- Анатомічні особливості кровообігу в системі ворітної вени
- Відео: лекція по венах великого кола кровообігу
- Тромбоз ворітної вени
- Відео: неповний тромбоз ворітної вени на УЗД
- кавернозна трансформація
- запальні процеси
- Діагностика патології ворітної вени
Воротна вена (ВВ, портальна вена) являє собою один з найбільш великих судинних стовбурів в тілі людини. Без неї неможливо нормальне функціонування травної системи і адекватна детоксикація крові. Патологія цього судини не залишається непоміченою, викликаючи важкі наслідки.
Система ворітної вени печінки збирає кров, що йде від органів живота. Посудина утворюється шляхом з'єднання верхньої і нижньої брижових та селезінкової вени. У деяких людей нижня брижова вена впадає в селезеночную, а потім з'єднання верхньої брижової і селезінкової утворюють стовбур ВВ.
Анатомічні особливості кровообігу в системі ворітної вени
Анатомія системи ворітної вени (портальної системи) складна. Це свого роду додаткове коло венозного кровообігу, необхідний для очищення плазми від токсинів і непотрібних метаболітів, без чого вони потрапляли б відразу в нижню порожнисту, потім в серце і далі в легеневе коло і артеріальну частину великого.
Останнє явище спостерігається при ураженні печінкової паренхіми, наприклад, у хворих на цироз. Саме відсутність додаткового «фільтра» на шляху венозної крові від травної системи і створює передумови для сильної інтоксикації продуктами обміну.
Вивчивши основи анатомії в школі, багато хто пам'ятає, що в більшість органів нашого тіла входить артерія, що несе кров, багату киснем і живильними компонентами, а виходить вена, забирає «відпрацьовану» кров до правій половині серця і легким.
Система ворітної вени влаштована трохи інакше, особливістю її можна вважати ту обставину, що в печінку, крім артерії, входить венозну судину, кров з якого надходить знову ж в вени - печінкові, пройшовши через паренхіму органу. Створюється як би додатковий кровотік, від роботи якого залежить стан усього організму.
Освіта портальної системи відбувається за рахунок великих венозних стовбурів, які зливаються між собою біля печінки. Брижові вени транспортують кров від петель кишечника, селезінкова вена виходить з селезінки і приймає в себе кров з вен шлунка і підшлункової залози. Позаду головки підшлункової залози відбувається з'єднання венозних «магістралей», що дають початок портальній системі.
Між листками панкреатодуоденальной зв'язки в ВВ впадають шлункові, околопупочние і препілоріческом вени. У цій області ВВ розташована позаду від печінкової артерії і загальної жовчної протоки, спільно з якими вона прямує до воріт печінки.
У воротах печінки або не доходячи до них один-півтора сантиметри відбувається поділ на праву і ліву гілки ворітної вени, які заходять в обидві печінкові частки і там розпадаються на більш дрібні венозні судини. Досягаючи печінкової часточки, венули обплітають її зовні, входять всередину, а після того, як кров знешкодили при контакті з гепатоцитами, вона надходить в центральні вени, що виходять з центру кожної часточки. Центральні вени збираються в більш великі і утворюють печінкові, що виносять кров з печінки і впадають в нижню порожнисту .
Зміна розміру ВВ несе велике діагностичне значення і може говорити про різну патології - цироз, венозний тромбоз, патологія селезінки і підшлункової залози і ін. Довжина ворітної вени печінки в нормі становить приблизно 6-8 см, а діаметр просвіту - до півтора сантиметрів.
Система ворітної вени не існує ізольовано від інших судинних басейнів. Природою передбачено можливість скидання «зайвої» крові в інші вени, якщо відбудеться порушення гемодинаміки в даному відділі. Зрозуміло, що можливості такого скидання обмежені і не можуть тривати нескінченно довго, але вони дозволяють хоча б частково компенсувати стан хворого при важких хворобах печінкової паренхіми або тромбозі самої вени, хоча часом і стають самі причиною небезпечних станів (кровотеча).
Зв'язок між портальної веною і іншими венозними колекторами організму здійснюється завдяки анастомозам, локалізація яких добре відома хірургам, які досить часто стикаються з гострими кровотечами з зон анастомозірованія.
Анастомози ворітної і порожнистих вен в здоровому тілі не виражені, оскільки не несуть на собі ніякого навантаження. При патології, коли ускладнюється надходження крові всередину печінки, відбувається розширення ворітної вени, тиск в ній наростає, і кров змушена шукати собі інші шляхи відтоку, якими стають анастомози.
Ці анастомози називають портокавального, тобто кров, яка повинна була попрямувати в ВВ, йде в порожнисту вену за допомогою інших судин, які об'єднують обидва басейну кровотоку.
До найбільш значущим анастомозам ворітної вени відносять:
- З'єднання шлункових і стравохідних вен;
- Анастомози між венами прямої кишки;
- Соустя вен передньої стінки живота;
- Анастомози між венами органів травлення з венами заочеревинного простору.
У клініці найбільше значення має анастомоз між шлунковими і стравохідними судинами. Якщо просування крові по ВВ порушено, вона розширена, наростає портальна гіпертензія, то кров спрямовується у впадають судини - шлункові вени. Останні мають систему колатералей з стравохідними, куди і перенаправляється венозна кров, не пішла в печінку.
Оскільки можливості скидання крові в порожнисту вену через стравоходу обмежені, то перевантаження їх зайвим обсягом призводить до варикозного розширення з ймовірністю кровотечі, найчастіше - смертельно небезпечного. Поздовжньо розташовані вени нижньої і середньої третини стравоходу не мають можливості спадаться, але схильні до ризику травмування при прийомі їжі, блювотний рефлекс, рефлюксі зі шлунка. Кровотеча з варикозно змінених вен стравоходу і початкового відділу шлунка - не рідкість при цирозі печінки.
Від прямої кишки венозний відтік відбувається як в систему ВВ (верхня третина), так і безпосередньо в нижню порожнисту, в обхід печінки. При збільшенні тиску в портальній системі неминуче розвивається застій в венах верхньої частини органу, звідки вона скидається за допомогою колатералей в середню вену ректума. Клінічно це виражається в варикозному розширенні гемороїдальних вузлів - розвивається геморой.
Третім місцем з'єднання двох венозних басейнів є черевна стінка, де вени навколопупковій області приймають на себе «надлишки» крові і розширюються в напрямку до периферії. Образно це явище називають «головою медузи» через деякого зовнішньої схожості з головою міфічної Медузи Горгони, що мала замість волосся на голові звиваються змій.
Анастомози між венами заочеревинного простору і ВВ не настільки виражені, як описані вище, простежити їх за зовнішніми ознаками неможливо, до кровоточивості вони не схильні.
Відео: лекція по венах великого кола кровообігу
Відео: основні відомості про ворітної вени з конспекту
Патологія портальної системи
Серед патологічних станів, в яких задіяна система ВВ, зустрічаються:
- Тромбоутворення (поза- і внутрипеченочное);
- Синдром портальної гіпертензії (СПГ), пов'язаний з патологією печінки;
- Кавернозна трансформація;
- Гнійний запальний процес.
Тромбоз ворітної вени
Тромбоз ворітної вени (ТВВ) - це небезпечний стан, при якому в ВВ з'являються згустки крові, що перешкоджають її руху в напрямку печінки. Ця патологія супроводжується наростанням тиску в судинах - портальна гіпертензія.
4 стадії тромбозу ворітної вени
За статистикою, у жителів регіонів, що розвиваються СПГ супроводжується тромбоутворенням в ВВ в третині випадків. У більш ніж половини хворих, які померли від цирозу, тромботические згустки можуть бути виявлені посмертно.
Причинами тромбозу вважають:
- Цироз печінки;
- Злоякісні пухлини кишечника;
- Запалення пупкової вени при катетеризації у немовлят;
- Запальні процеси в органах травлення - холецистит, панкреатит, виразки кишечника, коліти та ін .;
- травми; хірургічні втручання (шунтування, видалення селезінки, жовчного міхура, пересадка печінки);
- Порушення згортання крові, в тому числі, при деяких неоплазіях (поліцитемія, рак підшлункової залози);
- Деякі інфекції (туберкульоз портальних лімфовузлів, цитомегаловірусна запалення).
Серед поодиноких причин ТВВ вказують вагітність і тривале вживання оральних контрацептивних препаратів, особливо, якщо жінка переступила 35-40-річний рубіж.
Симптоматика ТВВ складається з сильного болю в животі, нудоти, диспепсичних розладів, блювоти. Можливе підвищення температури тіла, кровотеча з гемороїдальних вузлів.
Хронічний прогресуючий тромбоз, коли кровообіг по судині частково збережено, буде супроводжуватися наростанням типової картини СПГ - в животі збереться рідина, збільшиться селезінка, давши характерну тяжкість або біль у лівому підребер'ї, розширяться вени стравоходу з високим ризиком небезпечного кровотечі.
Основним способом діагностики ТВВ служить ультразвукове дослідження, при цьому тромб в ворітної вени виглядає як щільне (гіперехогенное) освіту, що заповнює і просвіт самої вени, і її гілки. Якщо УЗД доповнити допплерометрией, то кровотік в зоні ураження буде відсутній. Характерним також вважається кавернозне переродження судин внаслідок розширення вен дрібного калібру.
Невеликі тромби портальної системи можна виявити за допомогою ендоскопічного ультразвукового дослідження, а КТ і МРТ дають можливість визначити точні причини і визначити можливі ускладнення тромбоутворення.
Відео: неповний тромбоз ворітної вени на УЗД
Синдром портальної гіпертензії
портальна гіпертензія - це збільшення тиску в системі ворітної вени, яке може супроводжувати місцевим тромбоутворення і важкої патології внутрішніх органів, в першу чергу - печінки.
У нормі тиск в ВВ не більш десяти мм рт. ст, при перевищенні цього показника на 2 одиниці вже можна говорити про СПГ. У таких випадках поступово включаються портокавальние анастомози, і відбувається варикозне розширення колатеральний шляхів відтоку.
Причинами СПГ є:
- Цироз печінки;
- Синдром Бадда-Кіарі (Тромбоз вен печінки);
- гепатити;
- Важкі пороки серця;
- Обмінні порушення - гемохроматоз, амілоїдоз з незворотним ураженням печінкової тканини;
- Тромбоз вени селезінки;
- Тромбоз ворітної вени.
Клінічними ознаками СПГ вважають диспепсичні порушення, відчуття тяжкості в правому підребер'ї, жовтяницю, падіння маси тіла, слабкість. Класичними проявами підвищеного тиску в ВВ стають спленомегалія, тобто збільшення селезінки, яка відчуває на собі венозний застій, оскільки кров не здатна покинути селезеночную вену, а також асцит (рідина в животі) і варикозне розширення вен нижнього сегмента стравоходу (як наслідок шунтування венозної крові ).
УЗД черевної порожнини при СПГ покаже збільшення обсягів печінки, селезінки, наявність рідини. Ширину просвіту судин і характер руху крові оцінюють при УЗД з доплером: ВВ збільшена в діаметрі, просвіти верхньої брижової і вени селезінки розширені.
кавернозна трансформація
При СПГ, ТВВ, вроджених вадах формування вен печінки (звуження, часткова або повна відсутність) в області стовбура ворітної вени нерідко можна виявити так звану каверни. Ця зона кавернозной трансформації представлена безліччю невеликих по діаметру переплітаються судин, які частково компенсують недолік кровообігу в портальній системі. Кавернозна трансформація має зовнішню схожість з пухлиноподібним процесом, тому і називають її кавернома.
Виявлення каверноми у дітей може бути непрямою ознакою вроджених аномалій судинної системи печінки, у дорослих вона частіше говорить про розвилася портальної гіпертензії на тлі цирозу, гепатиту.
запальні процеси
приклад розвитку пілефлебіта через дивертикул сигмовидної кишки
До числа рідкісних поразок ворітної вени вени відносять гостре гнійне запалення - пилефлебит, що має виразну схильність «перерости» в тромбоз. Головним винуватцем пілефлебіта виступає гострий апендицит, а наслідком захворювання - абсдедірованіе в печінкової тканини і загибель хворого.
Симптоматика запалення в ВВ вкрай неспецифічна, тому запідозрити цей процес дуже складно. Ще недавно діагноз ставився в основному посмертно, але можливість застосування МРТ дещо змінила якість діагностики в кращу сторону, і пилефлебит може бути виявлений при житті.
До ознак пілефлебіта можна віднести лихоманку, озноб, сильну інтоксикацію, болі в животі. Гнійне запалення ВВ може викликати збільшення тиску в посудині і, відповідно, кровотечі з стравохідних і шлункових вен. При занесенні інфекції в паренхіму печінки і розвитку в ній гнійних порожнин з'явиться жовтяниця.
Лабораторні обстеження при Пілефлебіт покажуть наявність гострого запального процесу (підвищиться ШОЕ, зростуть лейкоцити), але достовірно судити про наявність пілефлебіта допомагають УЗД, допплерометрия, КТ та МРТ.
Діагностика патології ворітної вени
Основним методом діагностики змін ворітної вени є УЗД, достоїнствами якого можна вважати безпеку, дешевизну і високу доступність для широкого кола осіб. Дослідження безболісно, не займає багато часу, може застосовуватися дітям, вагітним жінкам і людям похилого віку.
Сучасним доповненням до рутинного УЗД вважається допплерометрия, що дозволяє оцінити швидкість і напрямок течії крові. ВВ на УЗД проглядається в воротах печінки, де вона роздвоюється на горизонтально розташовані праву і ліву гілки. Так крові при допплерометрії спрямований в бік печінки. Нормою на УЗД вважається діаметр судини в межах 13 мм.
При тромбоутворенні в вені буде виявлено гіперехогенное вміст, неоднорідне, що заповнює частину діаметра посудини або повністю весь просвіт, приводячи до тотального припинення руху крові. Кольорове доплерівське картування покаже відсутність кровотоку при повній обструкції тромбом або пристінковий його характер близько кров'яного згортка.
При СПГ на УЗД лікар виявить розширення просвітів судин, збільшення обсягу печінки, скупчення рідини в порожнині живота, зменшення швидкості кровотоку на кольоровий доплер. Непрямим ознакою СПГ буде наявність кавернозних змін, які можуть бути підтверджені за допомогою допплерометрії.
Крім УЗД, для діагностики патології ворітної вени застосовують КТ з контрастуванням. Перевагами МРТ можна вважати можливість визначення причин змін в портальній системі, огляду паренхіми печінки, лімфовузлів і інших поруч розташованих утворень. Недолік - дорожнеча і мала доступність, особливо, в невеликих населених пунктах.
Ангіографія - один з найбільш точних методів діагностики портального тромбозу. При портальної гіпертензії обстеження обов'язково включає ФГДС для оцінки стану портокавальних анастомозів в стравоході, езофагоскопію, можливо рентгеноконтрастное дослідження стравоходу і шлунка.
Дані інструментальних методів обстежень доповнюються аналізами крові, в яких виявляються відхилення від норми (лейкоцитоз, збільшення печінкових ферментів, білірубіну і т. Д.), І скаргами хворого, після чого лікар може поставити точний діагноз поразки портальної системи.
