У 1586 році Марцелл Донатус Мантуї при розтині вперше описав виразку шлунка, а майже через століття, в 1688 році, Йоханнес фон Мараульт - виразку дванадцятипалої кишки [1]. Однак, незважаючи на вдосконалення профілактичних і лікувально-діагностичних методів, серед хвороб органів травлення виразкова хвороба (ВХ) продовжує залишатися однією з найбільш частих причин звернення хворих за медичною допомогою, і сьогодні складно уявити собі практикуючого лікаря, який би не був знайомий з даною патологією .
У Міжнародній класифікації хвороб X перегляду термін ВХ відсутня, що відображає два сучасних підходи до розуміння суті захворювання: з одного боку, розгляд виразки як гетерогенної групи захворювань, об'єднаних наявністю хронічного виразкового дефекту в гастродуоденальної зоні, а з іншого - як нозологічної одиниці (хвороби ) з певним узагальненим поглядом на патогенез, клінічні прояви і стандартизовану терапію. Обидва ці підходи відображені і у визначенні захворювання: «Виразкова ВХ (синоніми: дуоденальна виразка, шлункова виразка) - утворення виразки в шлунку або дванадцятипалої кишці, що є результатом дисбалансу між протектівнимі факторами слизової оболонки і різноманітними факторами, які пошкоджують слизову оболонку, що розуміються як« етіологія »[2].
Серед етіологічних чинників ульцерогенеза гастродуоденальної зони ( табл .) Домінують інфікування Нelicobacter pylori і прийом нестероїдних протизапальних засобів (НПЗП). Власне сама бактерія викликає порівняно скромні пошкодження епітелію - сплощення і місцями зникнення мікроворсинок в місцях контакту з H. pylori, зменшення кількості і обсягу секреторних гранул з відповідним зменшенням секреції слизу. Однак головне в ульцерогенезе - обумовлені інфектом зміни сигнальних систем. У відповідь на дію сигнальних молекул (перш за все, прозапальних цитокінів) в слизову оболонку проникають нейтрофільні лейкоцити, які в свою чергу руйнують міжклітинні контакти своїми ферментами і вільними радикалами кисню з порушенням цілісності слизової оболонки і утворенням поверхневого дефекту. Однак добре відомо, що такі дефекти слизової оболонки можуть дуже швидко гоїтися, не залишаючи не тільки наслідків, але і слідів.
При поверхневих пошкодженнях відбувається їх аварійне закриття за рахунок міграції епітелію з країв, до того ж навіть без посилення проліферації. Однак персистування інфекції затримує загоєння виразок, будучи головною причиною рецидивів. H. pylori гальмує першу - аварійну реакцію слизової оболонки на пошкодження - міграцію епітелію, необхідну для якнайшвидшого закриття дефекту; стимулює апоптоз, тим самим посилюючи загибель клітин в краях виразок і ускладнюючи загоєння, а також пригнічує синтез епідермального фактора росту з блокадою рецепторів до нього; викликає порушення мікроциркуляції і трофіки тканини.
Основний механізм розвитку виразок шлунка і дванадцятипалої кишки, асоційованих з прийомом НПЗП, пов'язаний з блокуванням синтезу простагландинів. Зниження синтезу простагландинів призводить до зменшення синтезу слизу і бікарбонатів, які є основним захисним бар'єром слизової оболонки шлунка від агресивних чинників шлункового соку. У свою чергу зниження синтезу простацикліну і оксиду азоту несприятливо позначається на мікроциркуляції і створює додатковий ризик пошкодження слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки. Зміна балансу захисних і агресивних середовищ шлунка призводить до формування виразок і розвитку ускладнень: кровотеч, перфорації, пенетрації.
Рівень поширеності в популяції етіологічних чинників ВХ визначає і сучасні епідеміологічні тенденції захворювання. Так, якщо ще в 70-80-ті роки минулого століття вважалося загальновизнаним, що кожна десята людина в своєму житті може захворіти ВХ, то зараз поширеність ВХ знизилася в кілька разів і становить, наприклад, в США 2,5% [3]. У той же час при збереженні на колишньому рівні частоти перфорації виразок істотно зросла частота виразкових кровотеч (причому за рахунок виразок шлункової локалізації), що обумовлюється зростаючим прийомом НПЗП і Аспірину (рис.). Однак тільки інфікуванням H. pylori і прийомом НПЗП не вичерпуються всі етіологічні фактори ВХ. Близько 5% виразкових дефектів гастродуоденальної зони в східній популяції і близько 30% - в західній не асоційовані з H. pylori / НПЗП [4].
Розгляду причинних факторів виразкоутворення гастродуоденальної зони присвячені тисячі дослідницьких робіт і оглядів, і лише побіжне опис особливостей ульцерогенеза зажадало б окремої публікації. Лікуючий лікар в кожному клінічному випадку повинен прагнути до максимально повного з'ясування етіологічних факторів, їх впливу або на посилення чинників агресії (посилення впливу кислотно-пептичної фактора, пов'язане зі збільшенням продукції соляної кислоти і пепсину, порушення моторно-евакуаторної функції шлунка і дванадцятипалої кишки: затримка або прискорення евакуації кислого вмісту зі шлунка, дуоденогастральногорефлюкс), або на пригнічення факторів захисту (резистентність слизової оболонки до дії агресивні чинників; слизеобразование; адекватна продукція бікарбонатів; активна регенерація поверхневого епітелію слизової оболонки; достатнє кровопостачання слизової; нормальний вміст простагландинів у стінці слизової оболонки; імунний захист).
Важливо відзначити, що багато хто з зазначених чинників агресії і захисту генетично детерміновані, а рівновага між ними підтримується узгодженим взаємодією нейроендокринної системи, що включає кору головного мозку, гіпоталамус, периферичні ендокринні залози і гастроінтестинальні гормони і поліпептиди.
Сьогодні встановлено ряд генетичних факторів, наявність яких сприяє виникненню виразкової хвороби:
спадково обумовлене збільшення маси обкладочнихклітин, їх гіперчутливість до гастрин, підвищення освіти пепсиногену-1 і розлад гастродуоденальної моторики можуть призводити до пошкодження слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки;
вроджений дефіцит фукомукопротеідов слизу, недостатність вироблення секретується IgА і простагландинів знижують резистентність слизової оболонки;
група крові 0 (1), позитивний резус-фактор, наявність HLA-антигенів В5, В15, В35 і ін. збільшують ймовірність захворювання ВХ;
поліморфізм гена цитокіну TNF-альфа (TNF-alpha promoter single nucleotide polymorphism). Носії TNF-alpha-1031C і 863A мають високий ризик розвитку ВХ ДПК і ЯБЖ в присутності інфекції H. pylori: якщо носії мали або 1031C, або 863A аллели, то ризик розвитку ВХ в присутності H. pylori збільшений в 2,46 рази, а в разі наявності обох алелей ризик розвитку ВХ в присутності H. pylori збільшений в 6,06 рази. Генотип 863СС асоціюється з високим ризиком розвитку кишкової метаплазії у хворих ВХ шлунка.
Діагностичний процес ВХ включає аналіз клінічних проявів захворювання, збір анамнезу, огляд пацієнта, проведення загальноклінічних лабораторних тестів, езофагогастродуоденоскопіі з біопсійного дослідженням, діагностику інфекції H. pylori, а також (при необхідності) інших тестів. У російській популяції, де рівень інфікованості дорослого населення в ряді регіонів досягає 90%, необхідно переконатися у відсутності бактерії в даній клінічній ситуації, критично оцінити як застосовані методи діагностики, так і оцінити ймовірність помилково негативні результати в даному клінічному випадку. Якщо все ж відсутність инфекта доведено, лікар отримує додатковий стимул до пошуку інших етіологічних факторів виразкоутворення гастродуоденальної зони.
При всій простоті питання клінічні симптоми ВХ вимагають особливої уваги. Кому з лікарів, які пройшли стажування, не знайоме опис класичних стигм гастродуоденальної виразки? Традиційне опис больового синдрому - це нічні, голодні, пізні болі локалізації виразки в дванадцятипалій кишці і ранні болі при шлункової локалізації. Однак в останні десятиліття симптоми і перебіг ВХ стали поліморфні, маскуючись диспептичні явища невизначеного характеру, а в певному відсотку випадків (близько 10%) захворювання не має клінічних проявів [6]. Гастродуоденальні виразки у більшості літніх хворих протікають зі стертою клінічною картиною і нерідко маніфестують ускладненнями, частота яких збільшується від 31% у віці 60-65 років до 76% у віці 75-80 років. Більше 60% кровотеч з виразкових дефектів гастродуоденальної зони виникає у осіб старше 60 років, які частіше страждають хронічними захворюваннями, частіше, ніж особи молодого віку, приймають нестероїдні протизапальні засоби / Аспірин.
Після встановлення діагнозу ВХ необхідно прийняти рішення про те, де лікувати пацієнта. Дотримання стандартів терапії із застосуванням високоефективних та безпечних засобів дозволяє досягти подібних результатів терапії як при амбулаторному, так і при стаціонарному лікуванні [7, 8]. Показаннями до госпіталізації є: вперше виявлена ВХ (виняток симптоматичних виразок) і / або глибокі виразки; стійкий і виражений больовий синдром тривалістю більше 7 днів; проведення диференціального діагнозу з пухлинним процесом); великі (понад 2 см) і тривалий час (більше 4 тижнів) НЕ рубцующиеся виразки (необхідність дообстеження, індивідуального підбору медикаментозних і немедикаментозних засобів лікування); ослаблені хворі або ВХ на тлі важких супутніх захворювань. Якщо терапія в період загострення захворювання проводиться в амбулаторних умовах, пацієнт повинен обмежити фізичну активність і дотримуватися рекомендацій з харчування та способу життя.
Яких же цілей при лікуванні пацієнтів з ВХ ми прагнемо досягти? Адже важливо не тільки купірувати симптоми (при їх наявності), але і профілактувати ускладнення і рецидиви захворювання, поліпшення якості життя пацієнтів.
Залежно від механізму дії виділяють наступні групи лікарських засобів, що застосовуються при лікуванні хворих на ВХ:
антациди;
антисекреторні засоби (холінолітики, Н 2 блокатори, інгібітори протонної помпи (ІПП));
препарати місцевого захисної дії (цітопротектори, репаранти);
препарати, що впливають на нейрогуморальну регуляцію (психотропні засоби, регулятори моторно-евакуаторної функції - прокинетики, гастроінтестинальні гормони);
антигелікобактерної терапії.
Перша складова терапії - проведення ерадикації при виявленні H. pylori. Доцільність ерадикації H. pylori у хворих на ВХ сьогодні не викликає сумніву. Ерадикація бактерії призводить до більш швидкому і якісному рубцювання виразкових дефектів, а також знижує ризик рецидивів захворювання протягом року з 70% до 4-5% і ймовірність ускладнень. Ці факти, отримані в дослідженнях, що відповідають вимогам медицини, заснованої на доказах, послужили підставою для включення в заключний документ Маастрихтського консенсусу як 2000 року, так і 2006 року в якості настійно рекомендується показання для проведення ерадикаційної терапії з максимальним ступенем доведеності наукових даних, H. pylori-асоційованої ВХ як в стадії загострення, так і в ремісії, включаючи ускладнені форми. Цією ж угодою встановлені і дуже жорсткі вимоги до комбінованої ерадикаційної терапії, здатної в контрольованих дослідженнях знищувати бактерію, як мінімум, в 80% випадків і не викликає вимушеної скасування терапії лікарем, внаслідок побічних ефектів (допустимих менш ніж в 5% випадків), або припинення пацієнтом прийому ліків за схемою, рекомендованої лікарем. Згідно консенсусу, терапію проводять за стандартними схемами, в яких базисними препаратами є ІПП.
Терапія першої лінії (тривалість 10-14 днів):
ІПП в стандартній дозі 2 рази на день;
кларитроміцин 500 мг 2 рази на день;
амоксицилін 1000 мг 2 рази на день.
Терапія другої лінії (тривалість 10-14 днів):
ІПП в стандартній дозі 2 рази на день;
колоїдний субцитрат вісмуту (Де-нол) 120 мг '4 рази;
Тетрациклін 500 мг '4 рази на день;
Метронідазол 500 мг '3 рази в день.
Приступаючи до лікування ВХ, асоційованої з інфікуванням H. pylori, слід планувати контроль ерадикації инфекта, при цьому проведення діагностичних тестів щодо бактерії має бути виконано не раніше ніж через 4-6 тижнів від закінчення прийому препаратів.
Друга складова терапії - придушення кислотно-пептичної фактора [9]. При загостренні захворювання важливо утримувати певний рівень рН, оскільки загоєння дефекту слизової оболонки при виразці дванадцятипалої кишки в середньому відбувається за 3-4 тижні, виразці шлунка - за 4-6 тижнів за умови, що вдається підтримувати протягом доби рН в шлунку> 3 НЕ менше 18 год [10]. Виконання цього правила неможливо без застосування ІПП. За хімічною структурою ІВП відносяться до класу заміщених піридин-метил-сульфоніл-бензимідазолів, що розрізняються радикалами в пиридиновом і бензімідазольном кільцях. Відмінності в хімічній структурі визначають відмінності фармакокінетичних властивостей. Чи мають клінічне значення ці відмінності? Так, мають. Наприклад, пантопразол (Контролок) викликає найтриваліше пригнічення секреції кислоти в порівнянні з іншими ІПП, що обумовлено специфічним зв'язуванням його з розташованим в 822 положеннях цистеїном, який занурений в транспортний домен шлункового кислотного насоса.
Це є важливим чинником, оскільки відновлення продукції кислоти повністю залежить від самооновлення білків протонного насоса. Ці самі фармакокінетичні особливості визначають і низький рівень лікарського взаємодії, що особливо важливо при проведенні профілактичної антисекреторних терапії у осіб, що приймають нестероїдні протизапальні засоби, Аспірин, антикоагулянти [11]. Так, в останні роки було встановлено, що тривалий прийом ІПП, за винятком пантопразолу, асоційований зі зниженням ефективності клопідогрелю і збільшенням на 40% коронарної смертності [12].
Третя складова терапії - цитопротекції, що реалізується призначенням коштів, що стимулюють синтез простагландинів, бікарбонатів, що нормалізують моторику і мікроциркуляцію. Вибір препарату (препарати вісмуту, антациди, спазмолітики, прокинетики та ін.) Визначається конкретною клінічною ситуацією. Наприклад, у відсутності інфікування H. pylori основу терапії становить вибір препаратів, максимально пригнічують фактори агресії при обов'язковому призначення цитопротективний коштів [13].
При неускладненій виразковій хворобі малих і середніх розмірів контроль ендоскопії з оцінкою рубцювання виразкового дефекту виконується через 14 днів, а при більших виразкових дефектах - через 21 день від початку терапії.
Якщо рубцювання виразкового дефекту не досягнуто, важливо виключити найбільш часті причини невдач (повільне рубцювання виразкового дефекту):
персистенция інфекції H. pylori;
неадекватна кооперація лікаря і пацієнта (низька комплаентность);
прийом нестероїдних протизапальних засобів (в т. ч. прихований);
щільний фіброз, інтенсивне куріння;
неадекватне інгібування секреції соляної кислоти;
рідкісні причини ВХ.
Якщо ж рубцювання виразки відбулося, а симптоматика персистує, необхідно переглянути діагностичну стратегію по відношенню до пацієнта з активним пошуком інших захворювань (синдром подразненого кишечника, патологія біліарного тракту, підшлункової залози та ін.).
Наступний після досягнутого рубцювання виразкового дефекту і купірування симптоматики етап курації хворого - прийняття рішення про необхідність підтримуючої терапії. Кому вона потрібна? Йдеться про тих пацієнтах, які зберігають етіологічні фактори ульцерогенеза гастродуоденальної зони. Це особи, змушені продовжити прийом НПЗП / Аспірину, цитостатиків, глюкокортикоїдів, з синдромом Золлінгера-Еллісона та ін. Профілактика проводиться прийомом ІПП в половинній дозуванні (наприклад, контролок 20 мг).
Диспансерне спостереження за пацієнтами з неускладненим перебігом ВХ і досягнутої ерадикацією проводиться протягом 5 років з щорічним ендоскопічним дослідженням верхніх відділів травного тракту і оцінкою інфікованості H. pylori.
Сучасний интернист має вражаючими діагностичними та лікувальними можливостями, стандартами ведення пацієнта з ВХ. Однак їх реалізація можлива лише при осмисленому аналізі клінічної картини і характеру перебігу захворювання, глибокому вивченні причинних факторів ульцерогенеза, призначення схем терапії з максимальним ступенем доведеності даних.
література
Unge Peter. Helicobacter pylori treatment in the past and in the 21 st century ». in Barry Marshall. Helicobacter Pioneers: Firsthand Accounts from the Scientists Who Discovered Helicobacters. 2002 Victoria, Australia: Blackwell Science Asia. pp. 203-213. ISBN 0-86793-035-7.
- Ferri's Clinical Advisor: Instant Diagnosis and Treatment, 2003 ed., Copyright © 2003 Mosby, Inc. www.mdconsult.co .
Vakil Nimish Dyspepsia, Peptic Ulcer and H. pylori: A Remembrance of Things Past // Am J Gastroenterol. 2010 року; 105: 572-574; doi: 10.1038 / ajg.2009.709.
Shiu Kum Lam. Differences in peptic ulcer between East and West Clinical Gastroenterology. Vol. 14, №. 1, pp. 41-52, 2000. doi: 10.1053 / bega.1999.0058.
Weil J., Colin-Jones D., Langman M., Lawson D., Logan R., Murphy M., Rawlins M., Vessey M., Wainwright P. Prophylactic aspirin and risk of peptic ulcer bleeding // BMJ. 1995 року, Apr 1; 310 (6983): 827-830.
Lee SW, Chang CS, Lee TY, Yeh HZ, Tung CF, Peng YC Risk factors and therapeutic response in Chinese patients with peptic ulcer disease // World J Gastroenterol. 2010 року; 16 (16): 2017-2022.
Наказ Міністерства охорони здоров'я України № 612 від 17 вересня 2007 року "Про затвердження стандарту медичної допомоги хворим з виразкою шлунка (при наданні спеціалізованої допомоги)».
Наказ Міністерства охорони здоров'я України № 611 від 17 вересня 2007 року "Про затвердження стандарту медичної допомоги хворим з виразкою дванадцятипалої кишки (при наданні спеціалізованої допомоги)».
Karen van Rensburg. Acid suppressants and peptic ulcer disease // SAPJ. April2010, pp. 33-37, indd 33.
Could ML, Enas N., Humphries TJ, Bassion S. Results of three placebo-controlled dose-response clinical trials in duodenal ulcer, gastric ulcer and gastroesophageal reflux disease (GERD) // Dig. Dis. Sci. 1998. Vol. 43. P. 993-1000.
Thomson ABR, Sauve MD, Kassam N., Kamitakahara H. Safety of the long-term use of proton pump inhibitors // World J Gastroenterol. 2010 року; 16 (19): 2323-2330.
Juurlink David N. A population-based study of the drug interaction between proton pump inhibitors and clopidogrel // CMAJ. 2009 року; 180 (7): 713-718.
Kenneth EL McColl, How I. Manage H. ylori Negative, NSAID / Aspirin-Negative Peptic Ulcers // Am J Gastroenterol. 2009 року; 104: 190-193; doi: 10.1038 / ajg.2008.11.
М. А. Лівзан, доктор медичних наук, професор
М. Б. Костенко
ПДО ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава, Омськ
Контактна інформація про автора для листування: [email protected]
етіологічні фактори виразкової хвороби
Купити номер з цією статтей в pdf
Кому з лікарів, які пройшли стажування, не знайоме опис класичних стигм гастродуоденальної виразки?Яких же цілей при лікуванні пацієнтів з ВХ ми прагнемо досягти?
Чи мають клінічне значення ці відмінності?
Кому вона потрібна?
