Виразкова хвороба шлунка

1. Загальні відомості
2. Класифікація
3. Причини і патогенез виразкової хвороби шлунка
4. Симптоми виразкової хвороби шлунка
5. діагностика
6. Лікування виразкової хвороби шлунка
7. Прогноз і профілактика

Виразкова хвороба шлунка - хронічна поліетіологічним патологія, що протікає з формуванням виразкових ушкоджень у шлунку, схильністю до прогресування та формування ускладнень. До основних клінічних ознак виразкової хвороби відносять біль в області шлунка і диспепсичні явища. Стандартом діагностики є проведення ендоскопічного дослідження з біопсією патологічних ділянок, рентгенографії шлунка, виявлення H. pylori. Лікування комплексне: дието- і фізіотерапія, ерадикація хелікобактерної інфекції, оперативна корекція ускладнень захворювання.

Загальні відомості

Виразкова хвороба шлунка (ЯБЖ) - циклічно рецидивна хронічна хвороба, характерною ознакою якої є виразка стінки шлунка. ЯБЖ є найбільш поширеною патологією шлунково-кишкового тракту: за різними даними, в світі на цю недугу страждають від 5 до 15% населення, причому серед жителів міст патологія зустрічається в п'ять разів частіше. Багато фахівців в області гастроентерології об'єднують поняття виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, що є не зовсім коректним - виразки в 12-палої кишки діагностують в 10-15 разів частіше, ніж виразки в шлунку. Проте, ЯБЖ вимагає ретельного вивчення і розробки сучасних методів діагностики і лікування, так як це захворювання може призводити до розвитку летальних ускладнень.

Близько 80% випадків первинного виявлення виразки шлунка доводиться на працездатний вік (до 40 років). У дітей і підлітків виразкову хворобу шлунка діагностують вкрай рідко. Серед дорослого населення відзначається переважання чоловіків (жінки хворіють ЯБЖ в 3-10 разів рідше); але в літньому віці статеві відмінності захворюваності згладжуються. У жінок захворювання протікає легше, в більшості випадків безсимптомно, рідко ускладнюється кровотечами і проривом.

Виразкова хвороба шлунка посідає друге місце серед причин інвалідизації населення (після серцево-судинної патології). Незважаючи на тривалий період вивчення даної нозології (понад століття), до сих пір не знайдені терапевтичні методи впливу, здатні зупинити прогресування хвороби і повністю вилікувати пацієнта. Захворюваність ЯБЖ у всьому світі невпинно зростає, вимагаючи уваги терапевтів, гастроентерологів, хірургів.

Виразкова хвороба шлунка

Класифікація

До сьогоднішнього дня учені і клініцисти всього світу не змогли досягти згоди в класифікації виразкових дефектів шлунка. Вітчизняні фахівці систематизують дану патологію за такими ознаками:

• причинний фактор - асоційована або не що з H. pylori ЯБЖ, симптоматичні виразки;
• локалізація - виразка кардії, антрального відділу або тіла шлунка, пілоруса; великий або малої кривизни, передньої, задньої стінки шлунка;
• кількість дефектів - одиночна виразка або множинні виразки;
• розміри дефекту - мала виразка (до 5 мм), середня (до 20 мм), велика (до 30 мм), гігантська (більше 30 мм);
• стадія захворювання - загострення, ремісія, рубцювання (червоний або білий рубець), рубцева деформація шлунка;
• перебіг захворювання - гостре (діагноз виразкова хвороба шлунка встановлено вперше), хронічне (відзначаються періодичні загострення та ремісії);
• ускладнення - шлункова кровотеча , проривна виразка шлунка , Пенетрація, рубцево-виразковий стеноз шлунка.

Причини і патогенез виразкової хвороби шлунка

Основним етіологічним фактором формування виразкової хвороби шлунка служить інфікування H.pylori - більш ніж у 80% пацієнтів виявляються позитивні тести на хелікобактерну інфекцію. У 40% хворих на виразкову хворобу шлунка, інфікованих бактерією хелікобактер, анамнестичні дані вказують на сімейну схильність до цього захворювання. Другий за значимістю причиною формування виразкової хвороби шлунка вважають прийом нестероїдних протизапальних медикаментів. До більш рідкісним етіологічним факторам даної патології зараховують синдром Золлінгера-Еллісона , ВІЛ-інфікування , Захворювання сполучної тканини, цироз печінки , Хвороби серця і легенів, ураження нирок, вплив стресових факторів, які призводять до формування симптоматичних виразок.

Основне значення для формування виразкової хвороби шлунка має порушення балансу між захисними механізмами слизової оболонки і впливом агресивних ендогенних факторів (концентрована соляна кислота, пепсин, жовчні кислоти) на тлі розладу евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту (гіподинамія шлунка, дуоденогастрального рефлюкс і т.д.). Пригнічення захисту і уповільнення відновлення слизової оболонки можливо на тлі атрофічного гастриту , При хронічному перебігу хелікобактерної інфекції, ішемії тканин шлунка на тлі коллагенозов , Тривалому прийомі НПЗЗ (відбувається уповільнення синтезу простагландинів, що призводить до зниження продукції слизу).

Морфологічна картина при виразковій хворобі шлунка зазнає ряд змін. Первинним субстратом виникнення виразки є ерозія - поверхневе ушкодження епітелію шлунка, що формується на тлі некрозу слизової оболонки. Ерозії зазвичай виявляють на малій кривизні і в пілоричному відділі шлунка, дефекти ці рідко бувають поодинокими. Розміри ерозій можуть коливатися від 2 міліметрів до декількох сантиметрів. Візуально ерозія являє собою дефект слизової, не відрізняється за виглядом від навколишніх тканин, дно якого вкрите фібрином. Повна епітелізація ерозії за сприятливого перебігу ерозивного гастриту відбувається протягом 3 діб без формування рубцевої тканини. При несприятливому результаті ерозії трансформуються в гостру виразку шлунка .

Гостра виразка утворюється при поширенні патологічного процесу вглиб слизової оболонки (далі її м'язової пластинки). Виразки зазвичай поодинокі, набувають округлу форму, на зрізі мають вигляд піраміди. За зовнішнім виглядом краю виразки також не відрізняються від навколишніх тканин, дно вкрите фібриновими накладеннями. Чорна забарвлення дна виразки можлива при пошкодженні судини і освіті гематина (хімічна речовина, що утворюється при окисленні гемоглобіну із зруйнованих еритроцитів). Успішний результат гострої виразки полягає в рубцювання протягом двох тижнів, несприятливий знаменується переходом процесу в хронічну форму.

Прогресування і посилення запальних процесів в області виразкового дефекту призводить до підвищеного утворення рубцевої тканини. Через це дно і краї хронічної виразки стають щільними, за кольором відрізняються від навколишніх здорових тканин. Хронічна виразка має схильність до збільшення і поглиблення в період загострення, під час ремісії вона зменшується в розмірах.

Симптоми виразкової хвороби шлунка

Клінічний перебіг виразкової хвороби шлунка характеризується періодами ремісії і загострення. Загострення ЯБЖ властиво поява і наростання болю в епігастральній ділянці і під мечовиднимвідростком грудини. При виразці тіла шлунка біль локалізується зліва від центральної лінії тіла; при наявності виразки пілоричного відділу - справа. Можлива іррадіація болю в ліву половину грудей, лопатку, поперек, хребет. Для виразкової хвороби шлунка характерно виникнення больового синдрому безпосередньо після їжі з наростанням інтенсивності протягом 30-60 хвилин після прийому їжі; виразка пілоруса може призводити до розвитку нічних, голодних і пізніх болів (через 3-4 години після їжі). Больовий синдром купірується прикладанням грілки до області шлунка, прийомом антацидів, спазмолітиків, інгібіторів протонної помпи, блокаторів Н2-гістамінових рецепторів.

Крім больового синдрому, ЯБЖ притаманні обкладений язик, неприємний запах з рота, диспепсичні явища - нудота блювота, печія , Підвищений метеоризм, нестійкість стільця. блювота переважно виникає на висоті болю в шлунку, приносить полегшення. Деякі пацієнти схильні викликати блювоту для поліпшення свого стану, що призводить до прогресування захворювання і появи ускладнень.

Атипові форми виразкової хвороби шлунка можуть проявлятися болями в правій клубової області (по типу аппендікулярних), в області серця (кардіальний тип), попереку (радікулітние біль). У виняткових випадках больовий синдром при ЯБЖ може взагалі бути відсутнім, тоді першою ознакою хвороби стає кровотеча, перфорація або рубцевий стеноз шлунка, через яких пацієнт і звертається за медичною допомогою.

діагностика

Золотим стандартом діагностики виразкової хвороби шлунка є езофагогастродуоденоскопія . ЕГДС дозволяє візуалізувати виразковий дефект у 95% пацієнтів, визначити стадію захворювання (гостра або хронічна виразка). Ендоскопічне дослідження дає можливість своєчасно виявити ускладнення виразкової хвороби шлунка (кровотеча, рубцевий стеноз), провести ендоскопічну біопсію , Хірургічний гемостаз.

рентгенографія шлунка (Гастрографія) першорядне значення набуває в діагностиці рубцевих ускладнень і пенетрації виразки в поруч розташовані органи і тканини. При неможливості проведення ендоскопічної візуалізації рентгенографія дозволяє верифікувати виразку шлунка в 70% випадків. Для більш точного результату рекомендується використання подвійного контрастування - при цьому дефект видно у вигляді ніші або стійкого контрастного плями на стінці шлунка, до якого сходяться складки слизової оболонки.

З огляду на величезну роль хеликобактерного інфікування в розвитку ЯБЖ, всім пацієнтам з даною патологією проводять обов'язкові тести на виявлення H. pylori (ІФА, ПЛР діагностика, дихальний тест, дослідження біоптатів та ін.).

Допоміжне значення при виразковій хворобі шлунка мають УЗД ОЧП (виявляє супутню патологію печінки, панкреас), електрогастрографія і антродуоденальная манометр (Дає можливість оцінки рухової активності шлунка і його евакуаторної здатності), внутрижелудочная pH-метрія (Виявляє агресивні фактори ушкодження), аналіз калу на приховану кров (проводиться при підозрі на шлункову кровотечу). Якщо пацієнт поступив в стаціонар з клінічною картиною « гострого живота ", може знадобитися діагностична лапароскопія для виключення перфорації шлунка . Виразкову хворобу шлунка слід диференціювати з симптоматичними виразками (особливо лікарськими), синдромом Золлінгера-Еллісона, гиперпаратиреозом , раком шлунка .

Лікування виразкової хвороби шлунка

До основних цілей терапії при ЯБЖ відносять репарацію виразкового дефекту, попередження ускладнень захворювання, досягнення тривалої ремісії. Лікування виразкової хвороби шлунка включає в себе немедикаментозні і медикаментозні впливу, оперативні методи. Немедикаментозне лікування ЯБЖ має на увазі під собою дотримання дієти, призначення фізіотерапевтичних процедур (тепла, парафінотерапії , озокериту , електрофорезу і мікрохвильових впливів), також рекомендується уникати стресів, вести здоровий спосіб життя.

Медикаментозне лікування повинно бути комплексним, впливати на всі ланки патогенезу ЯБЖ. Антигелікобактерної терапії вимагає призначення кількох препаратів для ерадикації H. pylori, так як використання моносхем показало свою неефективність. Лікуючий лікар в індивідуальному порядку підбирає комбінацію таких препаратів: інгібітори протонної помпи, антибіотики (кларитроміцин, метронідазол, амоксицилін, тетрациклін, фуразолідон, левофлоксацин та ін.), Препарати вісмуту.

При своєчасному зверненні за медичною допомогою та проведення повної схеми антихелікобактерного лікування ризик ускладнень виразкової хвороби шлунка зводиться до мінімуму. Екстрене хірургічне лікування ЯБЖ (гемостаз шляхом клипирования або прошивання судини, що кровоточить, ушивання виразки ) Зазвичай потрібно лише пацієнтам з ускладненим перебігом патології: перфорацією або пенетрацией виразки, кровотечею з виразки, малигнизацией, формуванням рубцевих змін шлунка. У літніх пацієнтів, при наявності в анамнезі вказівок на ускладнення ЯБЖ в минулому, фахівці рекомендують скоротити терміни консервативного лікування до одного-півтора місяців.

Абсолютні показання до хірургічного втручання: прорив і малигнизация виразки, масивна кровотеча, рубцеві зміни шлунка з порушенням його функції, виразка гастроентероанастомоза. До умовно абсолютними показаннями зараховують пенетрацию виразки, гігантські каллезной виразки, рецидивуючі шлункові кровотечі на тлі здійснюваної консервативної терапії, відсутність репарації виразки після її ушивання. Відносне показання - це відсутність явного ефекту від медикаментозної терапії протягом 2-3 років.

Протягом десятиліть хірургами обговорюється ефективність і безпеку різних видів оперативного втручання при виразковій хворобі шлунка. На сьогоднішній день найбільш ефективними визнані резекція шлунка , гастроентеростомія , різні види ваготомій . Висічення і ушивання виразки шлунка застосовується лише в крайніх випадках.

Прогноз і профілактика

Прогноз при виразковій хворобі шлунка багато в чому залежить від своєчасності звернення за медичною допомогою та ефективності антихелікобактерної терапії. ЯБЖ ускладнюється шлунковою кровотечею у кожного п'ятого пацієнта, від 5 до 15% хворих переносять перфорацію або пенетрацию виразки, у 2% розвивається рубцевий стеноз шлунка. У дітей частота ускладнень виразкової хвороби шлунка нижче - не більше 4%. Імовірність розвитку раку шлунка у пацієнтів з ЯБЖ в 3-6 рази більше, ніж серед людей, які не страждають на цю патологію.

Первинна профілактика виразкової хвороби шлунка включає в себе попередження зараження хелікобактерної інфекцією, виключення факторів ризику розвитку даної патології (куріння, обмежені умови проживання, низький рівень життя). Вторинна профілактика спрямована на попередження рецидивів і включає в себе дотримання дієти, виключення стресів, призначення антигелікобактерної схеми препаратів при появі перших симптомів ЯБЖ. Пацієнти з виразковою хворобою шлунка вимагають довічного спостереження, ендоскопічного дослідження з обов'язковим проведенням тестів на H. pylori один раз в півріччя.