1 Черкасов М.Ф. 1 Галашокян К.М. 1 Старцев Ю.М. 1 Черкасов Д.М. 1
1 ГБОУ ВПО «Ростовський державний медичний університет» МОЗ Росії
Виконано комплексний літературний пошук з використанням електронних баз даних eLIBRARY, PubMed, MEDLINE, Elsevier. У діапазон дослідження включені клінічні випадки, рандомізовані дослідження і огляди літератури, що включають використання вакуум-терапії в лікуванні епітеліального куприкового ходу. Знайдено обмежена кількість робіт, все опубліковані за період з 2003-2015 рр., З них 5 робіт представлено у вигляді клінічних випадків з кількістю пацієнтів від 1 до 5 і 3 роботи - у вигляді рандомізованих клінічних дослідження з загальною кількістю пацієнтів від 19 до 49. вакуум-терапія набуває все більшої популярності і дозволяє поліпшити результати лікування епітеліального куприкового ходу. Однак метод не позбавлений недоліків і не виключає розвитку ускладнення: нагноєння і розходження країв рани, подразнення шкіри, рецидив захворювання, довготривалої бездіяльності загоєння, біль, неприємний запах, шум від роботи помпи, подсасиваніе повітря, незручність носіння вакуум апарату. Їх можна усунути шляхом використання в лікуванні сучасних портативних апаратів для вакуум-терапії, виключення з терапії пацієнтів з низьким розташуванням післяопераційної рани і зближенням її країв при наклеюванні вакуумної пов'язки.
епітеліальний куприковий хід
вакуум-терапія
терапія негативним тиском
хірургічне лікування
1. Воробйов, Г.І. Основи колопроктології. - М .: 2001. - 416 с.
2. Єгоркін, М.А., Горбунов, І.М. Перший досвід застосування апарату PICO для лікування хронічного запалення епітеліального куприкового ходу. Місцеве і медикаментозне лікування ран і гнійно-некротичних вогнищ у дітей і дорослих: збірник тез. Міжн. научнопракт. конф. (Сочі, 21 - -22 травня 2015 г.). - Москва, 2015. - С.109-111.
3. Єрмолаєв, В.Л., Шуригіна, Є.П., Столін, А.В. Тактика лікування хворих з ускладненими формами епітеліального куприкового ходу // Уральський медичний журнал. - 2010. - №4. - С 35-38.
4. Рижих, А.Н. Про вроджених копчикових ходах О.М.. Рижих // Хірургія. - 1949. - № 11. - С. 62.
5. Федоров, В.Д. Хірургічні хвороби / За ред. В.Д. Федорова, С.І. Ємельянова //. - М .: ТОВ «Медичне інформаційне агентство», 2005. - 321 с.
6. Al-Khamis A., McCallum I., King PM Cochrane review. Healing by primary versus secondary intention after surgical treatment for pilonidal sinus // Cochrane Database Syst Rev. - 2010. Jan 20, № 1.
7. Andros G., Armstrong DG, Attinger C. Consensus statement on negative pressure wound therapy for the management of diabetic footwounds // Vasc. Dis. Manage. - 2006. Jun. - P. 1-32.
8. Banasiewicz T., Bobkiewicz A., Borejsza-Wysocki M. Portable VAC therapy improve the results of the treatment of the pilonidal sinus - randomized prospective study // Polski Przeglad Chirurgiczny. - 2013. Vol. 85, № 7. - P. 371-376.
9. Banwell PE, Teot L. Negative pressure wound therapy (TNP): the evolution of a novel wound therapy // J Wound Care. - 2003. Vol 12, №1 - P. 22-28.
10. Benderwald FP, Cima RR, Metcalf DR, Hassan I. Using negative pressure wound therapy following surgery for complex pilonidal disease: a case series // Ostomy Wound Manag. - 2007. Vol 53, № 5. - P. 40-46.
11. Biter LU, Beck GM, Mannaerts GH The use of negative pressure wound therapy in pilonidal sinus disease: a randomized controlled trial comparing negative pressure wound therapy versus standard open wound care after surgical excision // Colon Rectum. - 2014. Vol. 57, № 12. - P. 1406-11.
12. DeFranzo AJ, Argenta LC, Marks MW The use of vacuum assisted closure therapy for the treatment of lower extremity wounds with exposed bone // Plast Reconstr Surg. - 2001. Vol. 108, № 5. - P. 1184-1191.
13. Duxbury MS, Finaly IG, Butcher M., Lambert AW Use of a vacuum assisted closure device in pilonidal disease // J. Wound Care. - 2003. Vol. 12, № 9, - P. 355.
14. Erba P., Ogawa R., Ackermann M., Adini A. Angiogenesis in wounds treated by microdeformational wound therapy // Ann Surg. - 2011, Vol. 253, № 2. - P. 402-409.
15. Farrell D., Murphy S. Negative Pressure Wound Therapy for Recurrent Pilonidal Disease. A Review of the Literature // Wound Ostomy Continence Nurs. - 2011. Vol. 38, № 4. - P. 373-378.
16. Humphries AE, Duncan JE Evaluation and management of pilonidal disease // Surg. Clin. North Am. - 2010. №90. - P. 113-124.
17. Khanna A., Rombeau JL Pilonidal disease // Clin Colon Rectal Surg. - 2011. - P. 24-46.
18. Kirby F., Ward S., Sanchez O., Walker E. Novel uses of a negative-pressure wound care system // J Trauma. - 2002. Vol. 53, № 1. - P. 117-121.
19. Lynch JB, Laing AJ, Regan PJ Vacuum-assisted closure therapy: a new treatment option for recurrent pilonidal sinus disease: report of three cases // Dis Colon Rectum. - 2004. Vol. 47, № 6. - P.929-932.
20. McCallum IJ, King PM, Bruce J. Healing by primary closure versus open healing after surgery for pilonidal sinus: systematic review and meta-analysis // BMJ. - 2008. - № 336. - P. 868-871.
21. McGuinness JG, Wiinter DC, OConnell PR Vacuum-assisted closure of a complex pilonidal sinus // Dis Colon Rectum. - 2003. Vol. 46, № 2. - P. 274-276.
22. Morykwas M., Argenta LC, Shelton-Brown EI Vacuum-assisted closure: A new method for wound control and treatment: Animal studies and basic foundation // Ann. Plastic. Surg. - 1997. Vol. 38, № 6. - P. 553-562.
23. Morykwas M., Faller B., Pearce D., Argenta LC Effects of varying levels of subatmospheric pressure on the rate of granulation tissue formation in experimental wounds in swine // Ann Plastic Surg. - 2001. Vol. 47, № 5. - P. 547-551.
24. Othman D. Negative pressure wound therapy literature review of efficacy, cost effectiveness, and impact on patients. Quality of life in chronic wound management and its implementation in the United Kingdom // Plast Surg Int. - 2012. - P. 374-398.
25. Parades V., Bouchard D., Janier M., Berger A. Pilonidal sinus disease, review. // Journal of Visceral Surgery. - 2013. № 150. - P. 237-247.
26. Saad SA, Shakov E., Sebastian V., Saad A. The use of Wound Vacuum-Assisted Closure (VAC ™) system in the treatment of recurrent or complex pilonidal cyst disease: experience in adolescent patients // Internet J Surg. - 2007. Vol 11, № 1. - P. 1-4.
27. Saxena V., Hwang CW, Huang S., Eichbaum Q. Vacuum-assisted closure: Microdeformations of wounds and cell proliferation // Plast Reconstr Surg. - 2004. Vol. 114, № 5. - P. 1086-1096.
28. Schintler MV Negative pressure therapy: theory and practice // Diabetes Metab Res Rev. - 2012. Vol. 28, № 1. - P. 72-777.
29. Shirakawa M., Isseroff RR Topical negative pressure devices: Use for enhancement of healing chronic wounds // Arch Dermatol. - 2005. № 141. - P. 1449-1453.
30. Steingrimsson S., Gottfredsson M., Gudmundsdottir I., Sjogren .J. Negative-pressure wound therapy for deep sterna wound infections reduces the rate of surgical interventions for early re-infections // Interact Cardiovasc Thorac Surg. - 2012. Vol. 15, №3. - P. 406-410.
31. Varnalidis I., Ioannidis O., Paraskevas G. Pilonidal sinus: a comparative study of treatment methods // Journal of Medicine and Life. - 2014. Vol. 7, № 1. - P. 27-30.
32. Willy C. The Theory and Practice of Vacuum Therapy // Clinical guidelines for the management of the open abdomen with KCI systems for active abdominal therapy. - Germany, 2006 - P. 405.
Епітеліальний куприковий хід (ЕКХ) має досить широке поширення і зустрічається від 16 до 26 випадків на 100 000 населення, із середнім віком 21 рік у чоловіків і 19 років у жінок, при цьому чоловіки хворіють два - чотири рази частіше, ніж жінки [17] . У структурі колопроктологіческіх захворювань ЕКХ займає четверте місце по частоті після геморою, парапроктиту і тріщини заднього проходу [3].
Велике число хворих з даною патологією серед молодих працездатних людей у віці від 15 до 30 років [3]. ЕКХ і його лікування можуть стати причиною значного дискомфорту, болю, втрати щоденної активності, а обтяжливі перев'язки сприяють втраті працездатності [16].
За останні десятиліття, дослідження орієнтовані переважно на питання: закривати рану після видалення ЕКХ або залишати відкритою з подальшим вторинним її загоєнням. Первинне закриття рани - більш зручний спосіб лікування для пацієнтів. Даними літератури встановлено, що цей спосіб сприяє швидшому загоєнню рани і відновлення працездатності, але збільшує частоту рецидивів (на 58% проти відкритого ведення з вторинним загоєнням) [6,20].
Метод видалення ЕКХ з подальшим відкритим веденням рани призводить до стійкого одужання хворих і відносно невеликій кількості рецидивів захворювання 3 - 9% [1,31]. Однак терміни загоєння ранового дефекту можуть доходити до декількох місяців [20,4].
ВАКУУМ-ТЕРАПІЯ.
У літературі відомо багато досліджень спрямованих на розробку методів поліпшення загоєння рани після радикального висічення ЕКХ. Одним з таких методів є місцеве пролонговану використання негативного тиску - вакуум-терапія (negative pressure wound treatment - NPWT, vacuum-assisting closure - VAC). Це додатковий метод лікування, що використовує негативний тиск для видалення ексудату з рани через герметичну вакуумну пов'язку і спеціальну трубку, з'єднану з контейнером до вакуумної помпи [9].
У літературних джерелах нами виявлені наступні механізми впливу локального негативного тиску на рану:
1. макродеформацій - зменшення площі рани. Прямий вплив негативного тиску на дно і краї рани в умовах зовнішньої ізоляції дає постійний ефект щодо країв рани, сприяючи її стяжению. Цей ефект безпосередньо знижує розміри рани незалежно від інтенсивності клітинної проліферації [29].
2. мікродеформацій. Стінки відкритих пір губки прикріплюються до раневому ложу, в той час як внутрішня частина пір не входить в зіткнення з раною. Таким чином, за рахунок локального негативного тиску відбуваються розтягнення і деформація тканини ранового ложа. Це викликає деформацію клітин вакууміруемих тканин і стимулює міграцію і проліферацію клітин [7,14,27] .Усіленіе місцевого кровообігу: M. Morykwas і співавт. було виявлено, що приріст інтенсивності місцевого кровообігу при негативному тиску 125 мм рт.ст. досягав близько 400% по відношенню до вихідного рівня [23].
3. Видалення рідини. Активне видалення надлишкового ранового, в тому числі біологічно активних речовин, що уповільнюють загоєння рани (наприклад, матриксних металопротеаз і продуктів їх розпаду). Прискорення бактеріальної деконтамінації тканин рани: A. DeFranzo і M. Morykwas було доведено, що зниження мікробного обсіменіння нижче критичного рівня при вакуум-терапії досягається до 4 - 5-ї доби проти 11-х діб при інших методах місцевого лікування ран [12,30 ].
4. Оптимізація рановий середовища. Збереження і підтримка вологою рановий середовища, стимулюючої ангіогенез, що підсилює фібриноліз і сприяє нормальному функціонуванню чинників зростання. Зниження локального інтерстиціального набряку тканин, зниження міжклітинної тиску, посилення місцевого лімфообігу і транскапиллярного транспорту. Прямий вплив вакууму на раневое ложе призводить до локального зниження парціального тиску кисню в рані (рановий гіпоксії), що стимулює формування нових судин і подальше поліпшення якості грануляційної тканини. В кінцевому підсумку відбувається поліпшення тканинної оксигенації [18].
Слід зазначити, що вакуумні пов'язки можна накладати беззмінно на тривалий термін, що дозволяє навіть в першу фазу ранового процесу обходитися без частих перев'язок, економити перев'язувальні засоби, препарати місцевої дії, а також сили і час медичного персоналу [24]. Тривала відсутність перев'язок у стаціонарного хворого, а значить, і контакту рани з інструментом і повітрям лікувального закладу, руками медичного персоналу знижує ризик контамінації поверхні рани госпітальними штамами мікроорганізмів [30].
У літературі можна знайти згадку про застосування вакуум-терапії при самих різних захворюваннях: при гострій травмі, ранах різного генезу, термічних ураженнях, остеомієліті, некротизуючу фасції, пролежнях, гнійних ранах і трофічних виразках, діабетичної стопи, лімфостаз [28]. Вакуум-терапія застосовується в щелепно-лицевої, спінальної, торакальної, пластичної та реконструктивної хірургії, в педіатрії, а також при перитоніті, кишкових свищах і абдомінальної травми, неспроможності кишкових анастомозів і супутніх їм абсцесах малого тазу. Протипоказаннями до використання вакууму є малигнизация ран, несанірованнимі вогнища остеомієліту, неповний гемостаз, некротичні рани, а також низька комплаентность, неадекватність, наявність у пацієнта психічного захворювання або відмова від лікування [32].
З огляду на перераховані вище позитивні ефекти, було припущено, що вакуум-терапія може поліпшити результати лікування ЕКХ: прискорити загоєння рани і час відновлення працездатності. У науковій літературі стало з'являтися все більше статей про використання вакуум-терапії в лікуванні епітеліального куприкового ходу.
ВАКУУМ-ТЕРАПІЯ У ЛІКУВАННІ епітеліального куприкового ХОДУ
В ході проведеного літературного пошуку виявлено 8 наукових статей присвячених використанню вакуум-терапії в лікуванні епітеліального куприкового ходу. 5 з них представлені у вигляді клінічних випадків лікування з кількістю від 1 до 5 пацієнтів [15]. 3 статті представлені у вигляді рандомізованих клінічних досліджень.
Duxbury MS [13] і McGuinness JG [21] описали клінічні випадки лікування ЕКХ, що включають радикальне лікування рецидивних ЕКХ. Через 48 годин після видалення ЕКХ, накладали змінне дренажну пов'язку і проводили цілодобову вакуум-терапію в постійному режимі роботи з негативним тиском 125 мм рт. ст. Зміну дренажних пов'язок в подальшому виконували кожні 3 доби. Курс вакуум-терапії у Duxbury склав 6 тижнів, а період повного загоєння рани - 8 тижнів. Курс вакуум-терапії у McGuinnes склав 3 тижні, а період повного загоєння рани - 1 місяць, однак автором були накладені вторинні шви. Ускладнень вакуум-терапій відзначено не було.
Відомий спосіб лікування ЕКХ з використанням вакуум-терапії, описаний Benderwald FP і колегами [10], який передбачає висічення ЕКХ з накладенням змінною дренажної пов'язки і проведенням цілодобової вакуум-терапії в постійному режимі роботи з негативним тиском 125 мм рт. ст. Зміну дренажних пов'язок виконували кожні 2 доби. Курс вакуум-терапії склав від 4 до 9 тижнів. Вакуум-терапію припиняли після того, як рана повністю заповнювалася грануляціями; при цьому період повного загоєння рани склав від 9 до 22 тижнів.
Lynch JB і колеги [19] описали використання вакуум-терапії у 3 пацієнтів, яким інтраопераційно після висічення проводилася цілодобова вакуум-терапія в постійному режимі роботи з негативним тиском від 50 до 125 мм рт. ст. Курс терапії склав від 4 днів до 4 тижнів, а період повного загоєння рани склав від 5 до 8 тижнів. У всіх випадках автором відзначені ускладнення: післяопераційне нагноєння рани, розходження країв рани і рецидив захворювання.
Saad SA і колеги [26] представили результати лікування 4 пацієнтів. Вакуум-пов'язки накладалися відразу після операції радикального висічення ЕКХ. Терапію проводили в постійному режимі роботи з негативним тиском 125 мм рт. ст. Зміну дренажної пов'язки виконували кожні 3 доби. У всіх пацієнтів повне загоєння ран відзначено було на 8 тижні. Ускладнення виникли в 2 випадках у вигляді тривалий час незагоєною рани, які в подальшому лікувалися стандартними пов'язками.
У всіх вище перерахованих клінічних випадках представлено лікування хворих зі складними рецидивними епітеліального куприкового ходами.
Спосіб лікування ЕКХ, описаний Banasiewicz T. і колегами [8], представлений у вигляді рандомізованого клінічного дослідження 19 пацієнтів. Спосіб включає висічення ЕКХ і накладення змінної дренажної пов'язки, шляхом укладання в рану пов'язки-губки, установки раневого дренажу і наклеювання плівкового покриття. Дренажну трубку підключали до апарата для терапії контрольованим негативним тиском і проводили цілодобову вакуум-терапію в змінному режимі роботи за схемою: 3 - 8 хвилин з негативним тиском 100 - 130 мм рт. ст. і 1 - 3 хвилини без вакууму. Зміну дренажної пов'язки виконували при необхідності в разі порушення її герметичності. Тривалість амбулаторного лікування хворих з вакуум-терапією склала 12 днів проти 30 днів у групі лікування стандартними пов'язками. Відзначено статистично значуще скорочення часу відновлення щоденної активності пацієнтів в групі з вакуумом - 7,3 днів проти 15,9 в групі порівняння. Автори відзначають більш швидке вирішення больового синдрому при використанні вакууму.
Ulas Biter L. з колегами [11] представили рандомізоване контрольоване дослідження, що включає 49 пацієнтів. Спосіб включає радикальне висічення ЕКХ під спинномозковою анестезією, інтраопераційне накладення змінної вакуумної пов'язки, що складається з пов'язки губки, дренажної трубки, напівпроникною пов'язки-плівки і спеціального медичного вакууму. Дренажна трубка підключається до вакуумному апарату для проведення цілодобової вакуум-терапії в постійному режимі роботи з негативним тиском 125 мм рт. ст. Зміну дренажної пов'язки виконували на 3,7,10, а на 14 день вакуум-терапія припинялася, подальше ведення рани здійснювалося стандартними пов'язками в амбулаторних умовах. Таким чином, тривалість вакуум-терапії склала 14 днів. Час повного загоєння ран у групі з вакуум-терапією в середньому склала 84 дня, а в контрольній групі 93 дня. Слід зазначити статистично значуща відмінність у співвідношенні площі рани на 14 день лікування: в групі з вакуум-терапією площа зменшилася на 70%, а в групі з відкритим веденням ран - 43%. Час відновлення непрацездатності в обох групах дослідження статистично відрізнявся. Відзначено ряд істотних недоліків вакуум-терапії: неприємний запах, біль, шум вакуум апарату, витік повітря, подразнення шкіри. Автори пропонують використовувати вакуум-терапію в лікуванні складних рецидивних копчикових ходів.
Відомо Клінічне дослідження, в якому для лікування хронічного епітеліального Купрікова ходу вікорістовувався портативний апарат для вакуумної терапії [2]. У дослідження включено 30 пацієнтів, всім віконувалося радикально вісічення епітеліального Купрікова ходу з підшіванням країв рани до дна з залишенню дренажної смужка. З них 12 Хворов ОСНОВНОЇ групи в післяопераційному періоді виконан установка портативного апарату для вакуумної терапії ран, портатівність забезпечувалася за рахунок малого розміру и відсутності контейнера для збору ексудату. Терапія віконувалася в цілодобовому режімі роботи з постійнім рівнем негативного тиску 80 мм рт. ст. Термін вакуум-терапії Склаві в Середньому 7 днів, а зміну дренажних пов'язок и контроль стану рани проводять кожні три доби. Авторами відзначено, що застосування методу вакуумної терапії ран в основній групі пацієнтів дозволило прискорити процес грануляції рани, зменшити розміри рани, знизити больовий синдром, скоротити терміни тимчасової непрацездатності пацієнтів на 4 - 7 днів у порівнянні з контрольною групою. У 2 випадках (16,6%) була відзначена розгерметизація пов'язки, пов'язана з порушенням режиму.
У зарубіжних літературних оглядах по лікуванню епітеліального куприкового ходу все частіше стали з'являтися рекомендації по використанню вакуум-терапії (VACTM, NPWT) в якості варіанту основного або додаткового методу лікування. Незважаючи на це вважається, що вакуум-терапія для ЕКХ є рідкісним і методологічно слабким методом лікування [16,25].
ВИСНОВОК
У літературі описаний ряд ускладнень при використанні вакууму в лікуванні ЕКХ: нагноєння післяопераційної рани, розходження країв рани, подразнення шкіри, рецидив захворювання, довготривалої бездіяльності загоєння ран. До недоліків терапії негативним тиском можна віднести: біль, неприємний запах, шум від роботи помпи, подсасиваніе повітря при розгерметизації пов'язки, незручність щоденного носіння вакуум апарату. Складнощі використання вакууму в крижово-куприкової області пов'язані з анатомічною специфікою даної галузі: наявність меж'ягодічной складки, виражена підшкірно-жирова клітковина, близькість ануса, мобільність. Правильне функціонування вакуумної пов'язки визначається, перш за все, її щільною і адекватної аплікацією в області післяопераційної рани. Цього можна досягти хорошим профилированием всіх компонентів дренажної вакуумної пов'язки, а також добре поголеною, сухий і чистою шкірою. Нівелювати перераховані вище ускладнення і недоліки, також можна шляхом використання в лікуванні сучасних портативних апаратів для вакуум-терапії, виключення з терапії пацієнтів з низьким розташуванням післяопераційної рани - менше 2 см від ануса, а також зближенням країв рани при наклеюванні вакуумної пов'язки.
Результати проведеного аналізу літератури показали, що терапія негативним тиском дозволяє скоротити тривалість лікування, терміни повного загоєння рани крижово-куприкової області, терміни тимчасової непрацездатності хворих, а також сприяє більш ранньому відновленню щоденної активності. Таким чином, вакуум-терапія набуває все більшої популярності при лікуванні епітеліального куприкового ходу, проте цей метод вимагає проведення подальших додаткових рандомізованих досліджень.
Рецензенти:
Татьянченко В.К., д.м.н., професор, завідувач кафедри оперативної хірургії, клінічної анатомії та патологічної анатомії ФПК і ППС ГБОУ ВПО «Ростовський державний медичний університет» МОЗ України, м Ростов-на-Дону;
Саркісян В.А., д.м.н., завідувач відділенням травматології №2 МБУЗ ГБСМП, м Ростова-на-Дону.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Черкасов М.Ф., Галашокян К.М., Старцев Ю.М., Черкасов Д.М. ВИКОРИСТАННЯ ВАКУУМ-ТЕРАПІЇ В ЛІКУВАННІ епітеліального куприкового ХОДУ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 5 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=21850 (дата звернення: 03.07.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?