp., Pasteurella spp., Pseudomonas spp., Legionella spp., Brucella spp., Listeria spp. [1, 2, 9].
Величина концентрацій «нових» ФГ в тканинах бронхолегеневої системи істотно перевищує значення мінімальної переважної концентрації для основних збудників інфекцій дихальних шляхів. Ці препарати характеризуються високими внутрішньоклітинними концентраціями, що принципово важливо для придушення внутрішньоклітинно персистирующих збудників.
Назва «респіраторних» нове покоління ФГ отримало внаслідок того, що їх антибактеріальний спектр включає H. influenzaе, M. catarrhalis з різними профілями стійкості до ампіциліну, «атипові» патогени (Chlamydia spp., Mycoplasma pneumoniae і ін.), Багато штамів пневмококів. При цьому в цілому вони зберегли високий рівень активності своїх попередників щодо ентеробактерій, нейссерий і інших груп грамнегативнихбактерій. До препаратів нового покоління відносяться тровафлоксацин, грепафлоксацин, моксифлоксацин, DU-6859, HSR 903, гатифлоксацин і ряд інших з'єднань, що знаходяться на різних стадіях вивчення [9, 10, 14].
Всі «нові» ФГ володіють широким спектром активності, що дозволяє застосовувати їх при різних інфекціях, і в першу чергу при захворюваннях дихальної системи. Левофлоксацин, моксифлоксацин і гатифлоксацин активні щодо грампозитивних коків, включаючи S. pneumoniae, який є основним збудником інфекцій НДП. Вони також впливають на H. influenzae і атипові збудники респіраторних інфекцій - хламідії, легіонелли і мікоплазму [6, 9, 10].
Слід враховувати, що деякі ФГ нового покоління асоціювалися з небезпечними ускладненнями (наприклад скорочення інтервалу QT на ЕКГ з високим ризиком розвитку фатальних порушень ритму). Саме в зв'язку з цим певні препарати були зняті з виробництва і виключені з клінічної практики (грепафлоксацин).
«Респіраторні» ФГ (левофлоксацин, моксифлоксацин) займають важливе місце в лікуванні загострень ХОЗЛ з урахуванням не тільки їх протимікробної активності (зокрема щодо S. pneumoniae), оптимальної фармакокінетики і відсутності взаємодії з іншими медикаментами (теофілін, варфарин), але також низькою частоти побічних ефектів і відсутність ризику важких ускладнень.
Досвід клінічного застосування левофлоксацину більш ніж у 150 млн пацієнтів свідчить про те, що препарат не викликає значущих небажаних ефектів, в тому числі з боку печінки (підвищення активності печінкових ферментів), серцево-судинної системи (життєво небезпечні порушення ритму), центральної нервової системи [ 16,18, 19, 21].
Таким чином, досить великий перелік АБП дає можливість лікарю, з огляду на стан хворого, ступінь тяжкості захворювання і характеристику конкретного збудника, зробити правильний вибір препарату і визначити спосіб його введення. У кожному конкретному випадку лікар визначає найбільш оптимальний препарат з урахуванням ефективності АБП, резистентності збудників і віку пацієнта ( табл. 4 , Мал. 2 ).
Помилки в призначенні АБТ при інфекціях дихальних шляхів мають найбільшу питому вагу в структурі всіх лікувально-тактичних помилок в пульмонологічної практиці, надаючи значний вплив на результат захворювання. Крім того, такі помилки можуть мати не тільки медичні, а й різні соціальні, деонтологічні, економічні та інші аспекти.
Найбільш поширена помилка в амбулаторній практиці - призначення АБП при ГРВІ. Це може бути обумовлено як неправильним трактуванням наявної симптоматики (лікар приймає ГРВІ за бактеріальну бронхолегочную інфекцію у вигляді пневмонії або бронхіту), так і прагненням запобігти бактеріальні ускладнення. Необхідно пам'ятати, що АБП не впливають на перебіг вірусної інфекції, і їх призначення при даній патології не виправдано, а вкорінене уявлення про можливості запобігання бактеріальних ускладнень вірусних інфекцій за допомогою призначення АБП не знаходить підтвердження в клінічній практиці. Частота розвитку бактеріальних ускладнень серед хворих на ГРВІ, які отримували і не отримували антибіотики з «профілактичної» метою, приблизно однакова [7]. Крім того, широке невиправдане застосування антибактеріальних препаратів при ГРВІ загрожує формуванням лікарської стійкості патогенів та підвищенням ризику небажаних реакцій у пацієнта.
Ще одна з поширених помилок при призначенні АБП - зневага даними про резистентний антибіотиків. Антибиотикорезистентности позалікарняних збудників респіраторних інфекцій, виявлена в 90-і рр. минулого століття, неухильно зростає, що вимагає перегляду підходів до АБТ.
Причинами антибіотикорезистентності є: • продукція бактеріями ферментів, що руйнують антибіотик;
• зміна структури клітинних мішеней;
• перебудова каналів в клітинній стінці бактерій і зменшення її проникності для антибіотика;
• Еффлюкс антибіотика з клітки і формування метаболічного «шунта» [1].
З урахуванням швидких темпів розвитку антибіотикорезистентності емпірична АБТ загострень ХОЗЛ повинна базуватися на даних про фактори ризику розвитку резистентності та чутливості до антибіотиків в різних регіонах. На жаль, в Україні відсутні дані про резистентності основних збудників до АБТ, тому вітчизняним лікарям слід враховувати розробки вчених інших країн.
Так, стан резистентності основних респіраторних патогенів в Росії було вивчено в ході багатоцентрових проспективних досліджень ПЕГАС-I і ПЕГАС-ІІ (1999-2005 рр .; табл. 5 ) [4, 5, 17].
У нашій країні програмним документом для призначення АБП хворим з ХОЗЛ є наказ МОЗ № 128 від 19.03.2007 р, який підготовлений з урахуванням новітніх даних про чутливість основних збудників до АБП, що значно спрощує вибір адекватного лікування [25].
Необхідно враховувати, що кашель не завжди є показанням до моментального призначенням АБП. Симптом кашлю - привід для ретельного обстеження пацієнта. До верифікації захворювання бронхолегеневої системи слід підходити диференційовано. При пневмонії необхідно якнайшвидше призначення АБП (не пізніше 4 год), а в разі ХОЗЛ застосування АБП показано тільки при ускладненому загостренні, яке характеризується підвищенням температури тіла, збільшенням кількості харкотиння, зміною її характеру (колір, в'язкість) і в результаті цього - погіршенням показників функції зовнішнього дихання.
АБП не призначаються при неускладнених загостреннях ХОЗЛ, ГРВІ, оскільки не запобігають розвитку пневмонії, а формують резистентність до препарату.
Таким чином, до призначення антибіотиків слід підходити відповідально, дотримуючись таких принципів:
• облік регіональних даних про резистентності збудників;
• адекватне дозування;
• дотримання кратності прийому;
• облік фармакокінетичних / фармакодинамічних параметрів і додаткових ефектів антибіотика;
• попередня оцінка стартовою антимікробної терапії.
На сьогоднішній день оптимальними препаратами для лікування ускладненого загострення ХОЗЛ є амінопеніцилінів, «респіраторні» ФГ і «нові» макроліди. Вибір препарату залежить від віку пацієнта, наявності супутньої патології, застосування будь-яких АБП за останні півроку і індивідуальної переносимості того чи іншого антибіотика.
Таким чином, правильно і вчасно встановлений діагноз, знання основних збудників і антибіотикорезистентність, використання широкого спектру рекомендованих АБП, представлених на нашому ринку, дозволяють лікарю призначити адекватне лікування.
Література1. Білоусов Ю.Б., Шатунов С.М. Антибактеріальна хіміотерапія. - М., 2001. - 473 с.
2. Бондарева Н.С., Буданов С.В. Нові фторхінолони: особливості антимікробної дії і фармакокінетика. www. Nature.web.ru
3. Клінічні рекомендації. Хронічна обструктивна хвороба легень / Под ред. А.Г. Чучалина. - М .: Изд-во «Атмосфера», 2003. - 168 с.
4. Козлов Р.С., Кречікова О.І., Сивая О.В. Антимікробна резистентність Streptococcus pneumoniae в Росії: результати проспективного багатоцентрового дослідження (фаза А проекту Пегас-I) // Клин. микробиол. і антімікр. хіміотер. - 2002. - № 4. - С. 267-277.
5. Козлов Р.С. Від емпіричної терапії - до доказовим принципам вибору антибіотика // Здоров'я України. - 2005. - № 21 (130). - С. 38-39.
6. Падейская Е.Н. Фторхінолони: значення, розвиток досліджень, нові препарати, дискусійні питання. www.Nature.ru
7. Синопальников С.І., Романовський Л.Г. Інфекційне загострення ХОЗЛ // Пульмонологія та алергологія. - 2006. - № 3. - С. 15-22.
8. Сіроштан А. Гатіджем - ефективний антибактеріальний препарат групи фторхінолонів // Тижневик «Аптека». 2005. - № 400 (511). - С. 5.
9. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практичний посібник з антиінфекційної хіміотерапії. -, 2002.
10. Яковлєв В.П. Антимікробні препарати групи фторхінолонів // Consilium medicum. - 2006. - Т. 8, № 1.
11. Яковлєв В.П., Яковлєв С.В. Моксифлоксацин. Новий антимікробний препарат з групи фторхінолонів. - М .: Інформелектро, 2002. - 160 с.
12. Яковлєв С.В. Значення нових фторхінолонів при позалікарняних інфекціях дихальних шляхів // Consilium medicum. - 2001. - Т. 3, № 4.
13. Adams SG, Melo J., Luther M. et al. Antibiotics are associated with lower relapse rates noutpatients with acute exacerbations of COPD . Chest 2000; 117: 1345-52.
14. Andrews J., Khair O., Honeybourne D. et al. Concentrations of gemifloxacin in potential sites of respiratory infection in patients following once -daily 320 mg dosing for 4 days prior to diagnostic bronchoscopy. 12th Eur. Congr. Clin. Microb. Inf. Dis., Milan, 2002; Abstracts: № P755. In: Clin. Microb. Inf., 2002; 8: Suppl. 1.
15. Allegra F., Blasi В., de Bernardi R. et al. Antibiotic treatment and baseline severity of disease in acute exacerbations of chronic bronchitis : a re-evaluation of previously published data of a placebo-controlled randomized study. Pulm Pharmacol Ther 2001; 14: 149-55.
16. Ball P. Quinolone induced QT interval prolongation: a not unexpected class effect. J Antimicrob Chemother 2000; 45: 557-9.
17. Kozlov RS, Sivaja OV, Stratchounski LS 7-years monitoring of resistance of clinical S.pneumoniae in Russia : results of prospective multicenter study (PEHASus). Proceedings of 45th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC), 2005 Sep 21-24; New Orleans.
18. Federal Drug Commission. FDA / PhRMA task force to assess QT risk by pre -clinical markers. Pink Sheet 1999; 61: 15-16.
19. Iannini P. Prolongation of QT interval is probably a class effect of fluoroquinolones . BMJ 2001; 322: 46.
20. Jacobs MR, Felmingham D., Appelbaum PC et al. The Alexander Project 1998-2000: susceptibility of pathogens isolated from community-acquired respiratory tract infection tocommonly used antimicrobial agents. J Antimicrob Chemother 2003; 52 (2): 229-330.
21. Owens RC. Risk Assessment for Antimicrobial Agent-Induced QTc Interval Prolongation and Torsades de Pointes. Pharmacotherapy 2001; 21: 310-319.
22. Pratter MR, Bartter T, Akers S. et al. Ann Intern Med 1993; 119: 977-83.
23. Palombini BC, Villanova CA, Araujo E. et al. Chest 1999; 116: 279-84.
24. Uriate SM, Molestina RE, Miller RD et al. Effect of macrolide antibiotics on humman endotelial cells activated by Chlamydia pneumonia infection and tumor necrosis factor -alfa J Infect Dis 2002; 185: 1631-6.
25. Наказ МОЗ України № 128 від 19.03.2007 // www.moz.gov.ua
26. Woo PC, Lau SK, Yuen K.-Y. Macrolides as immunomodulatory agents Curr MedChem- Anti-Inflammatory & Anti-Allergy Agents 2002; 1: 131-41.
Читайте також
