ВПЛИВ ЯКОСТІ «ВІКНА» ОПЕРАЦІЙНОГО ДОСТУПУ НА післяопераційних ОДУЖАННЯ ПАЦІЄНТІВ В ХІРУРГІЇ РАКУ ПРЯМОЇ КИШКИ

1. бібліографічна посилання

1

Гирев Е.А., Зарівчацкій М.Ф., Гуляєва І.Л., Орлов О.А.

Досліджено вплив якості «вікна» операційного доступу, створеного за допомогою двох оригінальних Ранорозширювач Е.А. Гирьова, В.В. Ферапонтова (РГФ-1 і РГФ-2) при хірургічному лікуванні раку прямої кишки на післяопераційне одужання пацієнтів. У 40 хворих на рак прямої кишки при різних інструментальних методах створення операційного доступу за допомогою нового Ранорозширювач РГФ-2 і Ранорозширювач старої конструкції РГФ-1 досліджені об'єктивні критерії якості операційного доступу, такі як глибина операційної рани, кут операційного дії, кут нахилу операційного дії. У 20 пацієнтів продовження оперативного втручання здійснювалося з використанням Ранорозширювач РГФ-1 (група порівняння), у 20 осіб - РГФ-2 (основна група). Проведено оцінку післяопераційного одужання пацієнтів. Використання Ранорозширювач РГФ-2 призвело до зменшення глибини операційної рани з 67,8 ± 3,8 до 66,8 ± 4,0 мм, збільшення кута операційного дії на 15 ° (р = 0,01) і кута нахилу осі операційного дії на 4,3 °, що поліпшило якість операційного доступу при нижнесрединной лапаротомії. Післяопераційних ускладнень у пацієнтів основної групи не спостерігали. Серед пацієнтів групи порівняння відмічено одне ускладнення, що закінчилося летальним результатом від тромбоемболії легеневої артерії. Таким чином, застосування Ранорозширювач РГФ-2 підвищує якість операційного доступу, покращує дії хірурга, тим самим збільшує ефективність хірургічного лікування при раку прямої кишки. Рання післяопераційна летальність серед пацієнтів групи порівняння склала 5%.

ранорасшірітель

операційний доступ

ускладнення

рак

пряма кишка

1. Гирев Е.А., Ферапонтів В.В. Ранорозширювач: Патент РФ 97110188, 16.06.1997. № 2147840.2000. Бюл. № 14.

2. Гирев Е.А., Ферапонтів В.В., Орлов О.А. Ранорозширювач: Патент РФ 2008104256, 4.02.2008. № 2363401.2009. Бюл. № 22.

3. Сігал М.З., Лісін А.І. Розширювач-підйомник ребрових дуг: Патент РФ 1414043/31, 12.03.1970. № 302111.28.04.1971. Бюл. №1971.

4. Зарівчацкій М.Ф. Трансфузіологія: клінічне керівництво / під ред. М.Ф. Зарівчацкого. - Перм: ГБОУ ВПО «ПГМА їм ак. Е.А. Вагнера »МОЗ Росії, 2014. - 900 с.

5. Сігал М.З., Ахметзянов Ф.Н. Гастректомія і резекція шлунка з приводу раку. - Казань: Татарське книжкове видавництво, 1991. - 360 с.

6. Созон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-клінічні обгрунтування хірургічних доступів до внутрішніх органів. - Л.: Медгиз. Ленінградське відділення, 1954. - С. 9-29.

7. Половинкин В.В., Волков А.В., Халафяна А.А. Застосування оригінального тазового ретрактора при виконанні тотальної мезоректумектоміі // Вісник хірургічної гастроентерології. - 2013. - № 1. - С. 53-60.

8. Царьков В.П., Туліна І.А. Деякі спірні питання історії розвитку хірургії раку прямої кишки // Хірургія. - 2012. - № 1. - С. 53-57.

9. Яновий В.В. Низька передня резекція прямої кишки, хронологія проблем // Хірургія. - 2012. - № 1. - С. 49-52.

10. United States Patent. James F. Mc Cready, Wollaston Mass, John R. Bookwalter, Putney, Vt .; Roy W. Downing, Hingham; George W. Guay. Surgical retractor assembly // United States Patent N 4,254,763. 1981.

Хірургічний метод лікування раку прямої кишки і в даний час залишається основним [8]. Подальший розвиток цього методу, що включає розширення показань до Сфінктеросохраняющіе операціями, впровадження нових видів зшивачів [9], перегляд дистального рівня резекції з 5 до 2 см [8], а також проблеми формування низьких колоректальних і колоанальних анастомозів ведуть до вдосконалення інструментальних методів створення операційного доступу [7; 10]. Обмежені умови виконання оперативного втручання при даній локалізації злоякісної пухлини багато в чому визначають неповноцінність хірургічної операції в технічному, онкологічному відношенні і підвищують ризик ускладнень [5]. Таким чином, поліпшення інструментальних методів створення операційного доступу в хірургії раку прямої кишки, як методів, що збільшують безпеку хворого, що мінімізують операційну травму, що знижують розвиток різних ускладнень в інтра- і післяопераційному періоді, є актуальним завданням.

Відомий досвід застосування Ранорозширювач Е.А. Гирьова, В.В. Ферапонтова -1 (РГФ-1, рис. 2) [1]. Використання додаткових гаків до широко відомому Ранорозширювач М.З. Сігала і А.І. Лісіна [3] призводить до відведення не тільки м'яких тканин краї операційної рани передньої черевної стінки, а й внутрішніх органів (петель тонкої, товстої кишки, сечового міхура, матки з придатками). Тривала експлуатація Ранорозширювач РГФ-1 в Пермському крайовому онкологічному диспансері підтвердила їх ефективність.

мета

Провести порівняльну оцінку післяопераційного одужання пацієнтів в залежності від якості «вікна» операційного доступу, сформованого різними інструментальними методами.

Матеріали і методи дослідження

Для полегшення оперативного втручання на органах черевної порожнини, зокрема малого таза, Е.А. Гирьовим і В.В. Ферапонтово розроблений і впроваджений в практику хірургічного лікування ранорасшірітель РГФ-2 [2]. В основі конструкції нового Ранорозширювач використані ті ж деталі, що і у Ранорозширювач М.З. Сігала і А.І. Лісіна, що дозволяє зберегти технічну спадкоємність і спростити модернізацію Ранорозширювач для максимального поліпшення якості доступу до оперованого органу при нижнесрединной лапаротомії.

Ранорозширювач РГФ-2 (рис. 1) [2] складається зі стійки 1, яка закріплена до бічної планки операційного столу затискним гвинтом кронштейна. Для запобігання провертання навколо своєї осі стійка 1 має дві поздовжні лиски. Верхній кінець стійки має форму шестикутника, на який встановлена ​​шарнірна опора 3 з пазами. У шарнірну опору 3 встановлений гвинт 4 з гачками 6, 7 і приводним гвинтом 5. На шестигранник стійки встановлена ​​додаткова консоль 2 з шарнірної опорою 8 і фіксатором положення 11. Шарнирная опора 8 виконана у вигляді кардана, через який пропущений гвинт 9 з розміщеним на ньому приводним штурвалом 10. На кінці гвинта 9 є пристрій швидкої заміни гачків 14 і кульової цанговий шарнір 12 з фіксатором положення 13.

Мал. 1. Операційний доступ з використанням Ранорозширювач РГФ-2 при операції з приводу раку прямої кишки

При проведенні операції після виконання нижнесрединной лапаротомії (рис. 1) [2] до планки операційного столу праворуч і ліворуч від пацієнта встановлюють стійку 1, фіксуючи затискним гвинтом до бічних планок операційного столу. На стійку 1 встановлюють додаткову консоль 2, яка фіксується в найбільш зручному положенні за допомогою шестигранного перетину стійки. Найбільш зручне положення шарнірної опори 8 фіксується фіксатором положення 11. Через кардан шарнірної опори 8 пропускається гвинт 9, на інший кінець якого кріпиться пристрій швидкої заміни гачків 14 з фіксатором положення 13. Для створення кращої якості доступу в глибині операційної рани по ходу оперативного втручання змінюється кут положення гачка 15 у всіх площинах за допомогою затискної цанги щодо кульового шарніра 12 і фіксатором положення 13. Регулювання по глибині гачка 15 вирішується його зміною. Для заміни гачка 15 хірург натисканням на пристрій заміни 14 виймає гачок 15 і змінює його на гачок необхідної глибини, фіксуючи стопорним отвором в пристрої заміни 14. При необхідності стійка 1 встановлюється з протилежного боку операційного столу і пацієнта.

Порівняльний аналіз ефективності використання Ранорозширювач Е.А. Гирьова, В.В. Ферапонтова РГФ-1 (рис. 2) [1] і Ранорозширювач Е.А. Гирьова, В.В. Ферапонтова РГФ-2 (рис. 1) [2] був проведений у 40 оперованих хворих на рак прямої кишки.

Мал. 2. Операційний доступ з використанням Ранорозширювач РГФ-1 при операції з приводу раку прямої кишки

Метричні показники «вікна» операційної рани визначалися у хворих після створення операційного доступу послідовно - спочатку Ранорозширювач РГФ-1, потім Ранорозширювач РГФ-2. Після виконання лапаротомії вимірювалися довжина (ДОР), ширина (ШОР), глибина операційної рани (ГОР). З метою об'єктивного контролю якості операційного доступу за допомогою різних типів Ранорозширювач використовували показник (L), запропонований М.З. Сігалом (1988) [5], глибину операційної рани, кут операційного дії (УОД) і кут нахилу осі операційного дії (УНООД), запропонований А.Ю. Созон-Ярошевич (1954) [6]. Показник L використовували як орієнтир для об'єктивної оцінки якості операційного доступу, створеного за допомогою різних видів Ранорозширювач. Зокрема, при нижнесрединной лапаротомії показник L вимірювали щодо точки, розташованої в області перехідної складки очеревини малого таза передньої стінки прямої кишки. Орієнтувалися на показник L і під час вимірювань глибини операційної рани у пацієнтів. При оцінці якості «вікна» операційного доступу враховували, що при використанні Ранорозширювач РГФ-2 край операційної рани відводився гачком однакової ширини 82 мм з додатковим гачком (рис. 1); при застосуванні РГФ-1 - рейковим Ранорозширювач (рис. 2). У нижньому кутку операційної рани ставилося дзеркало шириною 60 мм. Ширина дзеркал була однаковою в обох випадках. Довжина операційної рани вимірювалася стерильною металевою лінійкою по середньої лінії, уздовж лапаротомного розрізу. Ширина - перпендикулярно середньої лінії і в середині довжини операційної рани. Глибина рани вимірювалася в точці по середній лінії в нижньому краї рани лапаротомного при передній резекції прямої кишки (при контролі величини L = 0). УНООД визначали щодо направлення осі операційного дії (ООД), яка була биссектрисой кута операційного дії (УОД), вершина якого перебувала в тих же точках, що і при вимірюванні показника L.

Продовжували хірургічну операцію у 20 пацієнтів з застосуванням Ранорозширювач РГФ-1 (група порівняння), у 20 осіб - РГФ-2 (основна група).

В післяопераційному періоді вивчали особливості одужання пацієнтів. Визначали наявність місцевих післяопераційних ускладнень: сіроми, нагноєння післяопераційної рани та ін.

Цифровий матеріал, отриманий в результаті досліджень, обробляли методом варіаційної статистики за допомогою комп'ютерної програми Statistica 10. Дослідження показника суттєвої різниці між двома середніми арифметичними і їх стандартними помилками проводили за критерієм Стьюдента. Різниця вважалася достовірною при ймовірності відмінностей більше 95% (р <0,05).

результати

Автори статті у своєму розпорядженні досвідом застосування нового Ранорозширювач РГФ-2 на базі хірургічного відділення Пермського крайового онкологічного диспансеру з 2009 по 2014 рік.

Результати вимірювань «вікна» операційної рани у хворих після створення операційного доступу при виконанні передньої резекції прямої кишки з використанням двох Ранорозширювач представлені в таблиці.

Метричні показники «вікна» операційної рани при виконанні передньої резекції прямої кишки (M ± m) *

вид Ранорозширювач

ДОР

(мм)

ШОР

(мм)

ГОР

(мм)

УОД

(градуси)

УНООД

(градуси)

РГФ-2

112,6 ± 2.0

143,5 ± 3,5

66,8 ± 4,0

91,3 ± 2,6

60,9 ± 0,4

РГФ-1

127,0 ± 4,10

120,1 ± 3,6

67,8 ± 3,8

76,2 ± 4,8

t = 2,766

р = 0,010

56,6 ± 2,8

* Значення t і p наводяться при статистично значущих відмінностей показників.

Примітка: ДОР - довжина операційної рани; ШОР - ширина операційної рани; ГОР - глибина операційної рани; УОД - кут операційного дії; УНООД - кут нахилу осі операційного дії.

Використання Ранорозширювач РГФ-2 дозволило поліпшити метричні показники «вікна» операційної рани в порівнянні з застосуванням Ранорозширювач РГФ-1: глибина операційної рани була меншою (66,8 ± 4,0 мм vs 67,8 ± 3,8 мм); кут операційного дії був більше на 15 ° (р = 0,01); кут нахилу осі операційного дії також був більше (60,9 ± 0,4 ° vs 56,6 ± 2,8 °), що істотно полегшує дії хірурга (таблиця).

У пацієнтів основної групи післяопераційних ускладнень не спостерігалося. Відзначено лише одне (5%) раннє післяопераційне ускладнення у пацієнта групи порівняння. Чоловікові 59 років проведена передня резекція прямої кишки з приводу раку середньо-ампулярного відділу III В стадії (рТ3N1M0). З супутньої патології у хворого мала місце артеріальна гіпертонія II стадії, ризик 4, без ознак серцевої недостатності; доброякісна гіперплазія передміхурової залози II стадії; хронічний пієлонефрит. На 3-ю добу після операції у хворого спостерігалося рясне неврахованих геморрагическое виділення з підшкірної жирової клітковини післяопераційної рани. Осередок дифузного кровотечі в підшкірній жировій клітковині був прошитий, з метою виключення кровотечі з черевної порожнини була зроблена релапаротомия, ревізія і дренування черевної порожнини. Джерела кровотечі в черевній порожнині не виявлено. Крім того, проводилася стандартна інфузійна, антибактеріальна, детоксикаційна, посиндромная терапія, профілактика тромбоемболічних ускладнень. Незважаючи на проведене інтенсивне лікування, на 15-у добу після операції у хворого настала тромбоемболія великих і середніх гілок легеневої артерії, геморагічний інфаркт легенів, набряк легенів, нефронекрозу, гідроторакс, гидроперикард. На тлі гострої серцево-судинної і легеневої недостатності настала смерть хворого.

У всіх спостережуваних групах загоєння рани лапаротомного первинним натягом відзначено в 100% випадків.

Таким чином, кількість ранніх післяопераційних ускладнень при використанні запропонованого нового Ранорозширювач знизилося. Більш важкі ускладнення спостерігалися у пацієнтів групи порівняння. Рання післяопераційна летальність у хворих після хірургічного лікування із застосуванням Ранорозширювач РГФ-2 була відсутня, а в групі порівняння при передній резекції прямої кишки склала 5%. Під час однотипних операцій в умовах поліпшеного інструментального методу операційного доступу можливі більш ретельна препаровка тканин і гемостаз, дбайлива мобілізація видаляється органу, що в подальшому впливає на зменшення післяопераційних ускладнень.

висновки

Використання нового Ранорозширювач РГФ-2 дозволяє підвищити якість операційного доступу, тим самим покращує дії хірурга, знижує ризик різних післяопераційних ускладнень, а також ранню післяопераційну летальність.

бібліографічна посилання

Гирев Е.А., Зарівчацкій М.Ф., Гуляєва І.Л., Орлов О.А. ВПЛИВ ЯКОСТІ «ВІКНА» ОПЕРАЦІЙНОГО ДОСТУПУ НА післяопераційних ОДУЖАННЯ ПАЦІЄНТІВ В ХІРУРГІЇ РАКУ ПРЯМОЇ КИШКИ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 4 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=24948 (дата звернення: 29.07.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)