1 Хасанов А.Г. 1 Шайбаков Д.Г. 1 Шамс Р.Е. 1 Бадретдінов А.Ф. 1 Широбоков А.М. 2 Закіров І.А. 2 Шайбакова А.Д. 3 Жернаков С.В. 4
1 ФГБОУ ВО Башкирська державний медичний університет МОЗ РФ
2 Державна бюджетна установа охорони здоров'я Республіки Башкортостан Міська клінічна лікарня № 8 міста Уфи
3 ФГАОУ ВО Перший МГМУ ім. І.М. Сеченова МОЗ Росії (сеченовский Університет)
4 ФГБОУ ВПО Уфімський державний авіаційний технічний університет
У статті проаналізовано досвід застосування ізольованого вакууму при пластиці розщепленим шкірним клаптем у 39 хворих з гнійно-некротичними ускладненнями бешихи у відділенні гнійної хірургії міської клінічної лікарні № 8 м Уфи. Всі пацієнти були розділені на дві групи: основна група (20 пацієнтів), контрольна група (19 пацієнтів). В основну групу включені хворі, у яких для фіксації шкірного трансплантата використовувалася вакуумна пов'язка. У хворих контрольної групи після пересадки шкірного клаптя фіксацію трансплантата здійснювали пов'язкою з антисептиками. При використанні в післяопераційному періоді вакууму в основній групі приживлення шкірного клаптя становило 82% поверхні рани, а у хворих контрольної групи, без застосування вакуум-терапії в післяопераційному періоді, приживлення склало 75% поверхні. Вакуумирование рани сприяє еволюції репаративних процесів і, як результат, готовність тканинних дефектів до виконання пластичного закриття. У післяопераційному періоді для попередження лізису пересадженого шкірного клаптя велике значення мають рівень гемоглобіну крові і стан магістрального кровообігу. Розроблено інноваційний спосіб визначення площі ранового дефекту з використанням комп'ютерної програми GIMP-2 і цифрової фотокамери. Дано рекомендації щодо застосування даного способу лікування у хворих з обширними гнійно-некротичними ранами при ускладненому перебігу бешихи.
Бешихове запалення
вакуум-терапія
гнійно-некротична рана
ускладнення пики.
1. Авдовенко А.Л., Сажин В.П., Емкужев В.М. Вакуум-терапія в комплексному лікуванні гнійно-запальних захворювань м'яких тканин // Вакуумна терапія ран у дітей і дорослих: матеріали Міжнародної науково-практичної конференції (м Москва, 16-17 квітня 2013) М., 2013. С. 12- 13.
2. Лукьянчіков А.Н., Каторкін С.Є., Лукьянчіков В.Н. Ефективність вакуумної терапії при лікуванні пацієнтів з гнійними ранами // Вакуумна терапія ран у дітей і дорослих: матеріали Міжнародної науково-практичної конференції (м Москва, 16-17 квітня 2013) М., 2013. С. 40-42.
3. Терсков Д.В., Черданцев Д.В., Дятлов В.Ю., Коваленко А.А. Еволюція застосування негативного тиску для лікування ран // Сучасні проблеми науки та освіти. 2016. № 3. URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=24723 (дата звернення: 02.08.2018).
4. Котельников Г.П., Миронов С.П. Травматологія. Національне керівництво. М .: ГЕОТАР-Медіа, 2011. 670 с.
5. Шаблін Д.В., Павленко С.Г., Євглевський А.А., Хурані А.А. Оцінка ефективності лікування експериментальних опікових ран при використанні пектинових плівок з імуномодулятором амінофталгідразідом // Сучасні проблеми науки та освіти. 2012. № 5. URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=6965 (дата звернення: 18.08.2018).
6. Размахнін Є.В., Коновалова О.Г., Лобанов С.Л., Шангін В.А. Використання вакуум-терапії при лікуванні гнійних ран // Забайкальський медичний журнал. 2015. № 2. С. 70-71.
7. Оболенський В.Н., Семенистий А.Ю., Нікітін В.Г., Сичов Д.В. Вакуум-терапія в лікуванні ран і ранової інфекції // Російський медичний журнал. 2010. № 17. С. 1064-1074.
8. Ханін М.Ю. Хірургічне лікування хворих з посттравматичними дефектами м'яких тканин гомілки при множинних і поєднаних пошкодженнях // Практична медицина. 2011. № 6. С. 210.
9. Anagnostakos K., Mosser P. Bacteria identification on NPWT foams: clinical relevance or contamination. Wound Care. 2014. Vol. 23. P. 191-194.
10. Антонюк О. В. Вакуум-терапія в комплексному лікуванні хронічних ран: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ярославль, 2007. 22 с.
Великі гнійно-некротичні рани є однією з актуальних і невирішених проблем в гнійної хірургії. Певні успіхи в лікуванні даного контингенту хворих досягнуто багато в чому завдяки етіопатогенетичної підходу, що припускає активну хірургічну тактику щодо вогнища інфекції, що створює об'єктивні передумови для ліквідації гнійно-некротичного процесу і загоєння рани. Однак разом з цим адекватна хірургічна обробка нерідко призводить до утворення великих постнекректоміческіх ран, самостійне загоєння яких неможливо через їх значних розмірів. При цьому хворі піддаються багаторазовим санаційною і шкірно-пластичних втручань, що визначає тривалі терміни непрацездатності хворих, в кінцевому рахунку косметичні і функціональні результати лікування нерідко виявляються незадовільними. Часта зміна пов'язок, постійна травматизація рани під час перев'язок, поширення процесу на здорові тканини, неприємний запах, інтоксикація, висока ймовірність розвитку раневого сепсису є підставою для розробки нових методів лікування гнійно-некротичних ран. Слід підкреслити, що утворився великий дефект шкіри значно подовжує терміни лікування і є вхідними воротами для нозокоміальноїінфекції. Для профілактики можливих ускладнень безперечним є застосування високоефективних методів лікування гнійних ран з метою створення умов для більш ранньої аутодермопластики. Одним з ефективних методів лікування у даної категорії хворих є застосування локальної вакуум-аспірації. У літературі зустрічаються різні терміни, що позначають вакуум-терапію. Часто застосовуються такі назви методу, як: «лікування ран негативним тиском» або «Negative pressure wound treatment» (NPWT), «VAC-therapy», «Topical negative pressure treatment» (TNP). У вітчизняній літературі найбільш часто використовуються визначення: «вакуум-терапія ран», «вакуум-асистував пов'язки», «лікування ран негативним тиском» [1-3]. Дослідження показали, що вакуум-терапія робить позитивний вплив на перебіг всіх стадій раневого процесу. Це проявляється зменшенням місцевого набряку, зниженням продукції ранового, поліпшенням мікроциркуляції, також надає згубний вплив на мікробну флору, знижуючи місцеву забрудненість. Рана залишається вологою, що сприятливо позначається на її загоєнні. Дані ефекти прискорюють клітинну проліферацію, синтез в рані протеїнів і основної речовини сполучної тканини посилюється, що в результаті призводить до прискореного загоєння рани [4-6]. Створення негативного тиску сприяє збільшенню в зоні запалення числа макрофагів, що беруть участь в очищенні рани від мертвих клітин, девіталізірованних тканин і токсинів мікроорганізмів. У свою чергу фагоцитарна активність призводить до збільшення в тканинах кислої фосфомоноестерази, в крові підвищується рівень нормальних антитіл. Місцевий від'ємний тиск призводить до еволюції репаративних явищ і, як результат, підготовленості поверхні шкірного дефекту до пластичного закриття [7-9]. Рівень негативного тиску може бути в межах від 50 до 200 мм рт. ст. Вважається, що оптимальний рівень негативного тиску в рані -125 мм рт. ст. За літературними даними і з власного досвіду лікування відомо, що дефекти шкіри більше 5 см в діаметрі самостійно не епітелізіруются. Такі рани і рани більшого діаметра необхідно закривати застосуванням аутодермопластики. В силу доступності, дешевизни і високої ефективності на сьогоднішній день аутодермопластика розщепленим шкірним клаптем є часто вживаним, кінцевим етапом лікування великих дефектів шкіри, але має деякі недоліки. Нерідко після дермопластікі перша ж перев'язка може стати причиною відходження трансплантата. При цьому причина буде механічною, трансплантат відлипає з реціпіентской поверхні разом з перев'язочним матеріалом [10]. Одна з найчастіших причин - це слабке притиснення трансплантата до поверхні рани. Для попередження цих негативних наслідків зазвичай першу перев'язку рекомендують проводити на четверті-п'яті добу після аутодермопластики, так як рідкісна перев'язка сприяєзбереження трансплантата на поверхні рани.
Мета: покращити результати лікування хворих з великими гнійно-некротичними ранами, викликаними бешихове запалення.
Завдання дослідження: дати клінічну оцінку ефективності вакуум-асистував шкірної пластики в комплексному лікуванні хворих з некротической формою пики.
Матеріал і методи. Ми маємо досвід лікування 144 хворих у віці 59,3 ± 7,4 року з різними гнійно-некротичними ранами, які перебували на лікуванні у відділенні гнійної хірургії МКЛ № 8 м Уфи з 2014 по 2017 рр. З них 76 (52,8%) особи чоловічої статі і 68 (47,2%) жінок. У 67 хворих гнійно-некротичні ускладнення розвинулися на тлі цукрового діабету, у 27 хворих - на фоні хронічної венозної недостатності, у 11 хворих були обумовлені отморожениями нижніх і верхніх кінцівок. У даній роботі наводимо дані про результати лікування 39 хворих з гнійно-некротичними ускладненнями бешихи із застосуванням вакуум-терапії в поєднанні з аутодермопластікой. Розміри дефекту варіювали від 12 до 284 см2. Крім того, хворі отримували комплексне лікування, що полягає в застосуванні антибіотиків, їм проводили корекцію порушеного білкового, вуглеводного та електролітного балансу, кислотно-лужного стану. В обох групах проводилося лікування, спрямоване на поліпшення кровообігу: призначалися дезагреганти, Ангіопротектори, хворим на цукровий діабет проводили корекцію рівня глюкози крові. Ефективність вакуум-терапії оцінювали, ґрунтуючись на динаміці клінічних проявів, визначенні ступеня мікробної контамінації в рані, аналізі клітинного складу ранових відбитків, фагоцитарного числа, фагоцитарної активності нейтрофілів, визначенні індексу завершеності фагоцитозу. Дослідження проводили за загальноприйнятими методиками. Статистичну обробку результатів дослідження проводили шляхом визначення середнього арифметичного значення (М) і його помилки (m). Достовірність різниці середніх величин визначали за допомогою критерію Стьюдента. Як джерело негативного тиску використовували апарат S042 NPWT VivanoTec (Німеччина).
Всі пацієнти були розділені на дві групи: основна група (20 пацієнтів), контрольна група (19 пацієнтів). В основну групу включені хворі, у яких для фіксації шкірного трансплантата використовувалася вакуум-пов'язка. У хворих контрольної групи після пересадки шкірного клаптя фіксацію трансплантата здійснювали пов'язкою з антисептиками. Хворі обох груп піддавалися практично схожим по техніці і обсягом хірургічного втручання. В обох групах розміри раневого дефекту, ступінь порушення артеріального припливу в нижніх кінцівках, бактеріального обсіменіння зони пошкодження, кількість гемоглобіну та еритроцитів крові, супутня патологія варіювали незначно. Ефективність лікування оцінювалася визначенням місцевого та загального прояви раневого процесу. Визначали температурну реакцію хворого, динаміку болю, гіперемія шкіри, місцевий набряк і інфільтрацію тканин в зоні існуючої рани, тривалість фаз раневого процесу, ступінь і терміни епітелізації рани і формування рубця. Визначали якісний і кількісний склад ранової інфекції, виконували гістологічне дослідження біоптатів з ран, проводили реєстрацію швидкості зменшення поверхні рани і зменшення перифокального запалення за власною методикою. Проводили цитологічне дослідження за методом відбитків, розробленим М.П. Покровської, М.С. Макаровим (1942). Даними методами отримували об'єктивну картину морфологічних змін, що відбуваються в рані. У препаратах-помічені досліджувалося процентне співвідношення формених елементів. Всі дослідження виконувалися в терміни від первинного оперативного втручання до закриття рани. У пацієнтів обох груп проводився забір ранового: перший раз, на 3-5-й день від початку лікування, і на 8-11-ту добу. Мікробіологічний фон був представлений в основному E. coli, Staphylococcus epidermidis і Staphylococcus aureus. Порівнянні показники в обох групах хворих з некротической пикою можна було порівняти і статистично не відрізнялися один від одного (р <0,05).
Результати та обговорення. Хворим обох груп при надходженні проводилися хірургічна обробка рани з видаленням некротичних тканин, нетривалий класичне лікування протягом 4-6 діб, лікування продовжили із застосуванням вакуум-терапії 4-5 діб в режимі постійної аспірації (-125 мм рт. Ст.) (Рис . 1).
Мал. 1. Вакуум-терапія на етапі лікування гнійної рани
Очищення рани у пацієнтів при підготовці рани до пересадки в контрольній і основній групах наставало через 5,1 ± 0,5 доби від початку лікування, поява грануляційної тканини - через 8,1 ± 0,6 доби, охоплення грануляційною тканиною всій поверхні рани - через 11,0 ± 0,4 доби.
Хворим при надходженні в клініку проводилося хірургічне лікування, що полягає в розтині гнійного вогнища, некректомії. Післяопераційний період протікав зазвичай. З рани спостерігалося гнійневідокремлюване, мали місце почервоніння шкіри навколо рани, набряк, місцеве підвищення температури, фібринозно-гнійний наліт і болючість при пальпації країв рани. Перші 3 доби у хворих превалювали скарги на болі в області рани, що посилюються при фізичній активності, було присутнє відчуття слабкості, відзначалися субфебрилітет і нерідко фебрильная температура тіла. При визначенні ступеня мікробної контамінації з 3,6 ± 1,2х108 до 4,2 ± 0,9х106 / г, залишаючись вище критичного числа. Після установки вакуум-аспіратора загальний стан і загальне самопочуття хворих помітно поліпшувалося, вже до 5-го дня відзначалися очищення рани і поява грануляції. Паралельно з очищенням поверхні рани від некрозів і заповненням їх грануляційної тканиною зникали місцеві регіональні ознаки запалення. Ступінь мікробного обсіменіння склала від 1,9 ± 0,7х104 до 2,6 ± 0,5х104 / г тканини (табл. 1).
Таблиця 1
Ступінь мікробної контамінації гнійних ран в різні терміни лікування
Терміни лікування, діб
Кількість мікроорганізмів КУО / г
критерій достовірності
Основна група n = 20
Контрольна група n = 19
1-е
3,6 ± 1,2х108
2,8 ± 1,1х108
р <0,05
3-е
4,2 ± 0,9х106
3,4 ± 0,9х106
р <0,05
5-е
2,6 ± 0,5х104
1,9 ± 0,7х104
р <0,05
7-е
1,8 ± 0,2х102
2,1 ± 0,9х102
р <0,05
Слід зазначити, що хворі обох груп потребували для закриття дефектів шкіри в проведенні аутодермопластики (рис. 2).
Рис.2. Зовнішній вигляд рани після вакуум-терапії
Пересадка шкіри виконувалася в другій фазі раневого процесу при бактеріального обсіменіння рани менше 102 КУО на 1 г тканини і при отриманні регенераторного типу цитограм раневого ексудату.
У хворих основної групи після пересадки розщепленого шкірного клаптя поверх трансплантата встановили поролонову пов'язку і продовжували вакуум-терапію протягом 4-5 діб з створенням негативного тиску в переривчастому режимі, який полягав у створенні негативного тиску до -125 мм рт. ст. протягом 10 хв, а далі 3 хв - відсутність вакууму. При вакуумуванні губчаста пов'язка зменшувалася в розмірі, стискалася і придавлює пересаджений шкірний клапоть до поверхні рани. Це сприяло стабілізації клаптя в рані без іммобілізації кінцівки і нівелювало вірогідність його зміщення в найближчі дні після пластики. Вакуум-терапію скасовували через 4-5 днів. За цей час відбувалася досить задовільна фіксація пересаджених шкірних клаптів до поверхні (рис. 3).
Мал. 3. Приживлення шкірного клаптя в рані при поєднанні з вакуум-терапією
Використання вакуум-апарату сприяло дозованому притиснення шкірного клаптя до поверхні рани, надійної фіксації шкірного клаптя і певною мірою - поліпшення місцевої мікроциркуляції. Проведена аутодермопластика була ефективною у всіх випадках. Ранні післяопераційні ускладнення у вигляді лізису, відторгнення пересадженого шкірного клаптя спостерігали у 1 хворого основної та 2 хворих контрольної групи, причиною чого було критичне порушення магістрального кровообігу. Примітно те, що навіть при наявності вираженої ішемії тканин в області пересадженої шкіри у хворого основної групи вдалося її приживити. Але після зняття вакууму відбулися лізис трансплантата і його відторгнення.
При вікорістанні в післяопераційному періоді вакууму в основній групі приживлення шкірного клаптів становило 82% поверхні рани, а у хворого контрольної групи, без вакуум-терапії в післяопераційному періоді приживлення склалось 75% поверхні. Для визначення площади ран і площі перифокального запаленою Частіше Використовують планіметрічній метод Л.Н. Попової [4, 8, 10], Який є Досить трудомісткім, неминучий супроводжується контактом поверхні рани. Нами розроблений інноваційний спосіб визначення площі ранового дефекту з використанням комп'ютерної програми GIMP-2 і цифрової фотокамери аматорського рівня (заявка на винахід № 2013130184/14 Технологічний спосіб визначення площі ураження шкіри). З цією метою спочатку на цифрову фотокамеру виробляються знімки ділянки пошкодженої шкіри. Далі інформація завантажується в пам'ять комп'ютера. Необхідно заздалегідь завантажити програму GIMP-2. Програма GNU Image Manipulation Program на ділі призначена для створення і обробки растрової графіки і частково підтримує роботи з векторною графікою.
Під час перев'язки хворого проводиться фотографування пошкодженої ділянки шкіри. Попередньо поруч з шкірним дефектом розміщується сантиметрова стрічка або стрічка зі шкалою. Далі фотографія завантажується в пам'ять комп'ютера для обробки за допомогою програми GIMP-2, для чого фотографія завантажується в програму (файл-відкрити-пошук), в гістограмі (вікна-гістограми) в інтерфейсі, далі в інструментах вибирається «Виділення області довільними лініями або відрізками f ». Далі виділяється ділянка пошкодженої тканини в завантаженої фотографії. У підсумку отримуємо в значеннях гістограми цифрове позначення площі даної області в пікселях (рис. 4).
Мал. 4. Етап обробки фотографії. За допомогою програми виділена зона некрозу з метою визначення пікселів
Далі переводять отримані цифри в квадратні сантиметри, визначаючи, скільки пікселів вміщається в 1 см, порівнюючи значення 1 см на сантиметрової стрічці в 1 см на фотографії. Це відбувається наступним чином: вибираємо в панелі інструментів «вимірювач відстаней», значення точок (пікселів) показуються в нижній частині екрана. Знаходиться значення пікселів для 1 см, отримане значення зводиться в квадрат для отримання значення в 1 см2. В кінці обчислень загальна кількість пікселів зони пошкодження переводиться в квадратні сантиметри. Для визначення площі перифокального запалення (зони гіперемії) спочатку визначається загальна площа запалення тим же способом, що описано вище, і з значення загальної площі віднімається площа пошкодженої ділянки шкіри. Застосування в лікувальній практиці представленого методу підвищує точність вимірювання площі пошкодження шкіри. Щоденне вимірювання площі почервоніння навколо рани дозволяє об'єктивно оцінювати ефективність лікування хворих і дає можливість своєчасно змінити тактику лікування.
Висновки
Застосування вакуум-терапії протягом 4-5 діб в режимі постійної аспірації (-125 мм рт. Ст.) Сприяє очищенню гнійної рани, скорочує першу фазу ранового процесу і потенціює заповнення поверхні рани зрілої грануляційної тканиною (р <0,005).
Використання вакуумної терапії після шкірної пластики виконує функцію вакуумної пов'язки, тим самим забезпечує надійну фіксацію шкірних трансплантатів на поверхні рани, виключає ризик їх зміщення найближчим часом після аутодермопластики.
Ізольований вакуум при шкірної пластики бажано застосовувати в клінічній практиці у хворих з гнійно-некротичними ранами і при некротичної формі бешихи для загоєння великих шкірних дефектів.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Хасанов А.Г., Шайбаков Д.Г., Шамс Р.Е., Бадретдінов А.Ф., Широбоков А.М., Закіров І.А., Шайбакова А.Д., Жернаков С.В. ВИКОРИСТАННЯ ВАКУУМУ ПРИ шкірна пластика У ХВОРИХ НА некротичні формі пики // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2018. - № 5 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=28034 (дата звернення: 03.07.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?Ru/ru/article/view?
Ru/ru/article/view?
