Будь-яке медичний заклад щодня стикається з величезною відповідальністю - від дій співробітників (не тільки лікарів) залежить здоров'я, а нерідко і життя пацієнтів. Тому в поліклініці, госпіталі, державних і приватних лікарнях необхідно забезпечувати стовідсотковий порядок в документації. Її оформлення, ведення, систематизація, зберігання - специфічна і непроста задача, так як в більшості випадків вона служить засобом докази проведення лікувальних, діагностичних та інших профільних процедур.
Медичні документи служать інструментом контролю якості послуг, що надаються (наприклад, з боку страхових компаній), підтверджують факт надання допомоги і розкривають її суть. Легковажити до неї не можна. Порядок ведення медичної документації регламентований на державному рівні, але єдиного правового акта для цього немає. В роботі слід керуватися законами, зокрема:
- №323-ФЗ від 21.11.2001 - в ньому вказані основи охорони здоров'я, в тому числі вимоги до обов'язковості ведення обліку, зберігання документації та оформлення бланків суворої звітності;
- №184-ФЗ - він стосується технічного регулювання електронних систем документообігу, на які переходять структури охорони здоров'я;
- №125-ФЗ - в ньому сформульовані правила комплектування, обліку зберігання документації в архіві.
Також працівникам, яким доручено ведення облікової медичної документації, слід керуватися Національних стандартів (ГОСТ Р 52636-2006 і іншими) і Наказами МОЗ РФ. За недотримання вимог законодавства відповідальним особам і організаціям загрожують істотні санкції. Передбачена навіть кримінальна відповідальність за порушення правил зберігання, пошкодження паперів, службове підроблення та фальсифікацію. Неправильне, неповне, неналежне ведення документації може позбавити організацію можливості довести свою правоту при судових процесах.
ПРАВОВІ ГАРАНТІЇ МЕДИЧНИМ ПРАЦІВНИКАМ
Основні типи документів в медустанові
Оформлення та ведення затвердженої медичної документації також регламентовано нормою №323-ФЗ, але єдиного «жорсткого» порядку для нього немає. Однак існують певні правила, яких необхідно дотримуватися. Так, первинними документами для будь-якого, державного або приватного, медустанови виступають:
- Медична карта за різними формами (003 / у для стаціонару, 025 / о-87 для амбулаторного лікування, 043 / у для стоматології): її оформляють всім хворим при надходженні в стаціонари, і це основний документ для всіх профільних організацій - диспансерів, клінік, санаторіїв і так далі.
- Історія пологів (для пологових будинків), індивідуальні карти вагітних.
- Специфічні форми медкарт - наприклад, для туберкульозних хворих.
АТЕСТАЦІЯ МЕДИЧНИХ І ФАРМАЦЕВТИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ
Для оформлення медкарт співробітники беруть у пацієнта паспортні дані, які вносять на титульний лист. Це основний документ, в якому зафіксовані всі дані хворого, що характеризують його і його стан. Карти зберігаються в реєстратурі і групуються, як правило, по дільничним принципом.
Серед інших ключових документів, які передбачають правила ведення медичної документації, виділяють:
- талони для обліку пацієнтів у поліклініках;
- контрольні карти для диспансерного спостереження;
- форми 086 / у, які потрібні дорослим і дітям при оформленні на роботу, навчання і багато інших.
Типові форми містяться в Альбомі, який випустило і затвердило Міністерство охорони здоров'я РФ. Зразки з нього використовують, здійснюючи ведення обліково-звітної медичної документації, її стандартизацію, зберігання і контроль. В цілому облік в поліклініці ведеться за відомостями про пацієнтів (паспортні дані, адреса, місце роботи), застосовувані методи діагностування та лікування, обладнанні. Також в документах зафіксована інформація про оргструктуре установи, її бухгалтерії та господарської частини.
Вимоги до ведення медичної документації
Правила ведення медичної документації поліклініки, лікарні або будь-якого іншого профільного закладу передбачають, що норми по її зберіганню повинні бути зафіксовані наказами по кожній установі. Пацієнтам її видають за письмовою заявою, а треті особи, відповідно до правил лікарської таємниці, мають до неї доступ тільки з їх згоди. Документи можуть запитувати судові, слідчі і правоохоронні органи, страхові компанії. Терміни їх зберігання різняться - від 3 років (для планів, внутрішнього листування) до 50 (наприклад, для журналів обліку породіль) в залежності від форми.
Кожен документ на хворого повинен:
- бути своєчасно заповнений, читабельний;
- відображати всі відомості про стан пацієнта і результати лікування;
- містити зрозумілу хворому термінологію, якщо це можливо;
- забезпечувати захист медперсоналу в разі необгрунтованих позовів або скарг;
- заповнюватися без скорочень;
- містити дати, підпису під зробленими додатково виправленнями і записами і так далі.
При ліквідації все бланки передаються муніципальним архівів. Також існують норми щодо електронних систем ведення медичної документації, проте правові акти для неї поки розроблені в недостатньому обсязі. В цілому можна сказати, що кожне профільне установа повинна самостійно формувати конкретні правила, орієнтуючись на існуючі законодавчі акти.
Допомогти з організацією документообігу та усунути недоліки і помилки в існуючій системі готова компанія «Роско». Експерти компанії нададуть всю підтримку і забезпечать роботу медичного закладу в правовому полі.
