Варіації деяких показників функції нирок у хворих на артеріальну гіпертензію в залежності від особливостей психосоматичного статусу

До хвороб, що визначає високий рівень смертності населення від серцево-судинних захворювань, відносяться ішемічна хвороба серця і артеріальна гіпертензія (АГ) [1]. Ефект від лікування хворих АГ нижче очікуваного через низку причин, в тому числі через низький обліку і купірування деяких психологічних особливостей, що потенціюють більш важкий перебіг цих захворювань, а також недостатній прихильності пацієнтів до антигіпертензивної терапії (АГТ) [2-6]. Неправильно підібране лікування може вести до зниження функції органів-мішеней, в тому числі нирок [7].

Ми поставили за мету підвищити якість лікування через вже апробовані і доступні за вартістю гіпотензивні препарати. При цьому проводили два варіанти АГТ - емпіричну і цілеспрямовану на блокаду особливостей психосоматичного статусу пацієнтів - і вивчали відмінності в швидкості клубочкової фільтрації і рівні мікроальбумінурії у хворих в залежності від особливостей психосоматичного статусу і варіантів терапії.

У період з 1999 по 2011 р в умовах поліклініки ми обстежили 740 чоловіків у віці 44-62 років, які страждають на гіпертонічну хворобу II стадії (ГБ-II). Наявність хвороби визначали за встановленими критеріями [8]. Середня тривалість хвороби була в межах 10-13 років. Контролем служили 417 здорових чоловіків, сумісних по основним антропосоціального показниками. Всі пацієнти раз в 2 роки проходили стаціонарне обстеження протягом 9-10 днів.

Активність симпатичного і парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи визначали по вихідному вегетативному тонусу [9]. Швидкість клубочкової фільтрації і осмотичний тиск плазми крові в сироватці крові встановлювали за змістом креатиніну, сечовини, калію, натрію, глюкози [10]. Для визначення зв'язку між швидкістю клубочкової фільтрації і активністю гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи (ГГНС), а також ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) в сироватці крові встановлювали вміст кортизолу і альдостерону радіоімунного способом. Швидкість клубочкової фільтрації розраховували за формулою Cockroft-Gault [11]. При цьому враховувався вага кухонної солі, що додається в блюда [4]. Обсяг рідини, споживаної протягом доби (бульйон, чай, компот, сік, вода), об'єм сечі, виділеної протягом доби, і відносну щільність сечі визначали в пробі Зимницьким (в стаціонарних умовах) і загальному аналізі сечі. Рівень мікроальбумінурії вимірювали імунохімічний методом в сечі [10].

Превалюючий темперамент - холеричний, сангвінічний, флегматичний, меланхолійний - визначали за опитувальником Айзенка [12]. Величину тривожності - висока, низька, реактивна, особистісна - оцінювали по Ю. Ханіна [13] 1 раз в 3 місяці протягом 12 місяців терапії. Рівень низькою реактивної і особистісної тривожності не перевищив 30 балів, високою - 51 бали. Для оцінки депресивності використовувалася шкала депресії Е. Ахметжанова [14].

Стан легкої депресії відзначено тільки у флегматиків і меланхоліків з високою тривожністю - 51 і 59 балів відповідно, тому їм призначали антидепресант тианептин по 12,5 мг вранці і на ніч, а холерикам і сангвінікам з високою тривожністю - анксіолітик діазепам по 2,5 мг вранці і на ніч. АГТ грунтувалася на 6 групах препаратів [8, 16].

У холериків і сангвініків з високою тривожністю відзначені явища гіперсимпатикотонії, при низькій тривожності - симпатикотония, у флегматиків з високою тривожністю - парасимпатикотонії, у меланхоліків з високою тривожністю - гіперпарасимпатикотонії. Зміст кортизолу у холериків і сангвініків як з низькою, так і з високою тривожністю було вище, а альдостерону нижче, ніж у флегматиків і меланхоліків, що розцінили як превалювання активності ГГНС у перших, але РААС у друге.

На блокаду виявлених особливостей психосоматичного статусу пацієнтам основної групи призначали цілеспрямовану АГТ. Холерики і сангвініки з високою тривожністю отримували бета-адреноблокатор + діуретик + анксіолітик, а флегматики і меланхоліки - інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) + діуретик (спіронолактон) + антидепресант. Пацієнти з низькою тривожністю в анксіолітик і антидепресанти не потребували, а дози препаратів у них були нижче через вираженого гіпотензивного ефекту [15]. У 96% випадків холерикам і сангвінікам призначався метопролол (в 4% - його аналоги) по 200 мг / сут при високій тривожності і 100 мг / сут при низькій, а також гидрохлоротіазід по 25 і 12,5 мг / добу відповідно: флегматикам і меланхолікам - еналаприл по 20 і 10 мг / сут + спіронолактон по 200 і 100 мг / сут.

Такі ж «темпераментальні» групи порівняння отримували емпіричну АГТ, в ході якої пацієнти з високою тривожністю не отримували анксиолитиков і антидепресантів. Крім того, на відміну від основної групи, холерикам і сангвінікам були призначені іАПФ, а флегматикам і меланхолікам - бета-адреноблокатори в зазначених вище дозах. Всі пацієнти отримували калію і магнію аспарагинат, ацетилсаліцилову кислоту + магнію гідроксид по 1 таблетці 1 раз на день (або ацетилсаліцилову кислоту по 0,25 1 раз на день вранці після їжі).

Дослідження проводилися з 8 до 10 години ранку натщесерце. У розрахунок взяті показники до початку АГТ і через 6 і 12 місяців після її проведення. Результати оброблені методами варіаційної статистики з використанням прикладних програм StafStat і непараметричного t-критерію Стьюдента. Достовірними вважали відмінності при р <0,05.

Методики дослідження не вийшли за рамки Гельсінкської декларації обстеження людей і схвалені біоетичним комітетом Новосибірської державної обласної клінічної лікарні 27.10.2009.

В ході лікування активність симпатичного відділу вегетативної нервової системи у холериків і сангвініків, так само як і парасимпатичного у флегматиків і меланхоліків, знижувалася. На відміну від емпіричної АГТ, на тлі цілеспрямованої терапії значення були практично такими ж, як у здорових осіб відповідного темпераменту.

Встановлено, що до лікування вміст кортизолу в крові достовірно знижувався, а альдостерону збільшувалася в послідовному ряду: холерики> сангвініки> флегматики> меланхоліки. На тлі цілеспрямованої терапії, на відміну від емпіричної, вміст гормонів істотно (p> 0,05) наближалося до такого у здорових осіб відповідного темпераменту. У флегматиків і меланхоліків зміст альдостерону знижувався, а кортизолу вірогідно, але несуттєво збільшувалася. На тлі цілеспрямованої АГТ вміст гормонів через 6 місяців було таким, яким воно стало на тлі емпіричної лише через 12 місяців лікування. Тобто цілеспрямоване блокування зазначених особливостей психосоматичного статусу більш істотно і на півроку раніше позначилося на підвищенні ефективності лікування.

Вміст сечовини в сироватці крові достовірно знижувався в тому ж «темпераментальні» ряду. При цьому споживання кухонної солі достовірно збільшувалася в зворотному порядку у всіх групах, тобто чим вище був вміст альдостерону, тим вище споживання кухонної солі. У групах здорових осіб дози кухонної солі виявилися достовірно нижче. Особи з високою тривожністю споживали солі більше, ніж з низькою.

Осмотичний тиск плазми крові збільшувалася, а швидкість клубочкової фільтрації знижувалася в тому ж ряду, що і збільшення утримання альдостерону. У хворих з високою тривожністю вона виявилася достовірно вище, а швидкість клубочкової фільтрації нижче, ніж у хворих з низькою тривожністю відповідного темпераменту. Аналогічна залежність спостерігається при порівнянні цих показників у хворих і здорових осіб (р <0,05) (табл. 1). В процесі лікування ми домагалися вирівнювання показників, однак цілеспрямована АГТ, на відміну від емпіричної, більш виражено і на 6 місяців раніше наближала шукані величини до таких у здорових осіб відповідного темпераменту. Це ще один факт підвищення ефективності зазначеного вище підходу до лікування АГ.

Мікроальбумінурія до лікування була найнижча у холериків, а найвища у меланхоліків, особливо у меланхоліків з високою тривожністю. При цьому обсяг рідини, що випивається у холериків був найнижчий, а виведеної сечі - найбільш високий і з високою відносною щільністю, в порівнянні з іншими темпераментами (табл. 1, 2). Співвідношення «обсяг введеної рідини / обсяг виведеної сечі» було більш оптимальним у холериків і сангвініків, ніж у флегматиків і меланхоліків (табл. 1). За трактуванням [7, 8, 11] можна припустити, що низький добовий діурез у флегматиків і меланхоліків, в порівнянні з холериками і сангвиниками, особливо у осіб з високою тривожністю, обумовлений більш високими вмістом альдостерону, споживанням кухонної солі, реабсорбцией натрію і води. В процесі лікування добовий діурез достовірно збільшувався, а обсяг рідини, що вводиться знижувався (табл. 1, 2). На відміну від емпіричної АГТ, на тлі цілеспрямованої терапії величина добового діурезу, його частка в обсязі рідини, що випивається і відносна щільність сечі більш виражено і на 6 місяців раніше наближалися до таких у здорових осіб відповідного темпераменту.

Отже, у пацієнтів холеричного і сангвінічного типів ГБ-II протікала на тлі підвищення активності симпатичного відділу вегетативної нервової системи, при якому активність ГГНС (кортизол) вище, а РААС (альдостерон) нижче, ніж на тлі активності парасимпатичного відділу у пацієнтів флегматичного і меланхолійного типів . Імовірність затримки натрію і води у останніх (особливо у меланхоліків з високою тривожністю) найвища. Однак у холериків і сангвініків на тлі більш низького вмісту альдостерону нижче споживання солі, осмотичний тиск плазми крові і рівень мікроальбумінурії, але вище швидкість клубочкової фільтрації, добовий діурез, частка виведеної з сечею рідини. Можна припустити, що АГ у даних пацієнтів в більшою мірою обумовлена ​​активністю симпатичного відділу і в меншій - підвищенням об'єму циркулюючої крові. Відповідно, з урахуванням тих же показників у флегматиків і меланхоліків можна припустити більш високі - об'єм циркулюючої крові і схильність до затримки рідини. У пацієнтів з високою тривожністю зрушення більш негативні, ніж у осіб з низькою тривожністю. Вищесказане дозволяє визначити пацієнтів флегматичного і меланхолійного типів як осіб високого ризику більш тяжкого перебігу ГБ-II. Але цілеспрямована на блокаду особливостей психосоматичного статусу АГТ, на відміну від емпіричної, більш ефективна, оскільки більш виражено і на 6 місяців раніше наближала значення досліджуваних показників до таких у здорових осіб відповідного темпераменту.

На наш погляд, визначення тривожності по тесту Спілбергера-Ханіна та темпераменту хворого займає 10-15 хвилин, але користь для лікаря і пацієнта в кілька разів вище витраченого часу в період прийому хворого.

література

1. Ощепкова Е. В. Смертність населення від серцево-судинних захворювань в Російській Федерації в 2001-2006 рр. і шляхи щодо її зниження // Кардіологія. 2009, № 2, с. 67-73.
2. Погосова Г. В., Колтунов І. Е., Рославцева А. Н. Поліпшення прихильності до лікування артеріальної гіпертонії та ішемічної хвороби серця - ключова умова зниження серцево-судинної смертності // Кардіологія. 2007, № 3, с. 79-85.
3. Сєров В. А., Горбунов В. І. Вплив соціально-економічних факторів на прихильність до лікування хворих на гіпертонічну хворобу // Клин. мед. 2007, № 3, с. 65-68.
4. Волков В. С., Нілова С. А., Поселюгіна О. Б. Про співвідношення підвищеного споживання кухонної солі і змін добового ритму артеріального тиску у хворих на артеріальну гіпертонію // Кардіологія. 2008, № 1, с. 71-72.
5. Горбунов В. М., Смирнова М. І., Андрєєва Г. Ф. та ін. Поширеність і предиктори неефективності лікування артеріальної гіпертонії при використанні різних антигіпертензивних препаратів // Кардіологія. 2009, № 2, с. 32-37.
6. Погосова Г. В. Визнання значущості психоемоційного стресу в якості серцево-судинного фактора ризику першого порядку // Кардіологія. 2007, № 2, с. 65-72.
7. Маколкін В. І. Микроциркуляция і ураження органів-мішеней при артеріальній гіпертонії // Кардіологія. 2006, № 2, с. 83-85.
8. Профілактика, діагностика первинної артеріальної гіпертонії в Російської Федерації // Клин. фарм. і терапії. 2000, № 9, с. 5-30.
9. Вейн А. М., Вознесенська Т. Г., Голубєв В. Л. Захворювання вегетативної нервової системи. М .: Медицина, 1991. С. 39-84.
10. Кишкун А. А. Керівництво по лабораторним методам діагностики. М .: ГЕОТАР, 2007.
11. Шило В. Ю. Хронічна ниркова недостатність: що повинен знати лікар загальної практики // Росс. мед. журн. 2004, № 4, с. 41.
12. Столяренко Л. Д. Опитувальник Айзенка з визначення темпераменту. Основи психології. Ростов-на-Дону: Фенікс, 1997. С. 440.
13. Ханін Ю.Л. Дослідження тривоги в спорті // Питання психол. 1978, № 6, с. 94-106.
14. Ахметжанов Е. Р. Шкала депресії. Психол. тести. М .: Лист, 1996. С. 11-13.
15. Усенко А. Г. Особливості психосоматичного статусу у хворих на артеріальну гіпертензію, профілактика ускладнень і оптимізація лікування: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Новосибірськ, 2007. 29 с.
16. Наказ № 254 Міністерства охорони здоров'я і соціального розвитку РФ від 22.11.2004 «Про затвердження стандарту медичної допомоги хворим на артеріальну гіпертонію».

О. В. Злидні
Г. А. Усенко, доктор медичних наук, професор
С. В. Машков, кандидат медичних наук, доцент
А. Г. Усенко, кандидат медичних наук
Н. П. Величко
Т. Ю. Козирєва
Д. В. Васендін, кандидат медичних наук, доцент
А. Б. Лопушинський, кандидат медичних наук, доцент
А. П. Лобков
А. А. Герасенко

Новосибірський державний медичний університет, Новосибірськ

Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf