У 1954 р P. Guilhem і R. Baux, розробляючи методику тазової флебографії, описали покручені і розширені гонадного (яєчникові) вени, які заповнюються рентгеноконтрастним препаратом в антеградном і ретроградним напрямках. Тим часом ніхто з авторів не соотнес варикозну трансформацію гонадних вен з симптомами порушення відтоку з венозних сплетінь малого таза і промежини.
Перше клінічний опис варикозної хвороби вен малого таза і промежини зробили в 1975 р О. Craig і J. Hobbs, які детально розробили інструментальну діагностику цього захворювання і провели ряд малоуспішних хірургічних втручань, що включали в себе резекцію широкої зв'язки матки і видалення яєчників. У 1991 р J. Hobbs писав про те, що варикозна хвороба вен малого таза і промежини є флеболо-ня патологією, лікування якої з гінекологічних позицій приречене на невдачу.
У сучасній літературі наведено кілька тисяч спостережень успішної діагностики та лікування варикозу вен малого таза і промежини. Незважаючи на це, до сьогоднішнього дня лікарі роблять грубі діагностичні помилки, наслідком яких є помилкова лікувальна тактика.
Так, в щорічному медичному бюлетені клініки Мейо (1999) відзначається, що больовий синдром на фоні варикозного розширення вен малого таза є основною причиною звернення до гінекологів в 10-20% випадків. При цьому правильний діагноз ставлять лише в 2% випадків. Слідство діагностичних помилок - від 12 до 16% невиправданих гістеректомії (видалення матки).
Провідний спеціаліст по варикозної хвороби вен малого таза професор A. Lechter (1999) наводить дані про те, що хронічна пелвалгія, пов'язана з невиявленим тазових варикозом, тільки в США є причиною 70 000 непотрібних гістеректомії щорічно. Автор підкреслює, що навіть таке велике, можна сказати калічить, втручання без корекції основної причини захворювання - рефлюксу (скидання) по гонадним венах, в 14% спостережень приречене на невдачу.
В даний час виділяють 2 варіанти перебігу варикозної хвороби вен малого таза: варикозне розширення вен промежини і вульви, а також синдром тазового венозного повнокров'я. Слід підкреслити, що цей поділ є досить умовним, так як більш ніж в 50% випадків варикозне розширення вен промежини і вульви провокує порушення відтоку з малого таза, і навпаки.
1. Варикозне розширення вен промежини і вульви
Етіологія і патогенез. Варикозне розширення вен промежини і вульви відзначається у 30% жінок під час вагітності. Етіологічні і патогенетичні механізми цього стану в основному схожі з такими при варикозної хвороби вен нижніх кінцівок. Разом з тим прогресуючу варикозну трансформацію вен промежини посилює компресія вагітною маткою магістральних вен заочеревинного простору (клубових і нижньої порожнистої вен).
Варикоз промежини і вульви поза вагітності (рис.1) зберігається в 2-10% випадків.
Клінічні прояви. Клінічна картина захворювання досить характерна і проявляється прогресуючим в міру збільшення терміну вагітності варикозним розширенням вен промежини, вульви і піхви. В результаті можуть з'явитися свербіж, відчуття важкості і розпираючий болі в промежині, набряк зовнішніх статевих органів, дізу-рические розлади. У подібних умовах можливий розвиток гострого варикотромбофлебіту і розрив змінених вен, що загрожує масивною кровотечею.
Мал. 1. Варикозне розширення вен промежини.
Гострий тромбофлебіт вен промежини проявляється інтенсивним больовим синдромом, набряком і гіперемією шкірних покривів. Уражені вени пальпуються у вигляді щільних і хворобливих джгутів. Температура тіла піднімається до 37,5-38,0 ° С.
Кровотеча з варикозних вен промежини може бути спонтанним, але найчастіше провокується травмою під час статевого акту або пологів. Зупинка кровотечі пов'язана зі значними труднощами, зумовленими високим тиском в варикозних венах і їх тонкою стінкою.
Інструментальна діагностика. Основним завданням спеціальних методів обстеження є виявлення джерела патологічного вено-венозного скидання, що провокує розвиток варикозного розширення вен промежини і вульви. Для цих цілей застосовують ультразвукове дослідження і рентгеноконтрастних флебографию.
Ультразвукове ангиосканирование дозволяє виявити недостатність клапанів гирла великої підшкірної вени і скидання крові в систему зовнішньої статевої вени - одного з пріустьевих приток великої підшкірної вени. Оскільки варикозне розширення вен промежини і вульви часто поєднується з варикозної хворобою вен нижніх кінцівок, то під час дослідження доцільно оцінити повний флебологічний статус пацієнта.
Варікографія - досить проста і малотравматичная процедура, яка виконується в амбулаторних умовах, необхідна в тих випадках, коли джерело патологічного скидання в вени промежини за допомогою ультрасонографії знайти не вдається. Зазвичай ця ситуація виникає при патологічному скиданні крові з вен малого таза, що може лежати в основі розвитку промежинного варикозу. Під час флебографії в варикозні вени промежини пункційної вводять водорозчинний неіонний рентгеноконтрастний препарат. Його поширення відстежують електроннооптичних перетворювачем і при необхідності виконують серію знімків. Прискорити процес поширення препарату з контрастуванням джерела патологічного веновенозний скидання дозволяє форсувати дихання пацієнта або масаж пахової області.
лікування варикозу під час вагітності, коли варикозне розширення вен промежини і вульви проявляється в основному почуттям дискомфорту, розпирання і тяжкості в промежині, лікування симптоматичне. Пацієнткам призначають медичні колготи високого ступеня компресії, лікувальний ефект яких може бути посилений додатковим застосуванням спеціальних латексних подушечок, що накладаються в області тазових ямок і зон проекції гирла великої підшкірної вени стегна. Починаючи з II триместру вагітності, можуть бути додатково призначені препарати, що містять диосмин або троксерутин, які надають флеботонізі-ючий ефект.
При неефективності консервативної терапії і прогресуванні варикозного розширення після I триместру вагітності можна почати Флебосклерозірующее лікування. При цьому з кількох точок шприцом в варикозні вени промежини і вульви вводять по 0,25 мл 3% розчину Фібровейна. Еластичну компресію забезпечують медичними колготами II класу і латексними подушечками. Через 7-10 діб оцінюють результат. При необхідності процедури можуть бути повторені до отримання задовільного результату.
Якщо інструментальне обстеження підтверджує зв'язок варикозних вен промежини з рефлюксом через гирло великої підшкірної вени, то потрібна операція - кросектомія (перев'язка гирла і приток великої підшкірної вени в паховій складці), яка може бути виконана під місцевим знеболенням в умовах стаціонару "одного дня". Хірургічне втручання під час вагітності небажано, однак при реальний ризик розвитку ускладнень дана операція може бути проведена до розродження.
Підтверджений скидання крові по гонадним венах є показанням до їх резекції або емболізації, які виконують через 6-12 міс після пологів.
Лікування гострого тромбофлебіту вен промежини не відрізняється від загальноприйнятого при варикотромбофлебите нижніх кінцівок. Пацієнткам призначають напівпостільний режим, холод на промежину, неспецифічні протизапальні препарати (вольтарен, кетопрофен і ін.) В ін'єкціях, в свічках або місцево.
Профілактика кровотечі з варикозних вен полягає в дотриманні правил особистої гігієни (щоденний душ, носіння зручного білизни) і своєчасному припинення статевих контактів. При високому ризику розвитку кровотечі під час пологів природним шляхом вирішується питання про кесарів розтин. При вже розвиненому кровотечі його зупинку здійснюють черезшкірним прошиванням судини в поєднанні зі склерооблітерація.
2. Синдром венозного повнокров'я малого таза
Справжня частота поширення синдрому венозного повнокров'я малого таза (англ. - Pelvic Congestion Syndrome) невідома. Поліморфізм клінічних проявів і недосконалість діагностики маскують його під різні форми гінекологічної (запальні захворювання матки та її придатків, ендометріоз), урологічної (цистит), хірургічної (коліт, хвороба Крона та ін.) І навіть ортопедичної (захворювання тазостегнового суглоба) патології.
Група італійських лікарів провела трансвагинальную ультрасонографию 4000 жінок, що пред'являє скарги на біль в нижніх відділах живота. В результаті в 4% спостережень було виявлено синдром венозного повнокров'я малого таза, пов'язаний з рефлюксом крові по гонадним венах, що було підтверджено рентгеноконтрастной флебографія.
В даний час доведено, що це захворювання пов'язане з варикозним розширенням венозних сплетінь яєчників і широкої зв'язки матки. Головним патогенетичним моментом служить клапанна недостатність яєчникових вен, що призводить до скидання крові і підвищення тиску у венозних сплетеннях малого тазу. Факторами можуть бути ретрофлексия матки, що призводить до перегину широкої зв'язки матки, що ускладнює відтік венозної крові, а також різні гінекологічні захворювання (ендометріоз, пухлини матки і яєчників). В останні роки обговорюється несприятливий вплив гормональної терапії і контрацепції. Про вплив гормонального фону свідчить те, що прояви синдрому венозного повнокров'я малого таза в постклімактеричному періоді стають менш вираженими.
Клінічна симптоматика. Захворювання проявляється відчуттям важкості і болем в малому тазу (пелвалгія), що виникають при тривалих статичних навантаженнях або фізичній роботі; болем у времяполового акту (діаспорян), що приводить до вагінізмі і боязні статевих зносин; вираженим передменструальним синдромом; дисменореей; болем і підвищеною чутливістю в області промежини і вульви. Приблизно у половини пацієнтів виявляють варикозне розширення поверхневих вен в промежини і сідничних областях. У ряді випадків можуть спостерігатися дизуричні розлади, пов'язані з полнокровием венозного сплетення сечового міхура.
Мал. 2. Варикозне розширення вен малого таза. Ультразвукова сканограмма в режимі сірої шкали. Стрілки, що показують розширені і покручені вени.
Неможливість вести звичний спосіб життя, конфлікти в родині, зумовлені порушенням сексуальних відносин, серйозно погіршують психосоматичний стан хворих жінок. Крім того, відсутність чіткої симптоматики ставить лікаря в тупик, особливо якщо при традиційних методах обстеження будь-яку патологію органів малого таза виявити не вдається. У таких випадках різноманіття скарг вважають психоневрологічними порушеннями, а пацієнток направляють на лікування до психіатра або сексопатолога.
Діагностика. Ультрасонографія, будучи оптимальним методом амбулаторного обстеження хворих з підозрою на синдром венозного повнокров'я малого таза, дозволяє не тільки отримати об'єктивну інформацію про стан магістральних судин і венозних сплетінь заочеревинного простору, а й виявити органічну патологію органів малого таза. Поєднання традиційної та трансвагінальної ультрасонографії - найбільш ефективне.
За годину до обстеження пацієнтці пропонують випити 1 л води, що необхідно для наповнення сечового міхура. Сканування виконують в поперечній площині датчиком з робочою частотою 3,5-5 МГц, який поміщають відразу над лобковим зчленуванням. Після огляду матки і її придатків в сірошкального режимі доцільно використовувати опцію колірного кодування. -Розширені вени малого таза лоціруются у вигляді численних конгломератів і лакун зі слабким кровотоком (ріс.2-3).
Мал. 3. Варикозне розширення вен малого таза.
Чрезвлагаліщная ехографія з колірним кодуванням потоків крові. Визначаються конгломерати варикозних вен з різноспрямованими потоками крові (симптом озер). Рефлюкс крові по лівій гонадной вені (зелений колірний код).
Мал. 4. Лапароскопія. Варикозне розширення лівих яєчникових вен.
Застосування вагінального датчика розширює діагностичні можливості ультразвукового дослідження.
Мал. 5. Контрастування варикозно-розширених правих гонадних вен.
Лапароскопія більшістю фахівців розглядається в якості обов'язкового компонента комплексного обстеження пацієнтів з підозрою на синдром венозного повнокров'я малого таза. Варикозні вени малого таза виявляють в області яєчників, по ходу круглої і широкої зв'язок матки у вигляді великих синюшним конгломератів з тонкою і напруженої стінкою (рис. 4.).
Селективна оварікографія - найбільш об'єктивний метод виявлення клапанної недостатності гонадних вен. Після пункції правої стегнової вени по Сельдингеру модельований катетер проводять в гирлі правої і лівої яєчникових вен. Катетеризація цих вен може бути здійснена також пункцией яремних або підключичних вен після введення зонда в праве передсердя, а потім в нижню порожнисту вену. Ретроградний контрастування гонадних вен служить ангіографічним ознакою їх клапанної недостатності. Ці венозні стовбури різко розширені і звивистих. Нерідко при ретроградним контрастировании гонадних вен з одного боку стає видно початковий сегмент яєчникових вен протилежного боку, які заповнюються контрастом через венозні сплетення малого тазу (рис. 5).
Під час селективної оварікофлебографіі можливе виконання лікувальної емболізації гонадних вен спіралями Gianturko або склерозирующими препаратаміі.
Слід зазначити, що простота виконання і хороші віддалені результати дозволяють вважати чрескатетерную емболізацію гонадних вен одним з методів вибору при лікуванні синдрому тазового венозного повнокров'я (див. Розділ Ендоваскулярна хірургія).
Комп'ютерну томографію використовують у випадках, що вимагають уточненої діагностики синдрому венозного повнокров'я, і перш за все для виключення іншої патології органів малого тазу. Комп'ютерна томографія дозволяє виявити конгломерати варикозних вен в широкій зв'язці і навколо матки, а також в яєчниках. Вдається чітко візуалізувати покручені, нерівномірно розширені гонадного вени.
3. Лікування синдрому венозного повнокров'я малого таза
Лікувальна тактика при синдромі венозного повнокров'я малого таза до кінця не розроблена.
У літературі наведено дані про зменшення клінічних проявів захворювання в результаті прийому веноактівних препаратів і неспецифічних протизапальних засобів.
Проте в більшості випадків способом вибору залишається хірургічне втручання. При цьому кращі віддалені результати зі зникненням або зменшенням основних проявів захворювання (пелвалгія, дисменорея та ін.) Відзначають після протяжної, двосторонньої резекції гонадних вен. Висічення вен широкої зв'язки матки і оваріектомія, що застосовувалися раніше, не мали стійкого лікувального ефекту. З усіх гінекологічних операцій найбільший відсоток позитивних результатів давала гістеректомія (видалення матки). Тим часом така калічить операція навряд чи виправдана, так як в більшості випадків синдром венозного повнокров'я малого таза зустрічається у жінок зі збереженими репродуктивними функціями. В останні роки як додатковий варіант лікування використовують пластику зв'язкового апарату матки, яка усуває її ретрофлексію.
Проте всі фахівці, які серйозно займаються проблемою варикозної хвороби вен малого таза і синдромом тазового повнокров'я, переконані, що без усунення основної причини цього синдрому - рефлюксу по гонадним венах будь-яке оперативне або консервативне лікування приречене на невдачу. Існує сучасний малоінвазивний спосіб лікування синдрому тазового венозного повнокров'я - емболізація (склерооблітерація) яєчникової вени. Для цього під місцевою анестезією через невеликий прокол стегнової вени в яїчниковую вену вводиться катетер товщиною 1 мм і через нього вводиться склерозант, який облітеруючий просвіт яєчникової вени за 20-30 хв, або встановлюється емболізаціонная спіраль, яка також повністю перекриває просвіт судини. Ефективність емболізації така ж як і при оперативному лікуванні, але ризик ускладнень і рецидиву захворювання значно менше. За останні роки емболізація була успішно виконана десяткам тисяч пацієнтів у всьому світі. Для емболізації не потрібен розріз, не потрібна загальна анестезія, після неї не залишається швів і шрамів, термін перебування в лікарні составляет1-2 дня, після чого можна вести звичайний спосіб життя.
Флебектомія в промежині может буті здійснена двома способами. У Першому випадка віконують дугоподібній розріз по перехідній складці великих статево губ. При їх гіпертрофії надлишок кожи січуть півмісяцем. Всі оголені в підшкірній клітковині вени мобілізують, перетинають між зажимами і лигируют. Накладають внутрішньошкірний знімний або розсмоктується шов. Даний спосіб ефективний при вираженій варикозної трансформації вен промежини або при поєднанні захворювання з гіпертрофією великих статевих губ.
Другий варіант втручання передбачає виконання мініфлебек-томии по Вараді з окремих проколів шкіри по ходу перехідною складки великих статевих губ. Особливістю втручання є необхідність лигирования пересічених вен, так як домогтися адекватного компресійного гемостазу в цій області неможливо. В іншому випадку формуються великі підшкірні гематоми промежини і великих статевих губ, які розсмоктуються протягом декількох місяців і завдають пацієнткам фізичні страждання і психологічний дискомфорт.
Консервативне лікування. Консервативне лікування при синдромі венозного повнокров'я малого таза симптоматичне, включає нормалізацію умов праці і відпочинку з виключенням значних фізичних навантажень і тривалого перебування у вертикальному положенні.
Необхідні корекція раціону харчування за рахунок великої кількості овочів, фруктів та олії, повна відмова від алкоголю і куріння.
Щодня рекомендується висхідний контрастний душ на область промежини і комплекс розвантажувальних вправ, що виконуються лежачи ( "берізка", "велосипед", "ножиці" та ін.). Евакуацію крові з венозних сплетінь малого таза покращує дихальна гімнастика - повільні глибокі вдих і видих з включенням м'язів передньої черевної стінки.
Носіння лікувальних колготок II компресійного класу, що поліпшують відтік крові з вен нижніх кінцівок, венозних сплетінь промежини і сідниць, обов'язково.
Показані веноактівних препарати. Прояви синдрому тазового венозного повнокров'я ефективно пригнічував детралекс, прийом якого в стандартній дозі протягом 2,5-3 міс знижував інтенсивність болю і вираженість інших симптомів захворювання. При вираженому передменструальному синдромі прийом Детралекса доцільно починати за 1,5-2 тижні перед очікуваними менструаціями.
* * *
Варикозна хвороба вен малого таза - часта патологія. Недостатня інформованість про це захворювання хірургів, гінекологів та інших фахівців (урологи, лікарі загальної практики, проктологи) призводить до високого відсотку діагностичних помилок і неправильної лікувальній тактиці.
Варикозна хвороба вен малого таза не є чисто "жіночій" патологією. Аналогічні патогенетичні механізми мають варикоцеле (верікозное розширення вен сім'яного канатика) і хронічний геморой. Радикальне лікування і профілактика цих захворювань можливі лише з урахуванням дослідження особливостей флебогемодінамікі в малому тазу і системі гонадних вен.
